護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中潛在法律的問(wèn)題及對(duì)策

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中潛在的法律問(wèn)題及對(duì)策隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們文化生活水平的提高，以及健康觀(guān)念的轉(zhuǎn)變，患者的自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，人們運(yùn)用法律武器保護(hù)自己的正當(dāng)權(quán)益已成為共識(shí)。人們的價(jià)值觀(guān)、健康意識(shí)、維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)。護(hù)患關(guān)系的不和諧是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛重要原因之一。因此，護(hù)理管理者及全體護(hù)理人員轉(zhuǎn)變觀(guān)念，增強(qiáng)法律意識(shí)，用法律、法規(guī)規(guī)范護(hù)理行為，對(duì)保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益，減少或避免護(hù)患糾紛及醫(yī)療糾紛，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，防范護(hù)理、醫(yī)療糾紛是非常必要的。潛在法律責(zé)任問(wèn)題

.1

、字跡不清楚，極個(gè)別有涂改痕跡

.《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造病歷。有的護(hù)士在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤仍使用刀片刮去原有字跡或在原有字跡上修改詞句或重要數(shù)據(jù)。這常與護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)，導(dǎo)致病歷文書(shū)的真實(shí)性、原始性受到質(zhì)疑，而喪失了作為證據(jù)的特性。在醫(yī)療損害訴訟的舉證倒置中，存在著舉證不力的風(fēng)險(xiǎn)。2

、病情評(píng)估欠真實(shí)

表現(xiàn)為記錄病情變化、臨床表現(xiàn)的性質(zhì)特點(diǎn)與醫(yī)生記錄的不完全一致，主要原因是缺乏醫(yī)護(hù)溝通或護(hù)士對(duì)病情觀(guān)察不夠嚴(yán)密，記錄不夠嚴(yán)謹(jǐn)所致；另外常出現(xiàn)記錄的內(nèi)容和形式上的不確定和主觀(guān)性，如生命體征正常等。在特殊情況下，如對(duì)危重患者的搶救，醫(yī)護(hù)記錄的不一致將給可能產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛造成難以想象的困難。3、客觀(guān)數(shù)據(jù)漏記

有時(shí)護(hù)士經(jīng)常在執(zhí)行醫(yī)囑后少簽、漏簽，有時(shí)未按要求記錄生命體征，并且在護(hù)理記錄中有客觀(guān)數(shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤的現(xiàn)象，如阿托品0.5mg寫(xiě)成0.5，這些疏忽使得醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性、準(zhǔn)確性難以釋明，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。4

、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)

醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療護(hù)理的法律依據(jù)，在臨床工作中，有的護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)，擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如果患者突然病情變化與用藥巧合，病歷中醫(yī)生又無(wú)文字記錄，家屬上訴，護(hù)士則可能成為被告，還有的護(hù)士在工作忙時(shí)醫(yī)囑漏簽字，有時(shí)醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時(shí)間開(kāi)錯(cuò)，護(hù)士忽視了校對(duì)醫(yī)囑開(kāi)出的具體時(shí)間，或是醫(yī)生開(kāi)好醫(yī)囑后，但未及時(shí)給予護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相隔過(guò)長(zhǎng)。這就潛伏了一個(gè)延誤搶救與治療不及時(shí)的法律責(zé)任。5、護(hù)理記錄“五性”缺陷

護(hù)理記錄“五性”，即護(hù)理記錄的客觀(guān)性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性。護(hù)理文書(shū)記載了對(duì)患者觀(guān)察、治療、護(hù)理及搶救的全部過(guò)程，是重要的法律依據(jù)。5.1護(hù)理記錄客觀(guān)性缺陷

護(hù)理記錄的客觀(guān)性，要求護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，要在對(duì)患者病情進(jìn)行觀(guān)察的基礎(chǔ)上，客觀(guān)地反映患者疾病發(fā)生發(fā)展與治療護(hù)理的全過(guò)程。護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀(guān)察參數(shù)的客觀(guān)情況，處理的護(hù)理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法是否正確，而不需寫(xiě)具體分析內(nèi)容。5.2

護(hù)理記錄的真實(shí)性缺陷

護(hù)理記錄作為病歷中重要的信息載體，其真實(shí)性日益受到重視。但在檢查中發(fā)現(xiàn)仍存在不同程度的護(hù)理記錄失真現(xiàn)象。如體溫單下大小便欄記錄大便5日為0，實(shí)際患者第三日有大便1次。5.3修改不規(guī)范

在重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改時(shí)，出現(xiàn)了1個(gè)人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄的情況。并出現(xiàn)刀刮、涂改等現(xiàn)象，病歷因原始記錄真實(shí)性特征的降低而影響了可利用價(jià)值。5.4

書(shū)寫(xiě)矛盾

個(gè)別護(hù)士缺乏責(zé)任心，如一位患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，拔管后夜班護(hù)士想當(dāng)然認(rèn)為仍然留置，機(jī)械地把已停止導(dǎo)尿的患者仍寫(xiě)成持續(xù)導(dǎo)尿。另外，在同一時(shí)間上體溫單與護(hù)理記錄單所記載的體溫度數(shù)不相同的自相矛盾的現(xiàn)象也經(jīng)常出現(xiàn)，這些均使護(hù)理記錄的真實(shí)性大打折扣。5.5

護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性缺陷

繁重的臨床護(hù)理工作和相對(duì)較低的受教育程度以及較倉(cāng)促的記錄時(shí)間等，限制了護(hù)士思維能力的發(fā)揮，影響了護(hù)士對(duì)語(yǔ)言的組織能力和書(shū)寫(xiě)水平。檢查中發(fā)現(xiàn)對(duì)患者家屬主觀(guān)愿望的表述極為欠缺。如有1例上消化道出血的患者，護(hù)士已囑其床上大小便，患者堅(jiān)持起床小便時(shí)暈厥致頭部血腫，家屬投訴后查看病歷，護(hù)士記錄為“協(xié)助患者起床小便時(shí)突然暈厥，頭部著地?！痹谶@種記錄中很難找出護(hù)士已履行宣教告知義務(wù)的有力證據(jù)，空口無(wú)憑，勢(shì)必使自己和醫(yī)院陷入被動(dòng)。5.6

護(hù)理記錄的及時(shí)性缺陷

檢查中發(fā)現(xiàn)，非重癥患者的護(hù)理記錄，記錄的時(shí)間與頻率基本上能滿(mǎn)足《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。但在搶救重危患者的時(shí)候，常因繁忙或疏忽而未能及時(shí)記錄，而有“延誤患者搶救和治療”的嫌疑。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定“因搶救患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。從法律意義上講，如果未將客觀(guān)觀(guān)察到的生命體征、病情變化、藥物治療及護(hù)理操作等情況做好及時(shí)正確的書(shū)面記錄，不論護(hù)士是否完成操作，都意味著未曾進(jìn)行此項(xiàng)操作。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，會(huì)失去主動(dòng)。5.7

護(hù)理記錄的完整性缺陷

護(hù)理記錄的協(xié)調(diào)性、完整性是十分重要的。病歷書(shū)寫(xiě)是一門(mén)細(xì)致而負(fù)責(zé)的技術(shù)性工作，它由許多共同書(shū)寫(xiě)完成，一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)該反映患者整個(gè)住院過(guò)程的病情轉(zhuǎn)歸。但在實(shí)際工作中，護(hù)士往往忽視了這一點(diǎn)。如1例全麻患者術(shù)后回病房，接班護(hù)士記錄中有“術(shù)畢回房，麻醉未醒”，但在下一班的記錄中未記錄患者什么時(shí)候清醒，缺乏連續(xù)性和完整性?？傊o(hù)理記錄“五性”中，任何一項(xiàng)記錄不全，如遇到醫(yī)療糾紛時(shí)是必糾的法律責(zé)任。對(duì)策1、加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)，履行法律義務(wù)

護(hù)理文書(shū)實(shí)際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項(xiàng)中不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護(hù)理文書(shū)的多種法學(xué)意義確立了其嚴(yán)肅性、真實(shí)性和科學(xué)性，故在一定程度上護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范是履行法律義務(wù)，而不是簡(jiǎn)單的完成任務(wù)。2、

重視護(hù)理書(shū)寫(xiě)法律認(rèn)知，增強(qiáng)護(hù)理書(shū)寫(xiě)的自我保護(hù)意識(shí)

在當(dāng)前，不論是醫(yī)學(xué)教育還是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，法制教育還沒(méi)有引起足夠的重視。醫(yī)護(hù)人員還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到，由于護(hù)理記錄的缺陷，將使護(hù)士在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān)、本可以避免的法律責(zé)任；還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，把對(duì)護(hù)理記錄的重新抄寫(xiě)、修改視作是個(gè)人行為而持自由態(tài)度，破壞了護(hù)理記錄的法律憑據(jù)作用。為增強(qiáng)法律意識(shí)，我院組織全體護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)文件，并聯(lián)系實(shí)際組織專(zhuān)題討論，通過(guò)模擬糾紛分析法、典型案例講解法等教育形式，不斷強(qiáng)化法律意識(shí)，提高護(hù)士的法律敏感度，自覺(jué)地從法律的高度規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，從而降低糾紛的發(fā)生率。3、加強(qiáng)護(hù)理病歷管理，規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)記錄3.1增減相應(yīng)護(hù)理記錄單

在整體護(hù)理的實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)走了很多彎路，表格繁多、前后重復(fù)，護(hù)士與醫(yī)生一樣忙于寫(xiě)病歷，但要求得越多，寫(xiě)得越多，出現(xiàn)的疏漏也就越多。我院護(hù)理部不斷嘗試改進(jìn)護(hù)理記錄的方法，既保留有效信息容納量，又要使記錄直接簡(jiǎn)練、適合頻繁監(jiān)測(cè)。護(hù)理表格要“護(hù)理化”，以推進(jìn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。另一方面，為避免記錄中疏漏，從容應(yīng)對(duì)舉證，我院還增設(shè)自動(dòng)離院?jiǎn)蔚刃杌颊呋蚣覍僬J(rèn)可、簽字的針對(duì)性記錄