雙相障礙概述

礙概雙相障礙概述對(duì)許多抑郁癥患者進(jìn)行評(píng)估，都發(fā)現(xiàn)了雙相特性，抑郁癥患者中有1/5的人還有明顯的輕躁狂或躁狂表現(xiàn)。多數(shù)病人在抑郁表現(xiàn)起病后5年內(nèi)由單相變成雙相障礙。變換的指征包括抑郁起病時(shí)間早（V25歲），產(chǎn)后抑郁，抑郁頻繁發(fā)作，軀體治療（例如，抗抑郁藥物，光照治療，睡眠剝奪治療，電休克治療）后心境迅速好轉(zhuǎn)以及連續(xù)三代的心境障礙家族史。在發(fā)作間隙，雙相障礙患者情緒消沉，有時(shí)活動(dòng)亢進(jìn)；發(fā)育和社會(huì)功能的損害比單相障礙更為多見(jiàn)。雙相障礙與單相障礙相比，發(fā)作時(shí)間較短（3~6個(gè)月），起病早，發(fā)病更為突然，周期（兩次發(fā)作的間隔時(shí)間）也要短些。雙相障礙的快速循環(huán)形式其發(fā)病周期尤為顯著（每年常有4次以上的發(fā)作）。雙相I型的患者交替出現(xiàn)完全躁狂和嚴(yán)重抑郁。常以抑郁形式起病，在病程中至少有一個(gè)以上的躁狂或興奮階段。抑郁期既可緊鄰躁狂期前后，也可與躁狂期相隔數(shù)月或數(shù)年。雙相II型障礙中，抑郁和輕躁狂（相對(duì)輕度，非精神病性的時(shí)期一般在1周以下）交替發(fā)作。在輕躁狂期，患者心境明亮，睡眠需要減退，精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)超過(guò)患者的通常水平。轉(zhuǎn)換常受晝夜節(jié)律因素的影響（如睡時(shí)抑郁，清晨醒來(lái)時(shí)呈現(xiàn)輕躁狂狀態(tài)）。嗜睡和進(jìn)食過(guò)度是典型表現(xiàn)，可季節(jié)性復(fù)發(fā)（例如，秋季或冬季）；在抑郁階段可出現(xiàn)失眠及食欲不佳。輕躁狂對(duì)部分患者而言有適應(yīng)性，因?yàn)榛颊邥?huì)感到精力充沛，自信，社會(huì)功能超常發(fā)揮。許多患者往往在抑郁發(fā)作的末期感到情緒高漲，但除非醫(yī)生特意詢(xún)問(wèn)，患者不會(huì)主動(dòng)告知心境的這種變化。運(yùn)用詢(xún)問(wèn)技巧，可以在問(wèn)答中發(fā)現(xiàn)很多病征，如揮霍無(wú)度，沖動(dòng)性濫交以及濫用興奮劑?；颊哂H屬更有可能提供這些信息。嚴(yán)重抑郁發(fā)作且有雙相障礙家族史（俗稱(chēng)雙相111型）的患者常表現(xiàn)出輕微的輕躁狂傾向；這種特質(zhì)稱(chēng)作情感增盛（hyperthymic）（亦即緊迫，野心勃勃，追逐名利）。癥狀和體征除精神運(yùn)動(dòng)遲滯，嗜睡以及個(gè)別病例出現(xiàn)典型木僵以外，雙相障礙抑郁期的癥狀和單相抑郁相似。躁狂性精神病的典型心境是情緒高漲，但易激惹，敵意以及脾氣暴戾也并不鮮見(jiàn)。躁狂患者一般都興高采烈，浮夸奢華，服飾艷麗；采取居高臨下的態(tài)度，語(yǔ)速快，語(yǔ)言滔滔不絕。他們相信自己處在最佳的精神狀態(tài)。由于缺乏自知，精力過(guò)分充沛，患者可處于危險(xiǎn)，沖動(dòng)的精神病性狀態(tài)。人際摩擦?xí)^發(fā)偏執(zhí)妄想，認(rèn)為自己受到不公正對(duì)待或被迫害。精神運(yùn)動(dòng)功能的加速，使病人體會(huì)到思維像在賽跑，醫(yī)生則可觀察到患者的意念飄忽，如果很?chē)?yán)重的話，很難與精神分裂癥的思維散漫相區(qū)別?；颊叩淖⒁夂芤纂S境轉(zhuǎn)移，常會(huì)從一個(gè)主題轉(zhuǎn)移到另一個(gè)主題。思維和活動(dòng)的境界都很開(kāi)闊，進(jìn)而發(fā)展為妄想性夸大（亦即，盲目相信自己擁有巨大的財(cái)富和權(quán)力，有重大發(fā)明，有特殊才能，或者臨時(shí)編造一種顯赫的身份）。有些患者相信自己正得到外界的幫助。幻聽(tīng)和幻視也有發(fā)生。睡眠需要常明顯減少。躁狂患者不知疲倦，活動(dòng)過(guò)度，行為輕率不顧風(fēng)險(xiǎn)。病情達(dá)到極端時(shí)，患者的精神運(yùn)動(dòng)行為如此瘋狂，以致在情緒和行為之間沒(méi)有可以理解的聯(lián)系；這種無(wú)意義的激越狀態(tài)被稱(chēng)作譫妄性躁狂，和抑郁性木僵成為兩個(gè)極端。在當(dāng)今的精神科實(shí)踐中譫妄性木僵已很少見(jiàn)到，因患者可死于體力衰竭，所以譫妄性木僵成為醫(yī)學(xué)上的急診?；旌蠣顟B(tài)兼有抑郁和躁狂（或輕躁狂）癥狀，以此區(qū)別于單相障礙。最典型的例子包括：在躁狂癥的高峰期暫時(shí)轉(zhuǎn)為哭泣，或在抑郁階段發(fā)生思維賽跑現(xiàn)象。雙相障礙患者中至少有1/3的人，其全部病情發(fā)作，或發(fā)作中一部分時(shí)間，呈現(xiàn)這種混合狀態(tài)。普遍表現(xiàn)為情緒激動(dòng)，煩躁不安，哭泣，嚴(yán)重失眠，思維加速，夸大，精神運(yùn)動(dòng)性激越，自殺意念，迫害妄想，幻聽(tīng)，猶豫不決和意識(shí)模糊。這些表現(xiàn)又稱(chēng)焦慮性躁狂(dysphoricmania)，亦即以抑郁癥狀為主導(dǎo)的躁狂癥。女性和有抑郁氣質(zhì)的人常易罹患焦慮躁狂。濫用酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥物可引起或加劇這種混合狀態(tài)。精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，第4版對(duì)抑郁混合狀態(tài)并未有具體描述，該狀態(tài)的表現(xiàn)主要為遲發(fā)性的嚴(yán)重抑郁發(fā)作中兼有輕躁狂或情感增盛特征。因抗抑郁藥會(huì)引起持續(xù)數(shù)月的亞急性，易激惹的抑郁狀態(tài)，所以會(huì)使病情惡化。臨床表現(xiàn)包括激惹，遲滯背景下的語(yǔ)言壓力，極度疲乏，自咎思想，漂移性焦慮，驚恐發(fā)作，頑固性失眠，性欲上升，真實(shí)抑郁痛苦的做作表現(xiàn)，極端者甚至有強(qiáng)迫性的自殺意念和沖動(dòng)。處于抑郁混合狀態(tài)的患者以及焦慮性躁狂癥患者自殺的可能很大，對(duì)此有必要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的臨床管理。雙相障礙患者中心血管疾病的死亡率有一定增長(zhǎng)；鋰劑或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥引起的心臟毒性對(duì)此不能作出解釋?zhuān)驗(yàn)榛颊叩囊挥H等血親雖無(wú)明顯情感障礙發(fā)作，但他們死于心血管疾病的比率也有上升。這種上升也許源于并發(fā)的高血壓，糖尿病以及冠狀動(dòng)脈疾患，雙相障礙患者中普遍的尼古丁和酒精依賴(lài)則加劇了這些疾病。治療急性治療傳統(tǒng)的欣快型躁狂常以急診病例出現(xiàn)，需要住院治療。對(duì)未伴有其他疾病的欣快型躁狂，鋰劑療效最佳。在進(jìn)行初步的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)，尿常規(guī)，測(cè)定甲狀腺素，TSH，血清電解質(zhì)，肌酐和尿素氮）后，可每日口服碳酸鋰300mg，每天2~3次，在7~10天內(nèi)逐漸增量，直至血濃度達(dá)到0?8~1?2mEq/L為止。急性期躁狂病人對(duì)鋰劑耐受性高而且在開(kāi)始的10天里會(huì)排出鈉離子而保留鋰。建議規(guī)定飲食。青年人由于腎小球?yàn)V過(guò)功能良好，需要較高的鋰鹽劑量才可達(dá)到相當(dāng)?shù)难獫舛?；年紀(jì)較大的則相反。因?yàn)殇噭┬枰?~10天潛伏期之后才發(fā)揮作用，有時(shí)需要在開(kāi)始時(shí)合并每日口服或肌注氟哌啶醇5~10mg（必要時(shí)可達(dá)30mg/d）或其他抗精神病藥；按需給藥直到躁狂狀態(tài)得到控制。對(duì)于精神病性，極度興奮的病例，進(jìn)食和飲水都有問(wèn)題，還是先給予1周的抗精神病藥肌注和支持性治療，然后再用鋰劑。在急性期治療的早期階段，肌注或口服勞拉西泮或氯硝西泮2~4mg，每日3次，可以提高抗精神病藥的療效，因此可減少抗精神病藥的劑量。鋰是自然界的一種堿性金屬。它對(duì)雙相障礙的治療機(jī)制包括：通過(guò)激活膜磷酸肌醇信號(hào)系統(tǒng)降低神經(jīng)元鈣離子通道活性；神經(jīng)元細(xì)胞膜的超極化；突觸前去甲腎上腺素去胺作用增加，釋放減少；阻滯。腎上腺素受體刺激的腎上腺素環(huán)化酶；減低多巴胺更新；增加色氨酸攝入，繼而穩(wěn)定5-HT突觸的活性；抑制前列腺素E1合成；減慢生物節(jié)律。雖然鋰可以使雙相障礙的情緒波動(dòng)趨于穩(wěn)定，但它對(duì)正常情緒沒(méi)有影響。它似乎還有抗攻擊作用，但對(duì)沒(méi)有雙相障礙的患者是否有這種作用，就很難說(shuō)了。鋰沒(méi)有直接的鎮(zhèn)靜作用，而且一般不會(huì)引起認(rèn)知損害；如果有認(rèn)知缺損的話，必須排除鋰誘發(fā)的甲狀腺功能減退。鋰劑對(duì)2/3未伴發(fā)其他疾病的雙相障礙患者有效。良好反應(yīng)的指征包括：原發(fā)性心境障礙有欣快躁狂表現(xiàn)者，年發(fā)作次數(shù)V2次者，既往及家族中鋰劑治療有效者。對(duì)于混合狀態(tài)，雙相障礙的快速循環(huán)形式，病態(tài)焦慮，物質(zhì)濫用或神經(jīng)疾病的患者，療效不那么明顯。常用的鋰是碳酸鹽，它能通過(guò)胃腸道迅速完全吸收，在90分鐘內(nèi)血濃度達(dá)到峰值。它不會(huì)被生化代謝；95%經(jīng)腎臟排泄，如果鈉離子負(fù)荷高，排泄速度加快。因此，任何引起鈉離子喪失的情況，如使用利尿劑或疾病都有引起蓄積中毒的風(fēng)險(xiǎn)。半衰期為24小時(shí)，隨年齡升高而延長(zhǎng)。4~6日后達(dá)到穩(wěn)定血濃度，然后才產(chǎn)生抗躁狂作用。在躁狂發(fā)作期，病人保鋰排鈉，與維持預(yù)防期相比，在急性期治療，口服劑量和血濃度都應(yīng)達(dá)到較高水平。鋰劑的治療指數(shù)波幅狹窄，應(yīng)密切觀察鋰的血濃度水平。鋰劑最常見(jiàn)的輕度急性不良反應(yīng)包括：小幅震顫，肌纖顫動(dòng)，惡心，腹瀉，多尿，口渴，煩渴以及體重增加（部分與高熱量飲料有關(guān)）。這些反應(yīng)常常是暫時(shí)的，輕微減量，分次用藥（如每日3次）或者使用緩釋劑型都可使不良反應(yīng)消退。一旦確定劑量，應(yīng)在晚餐后應(yīng)用全部劑量。這樣用藥可以增加治療依從性，據(jù)信血濃度低谷可以保護(hù)腎臟。鄉(xiāng)阻滯劑，如口服心得安25mg，每日1~2次，可控制失能性震顫。中毒反應(yīng)開(kāi)始表現(xiàn)為粗大震顫，深肌腱反射亢進(jìn)，持續(xù)頭痛，嘔吐，意識(shí)模糊，可能發(fā)展至木僵，抽搐，心率不齊。除了鋰劑過(guò)量易致中毒外，老年病人，腎臟肌酐清除下降者和因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，應(yīng)用利尿劑引起鈉離子喪失者，更易發(fā)生中毒。除阿司匹林以外的其他非類(lèi)固醇消炎藥也可引起高鋰血癥。盡管上述情況并非絕對(duì)禁用鋰劑，但有必要測(cè)定基礎(chǔ)腎功能，密切觀察變化（測(cè)定24小時(shí)尿量，尿濃度，肌酐清除率），還應(yīng)經(jīng)常測(cè)定血鋰濃度?？蓽p少鋰劑量，飲食補(bǔ)充鈉。如果懷疑有甲狀腺疾病，還要了解TSH對(duì)TRH刺激的反應(yīng)及其他甲狀腺功能指標(biāo)。對(duì)于心境相對(duì)穩(wěn)定的患者，應(yīng)每季度測(cè)一次血鋰濃度和體重，每半年測(cè)一次肌酐和TSH.鋰劑常見(jiàn)的慢性不良反應(yīng)是粉刺和牛皮癬的加重，甲狀腺功能減退，腎源性尿崩癥（可隨減少劑量或暫停治療而好轉(zhuǎn)）。如有間質(zhì)性腎病史，則有產(chǎn)生腎小管末端病損的危險(xiǎn)。采用非典型的抗精神病藥利培酮（一般口服4~8mg/d）和奧蘭扎平（一般口服5~10mg/d）治療急性躁狂癥的做法日益多見(jiàn)，因?yàn)樗鼈儗?dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)極小?？贵@厥藥，特別是丙戊酸鈉和卡馬西平，也得到廣泛應(yīng)用。它們對(duì)雙相障礙的確切治療機(jī)理尚不明確，但可能與/氨基丁酸能機(jī)制以及G蛋白信號(hào)系統(tǒng)有關(guān)。和鋰劑相比，它們的長(zhǎng)處主要是腎臟毒性小，治療用量幅度大。丙戊酸鈉（尤其是丙戊酸半鈉）已被核準(zhǔn)用于治療急性躁狂癥。和卡馬西平不同，丙戊酸半鈉不會(huì)抑制骨髓生長(zhǎng)，但可能引起兒童肝臟損害。丙戊酸半鈉可能導(dǎo)致成人體重增加，脫發(fā)，震顫?？R西平的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，復(fù)視以及癢疹。卡馬西平可自行分解代謝，因此在治療的第一個(gè)月內(nèi)必須不斷增加劑量，而丙戊酸半鈉則無(wú)須增量?？R西平（口服可達(dá)28mg/kg/d左右）可用于治療雙相障礙伴情感不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀者。美國(guó)很多醫(yī)生采用丙戊酸半鈉（口服可達(dá)每日60mg/kg）作為情感穩(wěn)定劑，用于急性治療，特別是敵意，易激惹的躁狂癥患者。在治療期內(nèi)逐步增加劑量可迅速見(jiàn)效。盡管焦慮性躁狂可以抗精神病藥處理，但治療仍選用丙戊酸半鈉（可達(dá)口服每日60mg/kg），特別是當(dāng)患者出現(xiàn)精神病性癥狀時(shí)。非典型的抗精神病藥氯氮平對(duì)頑固性混合躁狂障礙患者療效很好，但也有引起粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn)；奧蘭扎平?jīng)]有這種風(fēng)險(xiǎn)，可作為替代用藥。對(duì)最嚴(yán)重的躁狂和混合狀態(tài)患者還可采用電休克法治療。對(duì)于雙相11型患者，任何有效的抗抑郁藥都可能導(dǎo)致急性治療性輕躁狂，但丁氨苯丙酮和帕羅西汀的風(fēng)險(xiǎn)最小。丁氨苯丙酮和帕羅西汀沒(méi)有療效的患者，可采用反苯環(huán)丙胺治療。發(fā)作間隙病情相對(duì)穩(wěn)定的患者和較少?gòu)?fù)發(fā)的患者，可單一應(yīng)用抗抑郁藥治療。其他大多數(shù)雙相11型患者，還需應(yīng)用情感穩(wěn)定劑。鋰劑對(duì)雙相障礙抑郁階段的患者有一定的急性抗抑郁作用，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗抑郁藥合用，醫(yī)學(xué)，教育。網(wǎng)但最好與引起循環(huán)發(fā)作的可能性最小的抗抑郁藥合用。鋰劑的添加量為600~1200mg/d.抗抑郁藥也可添加丙戊酸半鈉500~1000mg/d.有些患者對(duì)復(fù)合應(yīng)用鋰劑與丙戊酸半鈉的反應(yīng)較好。維持治療獨(dú)立的一次躁狂癥發(fā)作，其治療期應(yīng)持續(xù)6個(gè)月以上。大多數(shù)躁狂發(fā)生在雙相障礙的復(fù)發(fā)過(guò)程中。兩次典型的雙相障礙發(fā)作間隔V3年時(shí)，應(yīng)用鋰劑維持治療。血濃度應(yīng)維持在0?3~0?8mEq/L，一般可每日應(yīng)用2~5粒300mg膠囊。除非抑郁突破非常嚴(yán)重，否則不應(yīng)在預(yù)防期應(yīng)用抗抑郁藥，即便應(yīng)用，也只能持續(xù)4~12周。如隨后產(chǎn)生惡性精神運(yùn)動(dòng)加速或混合狀態(tài)，口服甲硫噠嗪50~300mg/d，持續(xù)1~4周可使患者回復(fù)；奧蘭扎平5~10mg/d是一種切實(shí)可行的替代用藥。對(duì)于不依從治療且難于駕馭的躁狂病人，可采用長(zhǎng)效吩噻嗪，如氟奮乃靜癸酸酯每3~4周肌注12.5~25mg.對(duì)于雙相障礙伴與情感不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀，超出"純"情感性障礙的界限者，往往就有必要間隔地應(yīng)用長(zhǎng)效抗精神病藥?？贵@厥藥應(yīng)用比鋰劑更容易?？诜R西平400~2000mg/d（血濃度：6~12mg/L），有治療效果。因有粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn)，須保持臨床警惕，關(guān)注定期全血計(jì)數(shù)。丙戊酸半鈉400~2000mg/d（血濃度：40~140mg/L）不會(huì)引起血液異常，但應(yīng)定期檢查肝功能。丙戊酸半鈉不大會(huì)導(dǎo)致精神遲鈍，因此常作為預(yù)防用藥。對(duì)雙相障礙抑郁期的患者，部分邊緣性人格障礙患者的嚴(yán)重情感爆發(fā)，抗驚厥藥拉莫三嗪（口服可達(dá)200mg/d）特別有效。起始治療劑量為25mg；5%~10%的患者在早期可出現(xiàn)癢疹，為防止癢疹應(yīng)逐步增加劑量。出現(xiàn)癢疹后立即停藥可避免罕見(jiàn)而嚴(yán)重的Stevens-Johnson綜合征。加巴噴丁（gabapentin）的不良反應(yīng)很少，可作為治療頑固性病例的添加用藥?？焖傺h(huán)的預(yù)防即使服用鋰劑，抗抑郁藥也可在部分患者（例如，兼有雙相11型和躁郁氣質(zhì)的患者）身上引起快速循環(huán)。最佳策略是防患于未然：在抑郁期限制抗抑郁藥的應(yīng)用。對(duì)于確定為快速循環(huán)型的患者，醫(yī)生須逐步停用一切可能導(dǎo)致循環(huán)發(fā)作的藥物，包括抗抑郁藥，興奮劑，咖啡因，苯二氮類(lèi)和酒精。有時(shí)須住院治療。鋰劑（或丙戊酸半鈉）可與丁氨苯丙酮合用。由于邊緣性甲狀腺功能減退也提示快速循環(huán)型（特別是女性），添加有激素的情感穩(wěn)定劑（例如，口服左旋甲狀腺素100~200〃g/d）往往對(duì)此有效。有時(shí)卡馬西平也有一定療效。有些研究者將抗驚厥藥與鋰劑合用，試圖把這兩種藥的劑量控制在常規(guī)用量的1/2-2/3.尼莫地平（90mg，每日2次）這種鈣離子通道阻滯劑對(duì)于超速循環(huán)（亦即每隔幾天循環(huán)發(fā)作一次）也有療效，但它尚未成為既定治療用藥。為獲得最佳療效，常有必要復(fù)合應(yīng)用情感穩(wěn)定劑。但最好避免采用卡馬西平-丙戊酸半鈉，丙戊酸半鈉-拉莫三嗪組合，因其存在毒性作用。對(duì)季節(jié)性雙相或雙相11型（秋冬抑郁，春夏輕躁狂）障礙患者而言，影像學(xué)治療法是一種相對(duì)較新的治療途徑。作為附加治療時(shí)，其作用可能發(fā)揮得最好。妊娠期注意點(diǎn)患病婦女如欲生育，必須符合至少2年的維持治療，停用鋰劑后沒(méi)有復(fù)發(fā)的條件。妊娠最初的三個(gè)月里停用鋰劑，目的是避免發(fā)生嬰兒心臟缺陷，如Ebstein畸形。在此期間還須停用卡馬西平和丙戊酸半鈉，因?yàn)樗鼈兛赡軐?dǎo)致神經(jīng)管缺陷。在妊娠頭三個(gè)月內(nèi)病情嚴(yán)重復(fù)發(fā)者，電休克療法要安全得多。如