2023年嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識

2023嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識2023嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識急性低氧性呼吸衰竭是急診常見的一組危及生命的疾病，其治療除了祛除病因外，需要依據(jù)病情嚴(yán)峻程度選擇不同的氧療方式。對于經(jīng)鼻導(dǎo)管、一般面罩、儲氧面罩、高流量氧療系統(tǒng)［經(jīng)濕化加溫高流量鼻導(dǎo)管通氣，highflownasalcannula,HFNC ］以及無創(chuàng)機(jī)械通氣等治療方式等仍舊不能訂正缺氧或者由于某些緣由不適宜上述氧療方式的嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭患者，常常需要建立人工氣道進(jìn)展高級且簡單的呼吸支持技術(shù)，但是，目前對于此類患者無論在治療策略的選擇還是在治療措施的使用挨次上，還都存在一些爭論。盡管小潮氣量通氣、掌握平臺壓力、最正確呼氣末正壓〔positiveend急性低氧性呼吸衰竭是急診常見的一組危及生命的疾病，其治療除了祛除病因外，需要依據(jù)病情嚴(yán)峻程度選擇不同的氧療方式。對于經(jīng)鼻導(dǎo)管、一般面罩、儲氧面罩、高流量氧療系統(tǒng)［經(jīng)濕化加溫高流量鼻導(dǎo)管通氣，highflownasalcannula,HFNC ］以及無創(chuàng)機(jī)械通氣等治療方式等仍舊不能訂正缺氧或者由于某些緣由不適宜上述氧療方式的嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭患者，常常需要建立人工氣道進(jìn)展高級且簡單的呼吸支持技術(shù)，但是，目前對于此類患者無論在治療策略的選擇還是在治療措施的使用挨次上，還都存在一些爭論。盡管小潮氣量通氣、掌握平臺壓力、最正確呼氣末正壓〔positiveendexpiratorypressure，PEEP〕及降低吸氣驅(qū)動壓〔driving pressure，?P〕等肺保護(hù)性通氣策略已經(jīng)提出多年，但是在急診臨床上并未得到應(yīng)有的重視，局部嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭患者未能得到恰當(dāng)?shù)鼐戎位蛴行У赜喺脱跹Y，而且還不同程度上出現(xiàn)了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷〔 ventilator-inducedlunginjury，VILI〕。為指導(dǎo)急診臨床醫(yī)護(hù)人員對嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭患者進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化治療，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病學(xué)組牽頭聯(lián)合多學(xué)組專家爭論，達(dá)本錢共識。1嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭的概述呼吸衰竭的病理生理機(jī)制為肺通氣障礙〔堵塞性或限制性〕或換氣障礙。對于氣道堵塞、慢性堵塞性肺疾病〔chronic obstructive pulmonarydiseases ，COPD〕及大量胸腔積液等疾病，如病因祛除、肺通氣功能改善則低氧血癥可明顯改善。本共識所爭論的嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭改善則低氧血癥可明顯改善。本共識所爭論的嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭是指各種病因引起的肺泡氣體交換障礙或通氣/血流比例〔V/Q〕失衡所致的嚴(yán)峻低氧血癥。引起嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭的病因很多，可分為肺源性[主要表現(xiàn)形式為急性呼吸窘迫綜合征〔是指各種病因引起的肺泡氣體交換障礙或通氣/血流比例〔V/Q〕失衡所致的嚴(yán)峻低氧血癥。引起嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭的病因很多，可分為肺源性[主要表現(xiàn)形式為急性呼吸窘迫綜合征〔(acute respiratorydistresssyndrome，ARDS)]、非肺源性，具體見表 1。臨床上嚴(yán)峻的低氧血癥多為復(fù)合性因素所致，如ARDS合并心功能障礙或心力衰竭、心源性肺水腫合并急性肺損傷或ARDS依據(jù)ARDS 柏林標(biāo)準(zhǔn)，在PEEP≥5cmH2O或持續(xù)氣道正壓通氣〔continuouspositiveairwaypressure ，CPAP〕≥5cmH2O的根底ARDS分為輕度[200mmHg＜氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≤300mmHg]、中度〔100 mmHg ＜PaO2/FiO2≤200mmHg〕〔PaO2/FiO2≤100mmHg〕。參照此標(biāo)準(zhǔn)，本共識定義嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭為PaO2/FiO2＜100mmHg，包括重度ARDS和其他單一或復(fù)合緣由所致的嚴(yán)峻呼吸衰竭。2嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭的急診治療嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)當(dāng)在機(jī)械通氣后關(guān)注和預(yù)防VILI最正確PEEP2嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭的急診治療嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)當(dāng)在機(jī)械通氣后關(guān)注和預(yù)防VILI最正確PEEP〔recruitmentmaneuvers，RM〕改善氧合；依據(jù)病情進(jìn)展液體治理和應(yīng)用血管活性藥物；必要時實(shí)行俯臥位通氣〔prone position ventilation，PPV〕、 體 外 膜 肺 氧 合〔extracorporeal membrane oxygenation，ECMO〕等改善頑固性缺氧。2.12.1VILI的預(yù)防--肺保護(hù)性通氣策略對于嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)遵循肺保護(hù)性通氣的原則進(jìn)展有創(chuàng)機(jī)械通氣，可承受容量掌握通氣〔 volumecontrolventilation ，VCV〕或壓力掌握通氣〔pressurecontrolventilation ，PCV〕，限制潮氣量〔VT〕和氣道平臺壓力〔對于嚴(yán)峻急性低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)遵循肺保護(hù)性通氣的原則進(jìn)展有創(chuàng)機(jī)械通氣，可承受容量掌握通氣〔 volumecontrolventilation ，VCV〕或壓力掌握通氣〔pressurecontrolventilation ，PCV〕，限制潮氣量〔VT〕和氣道平臺壓力〔plateaupressure，Pplat〕。由于患者的肺部病變重且不均一，尤其對于ARDS患者的“嬰兒肺”，應(yīng)限定VT為4～8mL/kg〔predictedbodyweight，PBW〕，對于胸壁順應(yīng)性正常的患者Pplat不應(yīng)超過30cmH2O。除了存在顱內(nèi)高壓和血流淌力學(xué)不穩(wěn)定等狀況的患者外，大多數(shù)患者能耐受肯定程度的高碳酸血癥，即允許性高碳酸血癥〔permissivehypercapnia，PHC但是應(yīng)當(dāng)保持PaCO2≤65mmHg和pH≥7.20VT后為維持分鐘通氣量可漸漸增加呼吸頻率〔20～30次/min〕，最大可調(diào)至35次/min的高碳酸血癥。由于 ARDS患者肺部病變的不均一性，通常需要限制跨肺壓力<20cmH2O。對于胸壁順應(yīng)性顯著降低的患者〔如肥胖，腹壓增加，胸壁畸形等〕，Pplat>30cmH2O可能也是安全的，較高的跨肺壓力是可承受的。呼吸驅(qū)動壓〔?P〕是指Pplat和PEEP之間的差值。當(dāng)?P大于15cmH2OARDS患者死亡的相對危急度增加。最近提出了“患者自身肺損傷〔patientself-inflictedlunginjury，P-SILI〕”的概念，高呼吸驅(qū)動的自主呼吸患者由于潮氣量較大，會存在潛在有害的高跨肺壓力，其誘發(fā)的搖擺呼吸能導(dǎo)致肺內(nèi)氣體特別分布，機(jī)械通氣時可發(fā)生肺過度膨脹。對于中、重度ARDS患者，可實(shí)行冷靜和神經(jīng)肌肉阻滯等措施，消退自對于中、重度ARDS患者，可實(shí)行冷靜和神經(jīng)肌肉阻滯等措施，消退自主呼吸的不利影響。主呼吸的不利影響。推舉意見1：依據(jù)肺保護(hù)性通氣策略設(shè)置有創(chuàng)機(jī)械通氣時參數(shù)：V推舉意見1：依據(jù)肺保護(hù)性通氣策略設(shè)置有創(chuàng)機(jī)械通氣時參數(shù)：VT4～8mL/kg〔PBW〕，Pplat≤30cmH2O；呼吸頻率20～30次/minPaCO2≤65mmHg、pH≥7.202.2呼氣末正壓〔PEEP〕盡管沒有高 PEEP可以降低病死率的依據(jù)，但幾乎全部的爭論都覺察較高的PEEP有更好的改善氧合作用。Briel等覺察中、重度ARDS患者，2.2呼氣末正壓〔PEEP〕盡管沒有高 PEEP可以降低病死率的依據(jù)，但幾乎全部的爭論都覺察較高的PEEP有更好的改善氧合作用。Briel等覺察中、重度ARDS患者，高PEEP組和低PEEP組的住院期間病死率分別為34%和39ARDS患者，高 PEEP組住院期間病死率為 27%，低PEEP組為19%。另一項(xiàng)爭論覺察高PEEP降低了PaO2/FiO2100～150mmHg的患者住院病死率，提示高PEEP對于重癥ARDS患者的好處較大；輕度ARDS患者〔PaO2/FiO2>200mmHg〕并沒有從較高的 PEEP中獲益，甚至是有害的。爭論結(jié)果說明中、重度ARDS應(yīng)賜予較高的 PEEP而不是較低的PEEPPEEP的方案較多〔見表2〕，但是Chiumello等覺察依據(jù)PEEP-FiO2表確定PEEP的方法，是唯一簡便快捷的方法，并且能對 ARDS患者進(jìn)展有效的分層。PEEP對難治性低氧血癥患者的好處取決于具有可復(fù)張性肺泡的數(shù)量。Gattinoni等提出無論肺泡可復(fù)張潛力高與低，賜予患者一樣水平的初始PEEP后，基于 PEEP-FiO2表的PEEP選擇方法是唯一可以初步判別ARDS患者肺復(fù)張效果的方法。不管有無專業(yè)學(xué)問和技術(shù)，都可以使用PEEP-FiOPEEP-FiO2表〔表3〕來確定ARDS患者的相對最正確 PEEP。表2中所列的其他確定最正確 PEEP列的其他確定最正確 PEEP的方法，可在有條件的醫(yī)院或者科室開展。最正確PEEP的選擇應(yīng)當(dāng)考慮肺復(fù)張與過度膨脹之間的平衡。Goligher等報(bào)道，假設(shè)PaO2/FiO2最正確PEEP的選擇應(yīng)當(dāng)考慮肺復(fù)張與過度膨脹之間的平衡。Goligher等報(bào)道，假設(shè)PaO2/FiO2隨著PEEP的增加而增加，提示肺泡復(fù)張；假設(shè)PaO2/FiO2隨著PEEP的增加而降低，提示肺泡過度膨脹。應(yīng)當(dāng)避開在調(diào)整PEEP后Pplat>30cmH2O或?P>15cmH2O。假設(shè)增加PEEP后?P下降，提示肺泡復(fù)張；而增加PEEP后?P也增加，說明發(fā)生了肺泡過度膨脹，此時 PEEP應(yīng)降低到調(diào)整前的水平。但胸壁順應(yīng)性特別〔如肥胖、腹壓增高等〕的患者需要依靠PEEP來抵消胸壁的塌陷效應(yīng)，建議使用食管測壓法評估跨肺壓力。臨床上，每次調(diào)整 PEEP后都需要觀看一段時間，才能評估其治療效應(yīng)。Chiumello等覺察調(diào)整PEEP水平5min后氧合的變化可以初步推斷治療反響〔改善或惡化〕，但 PEEP的治療效果完全表達(dá)需要 60min或更長的時間。推舉意見2：參照推舉意見2：參照PEEP-FiO2表按高PEEP策略設(shè)置最正確 PEEP，初始PEEP一般設(shè)定為10～12cmH2O；在保持Pplat≤30cmH2O，?P不2～3cmH2OPEEPSpO2達(dá)到88～95PaO2到達(dá)55～80mmHg2.3肺復(fù)張〔2.3肺復(fù)張〔RM〕RM是指賜予患者一個瞬時的較高的跨肺壓，促進(jìn)萎陷的肺泡重復(fù)張，從而引起肺部氣體質(zhì)量重分布、改善氣體交換。主要包括2種方法：〔1〕〔1〕持續(xù)性肺膨脹〔sustainedlunginflation，SI〕法：模式為CPAP35～50cmH2O，持續(xù)20～40s；〔2〕PEEP遞增法：在恒定的?P〔如15cmH2O〕或一個恒定的 VT35～50cmH2O，持續(xù)20～40s；〔2〕PEEP遞增法：在恒定的?P〔如15cmH2O〕或一個恒定的 VT〔4～8mL/kg，PBW〕的條件下，逐步增加PEEP4中列出了常用的RM方法。爭論覺察PEEP遞增法比SISuzumura等對10個隨機(jī)比照爭論進(jìn)展了 Meta分析評估肺復(fù)張對病P遞增法M〔為〔%I4～0.95〕。另有報(bào)道認(rèn)為應(yīng)用 PEEP遞增法進(jìn)展RM的患者ICU病死率較低〔RR=0.8395CI:0.72～0.97P=0.02〕，但兩者28d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.8695%CI:0.74～1.01P=0.06〕。一般認(rèn)為病程早期 〔機(jī)械通氣時間<48h〕病變呈布滿性轉(zhuǎn)變的肺外源性ARDS〔>30mL/cmH2O〕及胸壁順應(yīng)性正常的重度ARDS患者RM效果較好。對血流淌力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)的人群實(shí)施RM應(yīng)慎重，ARDS病程大于7d、局灶性肺部病變的呼吸衰竭患者不建議RM。RM后實(shí)行依次遞減的 PEEP設(shè)定方法重確定 PEEP〔肺開放策略〕。遞減PEEP滴定法是通過設(shè)置 PEEP20～25cmH2O，然后每5min降低2～3cmH2O，最終PEEP設(shè)定在維持氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性最正確的組合水平 。應(yīng)用于嚴(yán)峻低氧性呼吸衰竭患者的非傳統(tǒng)的通氣模式包括高頻振蕩通氣〔HFOV〕、高頻扣擊通氣〔HFPV〕和氣道壓力釋放通氣〔 APRV〕。這些模式都有可能改善氣體交換功能，但是由于缺乏能夠改善患者預(yù)后這些模式都有可能改善氣體交換功能，但是由于缺乏能夠改善患者預(yù)后的高級別證據(jù)，因此并沒有得到廣泛的應(yīng)用。的高級別證據(jù)，因此并沒有得到廣泛的應(yīng)用。推舉意見 3：對病程早期〔機(jī)械通氣時間 <48h〕，肺部病變呈布滿性轉(zhuǎn)變的患者實(shí)行 PEEP推舉意見 3：對病程早期〔機(jī)械通氣時間 <48h〕，肺部病變呈布滿性轉(zhuǎn)變的患者實(shí)行 PEEP遞增法等方法進(jìn)展RM；在肺復(fù)張后應(yīng)重滴定PEEPARDS病程大于7d或者肺部局灶性病變的患者，應(yīng)當(dāng)避開RM和使用高水平PEEP2.4液體治理結(jié)合床旁2.4液體治理結(jié)合床旁血流動力學(xué)監(jiān)測〔pulseindicatorcontinous cardiacoutput，PiCCO 或者noninvasive cardiac output monitoring，NICOM 〕結(jié)果結(jié)果和床旁超聲〔肺內(nèi)B線、心室腔大小、下腔靜脈變異度等〕評估低氧血癥是否存在非肺源性因素，依據(jù)患者容量反響性，適時實(shí)行補(bǔ)液、血管活性藥或者限制液體、利尿、CRRT治療。 2023年FACTT臨床試驗(yàn)說明，以中心靜脈壓＜ 4mmHg和肺動脈楔壓＜8mmHg為治療目標(biāo)，ARDS患者經(jīng)過樂觀地液體限制和利尿治療后，沒有增加肺外器官功能衰竭、改善了肺功能、削減了機(jī)械通氣和ICU入住時間，但這項(xiàng)試驗(yàn)并沒有覺察可以降低患者的病死率。推舉意見4：依據(jù)床旁血流淌力學(xué)監(jiān)測〔 PiCCO推舉意見4：依據(jù)床旁血流淌力學(xué)監(jiān)測〔 PiCCO或NICOM〕以及床旁超聲結(jié)果〔肺內(nèi) B線、心室腔大小、下腔靜脈變異度等〕等評估是否存在非肺源性因素，必要時實(shí)行補(bǔ)液、血管活性藥或者限制液體、利尿或CRRT治療。2.52.5神經(jīng)肌肉阻滯藥物神經(jīng)肌肉阻斷劑〔神經(jīng)肌肉阻斷劑〔neuromuscularblockingagents ，NMBA〕常常被用于治療重度ARDS患者。經(jīng)過深度冷靜后仍存在人機(jī)對抗的低氧血癥患者，提倡應(yīng)用 NMBA。勸慰劑比照的隨機(jī)比照試驗(yàn)已經(jīng)證明NMBA可以改善氧合。也有證據(jù)說明常規(guī)使用 NMBA可改善重度ARDS患者預(yù)后。針對PaO用于治療重度ARDS患者。經(jīng)過深度冷靜后仍存在人機(jī)對抗的低氧血癥患者，提倡應(yīng)用 NMBA。勸慰劑比照的隨機(jī)比照試驗(yàn)已經(jīng)證明NMBA可以改善氧合。也有證據(jù)說明常規(guī)使用 NMBA可改善重度ARDS患者預(yù)后。針對PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者的薈萃分析覺察，承受持續(xù)靜脈輸注順式阿屈庫銨的患者有著較低的〔31%vs.45%；%.95%CI:0.51～0.92〔6.8dvs.5.2dP=0.02、氣壓傷發(fā)生率〔4%vs.9.6RR=0.4595%CI:0.22～0.92〕。Beitler等報(bào)道NMBA可削減或防止人機(jī)不同步，保證肺保護(hù)性通氣策略的順利實(shí)施。NMBA 應(yīng)用指南推薦ARDS 患者應(yīng)早期〔PaO2/FiO2<150mmHg〕持續(xù)靜脈輸注 NMBA治療。Forel等覺察ARDS患者隨機(jī)承受了順式阿曲庫銨治療可以降低患者支氣管肺泡灌洗液〔bronchoalveolarlavagefluid，BALF〕和血清中促炎細(xì)胞因子的水平，這說明NMBA可能削減呼吸機(jī)相關(guān)性氣壓傷。其他有關(guān)順式阿曲庫銨作用的機(jī)制可能包括削減氧耗，改善通氣血流比值，預(yù)防搖擺式呼吸和其直接抗炎的作用。推舉意見5推舉意見5O2O20g〔機(jī)械通氣48內(nèi)〕賜予神經(jīng)肌肉阻滯藥物〔例如順式阿屈庫銨負(fù)荷劑量后37.5mg/h維持〕，但是應(yīng)用時間不宜超過48h2.62.6俯臥位通氣〔PPV〕對對ARDS患進(jìn)展PPV的生理學(xué)效應(yīng)〔見表5〕已經(jīng)明確。在一項(xiàng)多中心RCT爭論中，Guerin等報(bào)道PPV對重度ARDS〔PaO2/FiO2≤100mmHgFiO2RCT爭論中，Guerin等報(bào)道PPV對重度ARDS〔PaO2/FiO2≤100mmHgFiO2≥0.6PEEP5cmH2O〕的患者是有益的，PPV能顯著的降低病死率〔確定風(fēng)險(xiǎn)削減16%，相對風(fēng)險(xiǎn)削減51n=6〕。RM后進(jìn)展PPVPaO2，降低PaCO2和Pplat環(huán)和改善右心功能不全。薈萃分析結(jié)果推舉嚴(yán)峻缺氧的患者使用PPVBeitler等覺察在進(jìn)展小潮氣量通氣時，PPV可顯著降低ARDS的病死率。Sud等也認(rèn)為對于承受肺保護(hù)性機(jī)械通氣的ARDS患者，PPV可以改善生存率。循證臨床實(shí)踐指南建議嚴(yán)峻低氧性呼吸衰竭患者每天PPV的時間超過12h實(shí)施PPV的根本要點(diǎn)如表6PPV的潛在并發(fā)癥包括氣管導(dǎo)管堵塞、移位；身體著力的相應(yīng)部位〔如面部、胸部和膝蓋〕形成壓迫性潰瘍。PPV確定禁忌證是脊椎損傷、未賜予監(jiān)測的高顱內(nèi)壓。相對禁忌證包括開放的腹部外傷、妊娠晚期、嚴(yán)峻血流淌力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定骨折和已建立的血管通路阻礙了 PPV的實(shí)行。需要指出 PPV并不是必需需要專用床位，專用床位可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，但也增加了醫(yī)療費(fèi)用。推薦意見 6：重度 ARDS 患者無禁忌證時應(yīng)給予 PPV，當(dāng)PaO2/FiO2>100mmHg時，可嘗試每天連續(xù)停頓 PPV至完全到達(dá)停止PPV的指征[仰臥位通氣〔PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.6〕時，維持PaO2/FiO2≥150mmHg至少4h2.72.7體外膜肺氧合〔ECMO〕ECMO患者機(jī)械通氣強(qiáng)度，允許肺充分休息，在嚴(yán)峻低氧性呼吸衰竭的治療中發(fā)揮著重要作用，但其應(yīng)用局限于擁有專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療中心。一項(xiàng)多中心前瞻性爭論說明，ARDS患者轉(zhuǎn)移到具有 ECMO的醫(yī)院與在基層醫(yī)院進(jìn)展常規(guī)治療相比，患者臨床預(yù)后得到了改善〔6個月生存率分別為6347〕，但也延長了患者的機(jī)械通氣、入住ECMO患者機(jī)械通氣強(qiáng)度，允許肺充分休息，在嚴(yán)峻低氧性呼吸衰竭的治療中發(fā)揮著重要作用，但其應(yīng)用局限于擁有專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療中心。一項(xiàng)多中心前瞻性爭論說明，ARDS患者轉(zhuǎn)移到具有 ECMO的醫(yī)院與在基層醫(yī)院進(jìn)展常規(guī)治療相比，患者臨床預(yù)后得到了改善〔6個月生存率分別為6347〕，但也延長了患者的機(jī)械通氣、入住ICU和住院時間。臨床實(shí)踐指南指出，在最正確機(jī)械通氣策略治療后仍存在致命的氣體交換障礙并且病情可逆的患者，應(yīng)考慮行ECMO應(yīng)。由于ECMO治療的風(fēng)險(xiǎn)性和簡單性，并且需要專業(yè)機(jī)構(gòu)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，一般認(rèn)為ARDS 患者假設(shè)經(jīng)過優(yōu)化的常規(guī)治療后無效，建議進(jìn)展vv-ECMO反響