血壓變異性的概念課件

血壓變異性的概念血壓變異性（bloodpressurevariabilityBPV）一定水平的血壓是維持組織器官有效血液灌注的前提，為保證機體更好的適應(yīng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)和外界環(huán)境的變化，血壓的水平也在不斷變化（波動），這種搏動稱為BPV。隨診間（或內(nèi)）BPV變異分類短期BPV日間BPV

長期BPV季節(jié)BPV

年度BPV

月間BPV1血壓變異性的概念血壓變異性（bloodpressurev收縮性變異性舒張性變異性脈壓性變異性生理性BPV

病理性BPV

藥物影響性BPV一、影響的因素1.生理狀態(tài)下，BPV受著內(nèi)源性機制的調(diào)控。2.又受到機體外部多種因素的影響。3.正在接受治療的高血壓者，降壓藥物的活性及服用方式亦可顯著影響。2收縮性變異性2二、血壓的晝夜節(jié)律大量的研究顯示，多數(shù)健康人血壓水平表現(xiàn)以24h為周期的規(guī)律性波動，即基本特征是睡眠時血壓下降，在凌晨2-3點血壓降至最低，之后逐漸上升，在早晨6-7點，血壓上升速度加快，形成血壓高峰現(xiàn)象，這種波動稱為晝夜節(jié)律或近日節(jié)律。血壓在中午稍回落，在16：00-20：00又形成一高峰，總體曲線類似長杓狀，通常為杓型模式，也稱雙峰模式，此外人在不同的應(yīng)激狀態(tài)下，血壓必然發(fā)生不同的波動，血壓還會隨季節(jié)變化，夏天低些，冬天高些。3二、血壓的晝夜節(jié)律3

1.杓型：指夜間血壓均值較日間血壓均值低10-20﹪2.超杓性或深杓型:指夜間血壓降低＞20﹪3.非杓型：即夜間血壓下降達不足10﹪4.反杓型：部分患者（特別是老年高血壓者）夜間血壓水平高于日間，此種血壓節(jié)律一般被視為非杓型血壓分布中的一種特殊類型。越來越多的研究表明，人體血壓的晝夜節(jié)律特征具有重要的臨床意義：對于高血壓患者，夜間血壓下降不足10﹪（非杓型）或超過20﹪（深杓型）其靶器官損傷的危險性明顯升高。41.杓型：指夜間血壓均值較日間血壓均值低10-20許多高血壓患者在清晨覺醒后血壓會在短時間內(nèi)迅速升高，這一現(xiàn)象稱血壓晨峰，研究表明這一現(xiàn)象也是導(dǎo)致相應(yīng)時段內(nèi)心腦血管事件簇集的重要原因之一，在降壓治療中應(yīng)關(guān)注。四、BPV與高血壓者靶器官損害有個研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在血壓水平相當?shù)那闆r下，BPV高，靶器官損傷嚴重，這是首次提出了有關(guān)BPV的病理學(xué)意義的臨床證據(jù)。五、BPV發(fā)生機制1.生理學(xué)BPV5許多高血壓患者在清晨覺醒后血壓會在短時間內(nèi)迅速升高，這1）生理情況下，雖然血壓呈波動性，但24h波動范圍通常在平均血壓10-15mmHg范圍內(nèi)，不會出現(xiàn)過高或過低的血壓值，這是因為體內(nèi)存在著復(fù)雜的調(diào)節(jié)機制，維持著血壓的正常波動。2）這種調(diào)節(jié)機制有短期調(diào)節(jié)（主要為壓力感受器反射）和長期調(diào)節(jié)（主要為神經(jīng)體液調(diào)節(jié)及腎臟的調(diào)節(jié)）。通常的杓型血壓就是一種生理性的BPV。2.病理性BPV動脈彈性降低，神經(jīng)調(diào)節(jié)機制受損，容量負荷↑，動脈內(nèi)皮受損，血管收縮等會導(dǎo)致病理性BPV，病理性BPV通常表現(xiàn)為BPV增大。61）生理情況下，雖然血壓呈波動性，但24h波動范圍通常在平均1）反杓型晝夜節(jié)律2）晨起血壓增高：由于交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致晨起血壓增加幅度過大，稱為“晨峰現(xiàn)象”，研究表明腦卒中的發(fā)生率在清晨時明顯高于其它時段，清晨血壓升高幅度大的患者，其心血管事件發(fā)生率更高。3）體位性低血壓由坐位或臥位突然變?yōu)橹绷⑽粫r，如果壓力感受器敏感性降低，血管內(nèi)皮受損和功能紊亂，就會導(dǎo)致體位性低血壓，這是BPV增大的一種典型形式。研究顯示，體位性低血壓是無癥狀性腦梗死的危險因素，而MRI顯示這種無癥狀性腦梗死往往伴有微血管出血，且是臨床腦梗死的高危因素。4）體位性高血壓5）深杓性高血壓71）反杓型晝夜節(jié)律76）其他：病理性BPV還可以表明為生理性的BPV減小或消失，如非杓型血壓，夜間血壓較日間下降幅度＜10﹪，不下降甚至反而升高，晝夜節(jié)律減弱或消失，可能與神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂或腎功能不能及時、有效排泄，過多攝入的鈉鹽，導(dǎo)致血管血容量增多有關(guān)。這種夜間高血壓增加了心腦血管事件的風(fēng)險。3.藥物性BPV有些患者由于經(jīng)濟或者觀念間斷服用短效降壓藥，如短效硝苯地平、這些降壓藥不能夠有效降低血壓水平，但是這些藥物的作用時間短，經(jīng)多次服用，會導(dǎo)致血壓高低的明顯變化，明顯增加短時BPV。同時，由于降壓藥物服用劑量不合適，也會導(dǎo)致過高或過低的血壓，而且血壓的過高或過低都會增加心腦血管風(fēng)險。86）其他：病理性BPV還可以表明為生理性的BPV減小或消失，六、臨床意義BPV在不同的年齡人群中也有差異，通常隨著年齡的增加，血壓逐漸升高，BPV也增加，且老年人BPV隨著年齡的增加而增大，年齡是老年高血壓患者24hBPV的獨立相關(guān)因素。女性在更年期后BPV較男性增大，可能是由于絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素急劇下降所致，而雌激素影響脂類代謝，可能降低TC水平，改善血管內(nèi)皮功能。研究表明增高的BPV是腦卒中及冠心病的獨立預(yù)測因素，甚至更強的預(yù)測因素。英國短暫性腦缺血發(fā)作事后研99究（unitedkingdomtransientischaemicattackstady,uk-tia）結(jié)果就表明隨訪間收縮壓變異預(yù)示者腦卒中的發(fā)生，它的預(yù)測價值高于平均收縮壓，且不受平均收縮壓的影響，在接受降壓治療及沒有沒有降壓治療的患者中都得到證實。表明隨訪期間BPV是腦卒中及冠心病事件的更強的預(yù)測因子，而平均收縮壓對二者的預(yù)測性相對較差，研究表明，BPV與靶器官損傷密切相關(guān)，BPV越高的患者靶器官損傷越嚴重。這些靶器官包括心、腦、腎、血管，其中對心、腦的影響最大，增加腦卒中及冠心病的發(fā)生及死亡率。10究（unitedkingdomtransientisc血壓晨峰人體的血壓存在晝夜節(jié)律性，通常具有夜間血壓下降和清晨覺醒后血壓迅速升高的特點，伴隨清晨覺醒起床，血壓急劇升高，出現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象。心腦血管疾病的發(fā)生也有明顯的晝夜節(jié)律，研究顯示，MI、心源性猝死、室性心律異常及腦卒中等都于早晨高發(fā)，而夜間發(fā)生率較低，血壓晨峰與心腦血管時間高發(fā)的時間所一致。因此，血壓晨峰與心腦血管事件可能密切相關(guān)。最近一些發(fā)表的研究證實，清晨血壓異常升高確實會增加心血管風(fēng)險。一、定義血壓的晝夜節(jié)律在清晨最為清楚（顯著），此時人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動，血壓從相對較低的水平迅速上升到較高的水平，這種現(xiàn)象即為高壓晨峰。11血壓晨峰人體的血壓存在晝夜節(jié)律性，通常具有夜間血壓下降和清晨血壓晨峰或晨峰高血壓的標準：1.常用計算方法6：00-10：00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值﹥55mmHg為異常升高，有的患者可達70-80mmHg。2.起床后2h內(nèi)收縮壓平均值一夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)的1H的平均值）≧35mmHg,為晨峰血壓增高。四、清晨心腦血管事件高發(fā)的病理生理機制12血壓晨峰或晨峰高血壓的標準：121.神經(jīng)內(nèi)分泌作用交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮活性于清晨醒來時明顯增加，兒茶酚胺及血管緊張素Ⅱ可增強冠狀動脈及外周血管的收縮；皮質(zhì)醇可增加兒茶酚胺對血管的敏感性，一方面使血壓急劇上升，產(chǎn)生血壓晨峰；另一方面，也容易發(fā)生冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血，兒茶酚胺增加心肌收縮及心率，不僅使心臟對血氧的需求增大，導(dǎo)致心肌缺血，而且還會降低心律失常的閾值。2.血流學(xué)因素：清晨血栓形成的危險較高，清晨起床后，血小板活性在6-9am急劇升高，維持血液纖溶系統(tǒng)纖維蛋白酶原激活劑（PA）和纖維蛋白激活劑抑制劑(PAI-1)呈相反的晝夜節(jié)律，PAI-1水平清晨最高，傍晚最低；PA則與之相反，其血漿水平于傍晚達高峰，而清晨最低。因此清晨纖溶的活131.神經(jīng)內(nèi)分泌作用13性最低。另外，清晨起床后，紅細胞壓積及纖維蛋白水平↑，導(dǎo)致血粘度↑，這些都是使清晨血栓形成的危險升高。3.內(nèi)皮功能即使正常人，血流導(dǎo)致的肱動脈擴張在清晨相對其它時段也顯著,其它因素引起的擴張則基本相當。正常人早晨的內(nèi)皮細胞功能與糖尿病、高脂血癥等高?；颊呦嗨?。三、與心血管事件的關(guān)系血壓晨峰與靶器官損傷及心血管事件的臨床研究許多臨床研究顯示，24H動態(tài)血壓較診室血壓更準確的預(yù)測靶器官的損傷與心腦血管事件。心腦血管事件于清晨高發(fā)，而血壓晝夜節(jié)律又存在血壓晨峰的特點，因此，血壓晨峰很可能與心腦血管事件的發(fā)生有密切關(guān)系，可能是心腦血管病的一個危險因素。14性最低。另外，清晨起床后，紅細胞壓積及纖維蛋白水平↑，導(dǎo)致血隱蔽性高血壓（maskedhypertension）傳統(tǒng)高血壓的診斷依據(jù)是診所就診時臨床醫(yī)生或護士采用汞柱血壓計量2次或2次以上非同日的血壓≧140/90mmHg而診斷的。多年來隨著家用電子血壓計和動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)的改善和發(fā)展，使長期以來以診所血壓為依據(jù)的診斷高血壓受到挑戰(zhàn)。與診所血壓相比，動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測通過一定間期的重復(fù)多次測量，更準確的反映患者真實血壓情況，這3種測壓方法結(jié)合，分成4組；15隱蔽性高血壓（maskedhyperten血壓正常組：診所血壓正常，動態(tài)血壓和家庭自測血壓也正常。持續(xù)性高血壓組：診所血壓升高，動態(tài)和家庭血壓升高白大衣高血壓：診所血壓高，動態(tài)和家庭血壓正常隱蔽性高血壓：診所血壓正常，動態(tài)和家庭血壓升高一、定義：相關(guān)術(shù)語和診斷1.1992年P(guān)ickering使用24h動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)，在診所血壓正常者中，首次發(fā)現(xiàn)部分對象的動態(tài)血壓值升高，并將此現(xiàn)象命名為“隱蔽性高血壓”，這一術(shù)語被廣泛應(yīng)用，文獻中表達同一概念的術(shù)語還有：逆白大衣高血壓（inverse-white-coathypertension）逆白大衣效應(yīng)（reversewhite-coateffect）,白大衣正常血壓（white-coatmormotension）單純診所正常血壓（isolatedclimic16血壓正常組：診所血壓正常，動態(tài)血壓和家庭自測血normotension）、單純動態(tài)高血壓（isolatedambalatoryhypertension)、單純家庭高血壓（isolatedhomehypertension）和隱蔽性未控制高血壓（maskeluncontrolledhypertension）等。2005年歐洲高血壓學(xué)會將隱蔽性高血壓定義為：患者的診所血壓正常，但動態(tài)血壓或家庭血壓升高。換言之，除非進行動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓，否側(cè)高血壓被隱藏。2.隱蔽性高血壓的診斷需結(jié)合診所血壓值及動態(tài)血壓值或家庭血壓值，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，較公認的診斷標準為：診所血壓﹤140/90mmHg,17normotension）、單純動態(tài)高血壓（isolated但動態(tài)血壓晝夜血壓值或家庭血壓值≧135/85mmHg，也有采用動態(tài)血壓24h平均值≧125/80mmHg.動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭測壓用于隱蔽性高血壓的診斷，得出的結(jié)果是否一致？因此目前認為目前兩種測壓技術(shù)都能用于隱蔽性高血壓的診斷。采用家庭測壓診斷隱蔽性高血壓時，對測壓次數(shù)尚無一致意見。18但動態(tài)血壓晝夜血壓值或家庭血壓值≧135/85mmHg，也有對隱蔽性高血壓診斷缺乏特征性的臨床表現(xiàn)。但多數(shù)表現(xiàn)為對日常生活的應(yīng)激狀態(tài)或運動有較強的升高反應(yīng)。長期以來，人們按照診所水銀柱血壓計測量的血壓水平作為高血壓診斷、分級標準并指導(dǎo)治療，隱蔽性高血壓大多被忽略。近來研究有越來越多的證據(jù)顯示，隱蔽性高血壓是靶器官損傷和心血管時間獨立的危險因素，對隱蔽性高血壓的診斷也越來約受到關(guān)注。診斷隱蔽性高血壓的標準通常是偶測血壓＜140/90mmHg，而動態(tài)血壓或家庭自測白天血壓≧135/85mmHg.19對隱蔽性高血壓診斷缺乏特征性的臨床表現(xiàn)。19假性高血壓早在1892年WilliamOsler在其《principlesandpracticeofmeclicine》中對PHT進行了第一描述：在受壓迫遠端的橈動脈處，如果能用食指觸摸到動脈搏動則表示血管壁硬化，當時的袖帶測壓并未應(yīng)用于臨床。第一次正式提出PHT的概念是1974年Taguchi和Wangool發(fā)現(xiàn)一例82歲男性患者使用汞柱血壓計測得收縮壓＞300mmHg,而動脈內(nèi)直接測壓為收縮壓（SBP）130mmHg,舒張壓（DBP）57mmHg,后經(jīng)X線顯示肱動脈存在嚴重鈣化，可能影響袖帶壓力的正常壓迫，使測得的血壓值↑。20假性高血壓早在1892年WilliamOsler在其《pr假性高血壓是指經(jīng)動脈穿刺直接測壓正常，而袖帶測壓高于正常的現(xiàn)象，是血壓升高的一種假象，多見于合并動脈硬化的老年人群，近年來很受關(guān)注。國際高血壓專家Kaplan教授在ACC2006年會工特別將PHT歸屬于難治性高血壓原因之一。一、流行病學(xué)資料PHT的流行病學(xué)在國內(nèi)、外報道不多，未見真正較大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查報道，并且由于研究對象、檢查方法及診斷標準不同，各組間尚不能比較其發(fā)病率。目前有限的資料顯示，患病率1.7-50﹪，且隨年齡增長而增加。21假性高血壓是指經(jīng)動脈穿刺直接測壓正常，而袖帶測壓高于正常的現(xiàn)多為老年人，或長期患糖尿病、慢性腎臟病和嚴重動脈硬化的病人。二、定義和診斷PHT是指實際血壓正常，受測人由于動脈順應(yīng)性降低，造成壓力法檢測時血壓升高，它是血壓升高的一種假象，即，臨床上PHT可通過直接動脈內(nèi)測壓（直接測壓）可以得到確診，通常是指用普通袖帶測壓法（袖帶測壓）測得血壓值高于正常，而經(jīng)動脈穿刺直接測得的血壓在正常范圍，觀察直接動脈內(nèi)測壓和袖帶測壓法結(jié)果，會發(fā)現(xiàn)3種情況：1.直接測壓完全正常，但袖帶測壓高于正常（單純PHT）；此時，如果老年人的血壓讀數(shù)高,但無靶器官受累，周圍血管觸診時缺乏彈性感，應(yīng)高度懷疑PHT。22多為老年人，或長期患糖尿病、慢性腎臟病和嚴重動脈硬化的病人。2.直接測壓高于正常，但袖帶測壓更高，這種PHT的出現(xiàn)并不能排除真正的高血壓，此稱為PHT現(xiàn)象。3.直接測壓完全正常，袖帶測壓亦正常，但后者比前者高10mmHg以上，也稱為PHT現(xiàn)象。232.直接測壓高于正常，但袖帶測壓更高，這種PHT的出現(xiàn)并不能運動性高血壓生活中存在這么一類高血壓的危險人群，診室血壓正常，但在運動過程當中他們的血壓值超過正常，人的反應(yīng)性增高的生理范圍稱之為運動型高血壓。運動性高血壓日后發(fā)生高血壓及心腦血管疾病的機率遠高于正常人。一、概念及其診斷標準1.正常人在一定運動負荷下，血壓會產(chǎn)生反應(yīng)性的生理性增高，以滿足機體的需要。2.在運動過程中或剛剛結(jié)束時，血壓超出正常人反應(yīng)性增高的生理范圍。由于運動中血壓的變化與其監(jiān)測的運動方式（功率自行車、跑步、臺階等）、個體的年齡、性別、體能測量血壓的時間等諸多因素有關(guān)。24運動性高血壓生活中存在這么一類高血壓的危險人群，診室血壓正常到目前為止還沒有統(tǒng)一的診斷標準，其標準分別為：1）標準是運動是SBP≧250mmHg或DBP≧120mmHg（1mmHg=0.133Kpa）.2)標準是運動時或運動后2min內(nèi)，男性SBP≧210mmHg，女≧190mmHg3)是用功率自行車的標準進行試驗，運動3min內(nèi)SBP＞220mmHg，舒張壓較運動前升高15mmHg以上。但沒有說明運動到程度，如心率達多少次，或運動時間如何等。二、發(fā)病機制未完全明了，據(jù)目前的研究認為與以下兩個方面有關(guān)：1.與血管內(nèi)皮功能：動脈粥樣硬化、血膽固醇癥、據(jù)代謝異常有關(guān)。25到目前為止還沒有統(tǒng)一的診斷標準，其標準分別為：251）有學(xué)者指出血管內(nèi)皮功能障礙是運動性高血壓的發(fā)病中扮演著重要的角色，個體運動時血壓越高，其內(nèi)皮功能損傷越嚴重。2）Jae等研究認為有別于已被確定的高血壓因素，運動性高血壓的發(fā)生與頸動脈粥樣硬化有著密切的關(guān)系，正常人的血管內(nèi)皮產(chǎn)生少量的一氧化氮，引起相應(yīng)血管擴張、而動脈粥樣硬化及動脈障礙可減少一氧化氮的產(chǎn)生，血管彈性和舒張功能障礙進一步增高血壓值。3）高TC血癥，不僅使動脈硬度增加，引起微脈管調(diào)節(jié)抵抗，激發(fā)交感神經(jīng)的活性，從而導(dǎo)致運動中血壓的高反應(yīng)性。4）Papavasileiou等發(fā)現(xiàn)日常血壓正常的非糖尿病個體中，糖代謝異常是運動性高血壓的決定因素。261）有學(xué)者指出血管內(nèi)皮功能障礙是運動性高血壓的發(fā)病中扮演著重六、結(jié)論及展望高血壓的發(fā)病是一個漫長的過程?，F(xiàn)在的診室對于高血壓只是一個持續(xù)發(fā)病與否的判斷，雖然大醫(yī)院有提出動態(tài)血壓監(jiān)測的檢查，但是尚未普及，不利于一些高危人群及早做好干預(yù)措施。運動性高血壓的提出正好除外這方面的缺陷，通過運動過程中血壓的變化判斷患者血壓內(nèi)皮功能、動脈粥樣硬化、升壓物質(zhì)等的情況為患者日后可能發(fā)病的情況提供更為清楚直觀的信息，更好的引導(dǎo)患者通過改善生活方式，有氧鍛煉等措施降低發(fā)病幾率或延緩疾病的發(fā)生。這是一個較新的概念，目前的相關(guān)研究還不多，但是它的提出意味著我們現(xiàn)在對于高血壓的研究進入了一個更深的層次，從靜止高血壓到動態(tài)跟蹤高血壓的發(fā)病過程，更有利于高血壓及相關(guān)心腦血管疾病的預(yù)防。27六、結(jié)論及展望27白大衣高血壓（whitecoathypertensionWCH）是指患者診所血壓升高而診所外血壓正常的患者。1940年就發(fā)現(xiàn)診所血壓和家庭血壓的差異，但其意義不明了。這個概念最早有Pickering在1988年提出，后來被大多數(shù)學(xué)者認可。近年來，隨著人們對白大衣高血壓的研究的深入，許多學(xué)者對白大衣高血壓的診斷標準，靶器官的損害、相關(guān)因素及治療原則和方案等提出了新的觀點。一、定義和診斷標準28白大衣高血壓（whitecoathypertension1.在臨床工作中，國內(nèi)學(xué)者推薦用以下標準診斷白大衣高血壓：患者在診所收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg，并且白晝動態(tài)血壓﹤135/85mmHg,或全天動態(tài)血壓﹤130/80mmHg，目前這一標準被大多數(shù)學(xué)者接受。29292.有些專家定義WCH為日間血壓均值﹤135/85mmHg，正常24h血壓平均值﹤130/80mmHg，家庭血壓或自