胰島素分類及使用

胰島素分類及使用技巧四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科張學(xué)軍1主要內(nèi)容糖尿病的病理生理特點(diǎn)及治療胰島素的分類胰島素的使用技巧

——胰島素的起始治療

——胰島素的強(qiáng)化治療

——低血糖的預(yù)防與處理2胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖3.8—6.1mmol/L（70--110mg/dl）,分泌1u/1h高血糖時:分泌5u/1h低血糖時(＜1.6mmol/L（30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍32型糖尿病發(fā)病機(jī)理：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書的第22章，131~156頁。）4餐后高血糖加速

細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258

細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS52型糖尿病高血糖的治療流程HbA1cOADs+基礎(chǔ)胰島素治療或預(yù)混胰島素OAD聯(lián)合治療OAD+上調(diào)胰島素劑量OAD+基礎(chǔ)胰島素+主餐時胰島素治療7%生活方式干預(yù)單種OAD治療HbA1c達(dá)標(biāo).胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療6胰島素使用適應(yīng)證（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等7胰島素治療的適應(yīng)證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療82型糖尿病何時開始胰島素治療——國際國內(nèi)指南IDF2005:實(shí)際上大部分2型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需要外源的胰島素治療當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)不能使血糖達(dá)標(biāo)時，應(yīng)開始胰島素治療；當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c>7.5%，開始胰島素治療CDS2010：當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)不能使血糖達(dá)標(biāo)時，應(yīng)開始口服藥物和胰島素聯(lián)合治療；當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c>7.0%，應(yīng)該啟動胰島素治療主要內(nèi)容糖尿病的病理生理特點(diǎn)及治療胰島素的分類胰島素的使用技巧

——胰島素的起始治療

——胰島素的強(qiáng)化治療

——低血糖的預(yù)防與處理10胰島素按作用時間分類超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素:Actrapid中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Glargin11種類起效時間達(dá)峰時間持續(xù)時間餐時胰島素短效0.5-1h2-3h6-8h超短效15-30min30-90min4-6h基礎(chǔ)胰島素中效(NPH)2-4h6-10h14-18h長效(來得時)2－4h無峰值24h胰島素的分類12胰島素的分類13胰島素的分類

14人胰島素和人胰島素類似物的區(qū)別臨床試驗(yàn)證明：胰島素類似物與人胰島素相比，控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素15胰島素的儲存未開封的胰島素：放在冰箱冷藏室（2-8度），不能放在冷凍室。無冰箱可放在陰涼處（短期）已啟用的胰島素，盡可能放在2-8度儲存，也可放置在室溫下，25度以內(nèi)室溫可保持活性1月。旅行，出差時：乘飛機(jī)或火車時，應(yīng)隨身攜帶，不要放在行李袋中，更不要放在托運(yùn)行李中如果不超過1月，可不放冰箱，但避免暴曬或高溫或過低溫16胰島素的注射工具胰島素注射器：BD針胰島素注射筆：諾和筆、優(yōu)伴筆、東寶筆胰島素泵胰島素高壓注射器17通過辯別顏色就可以選擇胰島素的種類

短效諾和靈?R黃色

中效諾和靈?N綠色預(yù)混諾和靈?30R紅棕色預(yù)混諾和靈?50R灰色瓶裝與筆芯濃度不同，相差2.5倍！18

主要內(nèi)容糖尿病的病理生理特點(diǎn)及治療胰島素的分類胰島素的使用技巧

——胰島素的起始治療

——胰島素的強(qiáng)化治療

——低血糖的預(yù)防與處理19T2DM胰島素的起始治療適用人群與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，把胰島素作為一線治療藥物T2DM患者經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍>7.0%時，就可考慮啟動胰島素治療在糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療20胰島素起始治療-基礎(chǔ)胰島素

BL S

HS B

NPH夜間MEALS口服藥早中晚21胰島素起始治療-基礎(chǔ)胰島素夜間

BL S HS B

MEALS

甘精胰島素口服藥早中晚22胰島素補(bǔ)充治療方法

睡前NPH：改善空腹高血糖早餐前NPH：改善晚餐后高血糖預(yù)混胰島素晚餐前：晚餐后血糖>10mmol/LNPH早，睡前各一次（空腹和晚餐前后血糖不滿意者）建議停INS促分泌劑，需INS外源補(bǔ)充次數(shù)>1次/日長效胰島素一次/日23

在2型糖尿病治療中使用

睡前中、長效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7AM），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷24胰島素起始治療-基礎(chǔ)胰島素口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素★一般睡前注射中效或長效胰島素，起始劑量為0.2U/kg體重。根據(jù)患者FPG調(diào)整胰島素用量，通常3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)1-4個單位直至FPG達(dá)標(biāo)★FPG↓滿意后，聯(lián)合口服降糖藥，改善餐后血糖★僅使用基礎(chǔ)胰島素時，不必停用胰島素促泌劑25空腹血糖在糖尿病治療中的重要性 空腹血糖可以預(yù)測餐后血糖的升幅 降低空腹高血糖－有效降低整體24小時血糖譜 A1C越高，空腹血糖占整體血糖的比重越大

空腹血糖是推動治療達(dá)標(biāo)A1C<7%的核心

空腹血糖正?；莻€體化治療的先決條件26Monnier研究：

空腹及餐時血糖共同決定了HbA1c的水平MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.50%線70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c

的范圍對HbA1c

的貢獻(xiàn)(%)空腹血糖餐后血糖27RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.GallowayJAetal,HormMetabRes.1994,26(12):591-8PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.SkylerJSetal.Mosby1998:108-116時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)2型糖尿病患者（未治療）正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”2型糖尿病患者（來得時治療后）降低空腹血糖－有效降低24小時整體血糖即使餐后血糖相對于基礎(chǔ)血糖的升高值不變，但其絕對值隨著基礎(chǔ)血糖的下降而下降。來得時

降低空腹血糖,進(jìn)而降餐后血糖空腹血糖在糖尿病治療中的重要性28空腹高血糖的原因●藥物作用在夜間減弱●“黎明”現(xiàn)象：

●Somogyi現(xiàn)象：29聯(lián)合胰島素治療--2型糖尿病治療指南繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2units/kg3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個體化)30來得時?（甘精胰島素）的分子結(jié)構(gòu)1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A鏈B鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個精氨酸因此稱為“甘精胰島素”第一個真正的基礎(chǔ)胰島素31來得時

緩慢釋放的機(jī)制澄清溶液(pH4.0)注射入皮下皮下(pH7.4)注射后形成細(xì)微顆粒析出

細(xì)微顆粒緩慢溶解、釋放六聚體緩慢逐漸分解為單體

作用時間持久達(dá)24小時ClearSolutionpH4pH7.4PrecipitationDissolutionCapillaryMembraneInsulininBloodHexamersDimersMonomers10-3M10-5M10-8M

32長效胰島素的優(yōu)勢：來得時NPH長效胰島素達(dá)峰時間4-6h達(dá)峰平穩(wěn)，無峰值夜間低血糖有少作用時間12-16h24小時每天注射1-2次1次血糖波動大小、穩(wěn)定“個體間”和“個體內(nèi)”變異大小具體操作需混勻一定的注射技巧無需混勻注射方便33來得時?的適應(yīng)癥適應(yīng)癥

需要胰島素治療的糖尿?。ò?型和2型）-基礎(chǔ)胰島素使用方案推薦1型糖尿病來得時?與餐時胰島素合用2型糖尿病來得時?與口服藥物合用來得時?與餐時胰島素合用34Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.來得時?簡單的起始方案原先口服降糖藥原先NPHQd原先NPHBid預(yù)混胰島素起始劑量10IU或0.2IU/kg起始劑量同原先使用NPH起始劑量為原NPH總量的70%-80%按其中NPH劑量及注射次數(shù)計(jì)算35來得時?簡單的劑量調(diào)整方案

（123方案）起始劑量3天＋2U3天3天3天3天＋2U＋2U＋2U＋2UA1C<7%首先鎖定空腹血糖目標(biāo)：FBG<100mg/dl（5.6mmol/L）Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001FBG到100mg/dl（5.6mmol/L）每次增加2個單位每3天一次如果連續(xù)