結(jié)核病的流行和控制

結(jié)核病的流行和控制

白下區(qū)疾病預(yù)防控制中心一、流行特點(diǎn)我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。每年新發(fā)結(jié)核病人145萬例，其中傳染性肺結(jié)核病人65萬；新發(fā)結(jié)核病人數(shù)占全球總數(shù)的17%，位居世界第二。我國(guó)結(jié)核病疫情有如下特點(diǎn)：（一）高患病率；（二）高耐藥率；（三）高死亡率；（四）高感染率；（五）低遞降率；（六）農(nóng)村疫情高于城市；（七）青壯年結(jié)核病患病和死亡比例高；（八）HIV/AIDS的出現(xiàn)加重了結(jié)核病控制的難度；（九）由農(nóng)村轉(zhuǎn)入城市的流動(dòng)性人口急劇增加，必然引起城市結(jié)核病疫情的回升，影響城市結(jié)核病控制工作的進(jìn)展；二、流行病學(xué)（一）結(jié)核病的流行環(huán)節(jié)傳染源有咳嗽、咳痰癥狀的排菌肺結(jié)核病人是最主要的結(jié)核病傳染源，尤其是痰結(jié)核桿菌涂片陽性的未經(jīng)治療者，其傳染力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于痰菌涂片陰性者。傳播途徑結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道傳染是結(jié)核病最主要的傳播途徑。健康人吸入排菌肺結(jié)核病人在咳嗽、打噴嚏或大聲說話時(shí)從鼻腔和口腔噴出的含菌飛沫就可能引起感染。

結(jié)核病傳染性的大小和病人排菌量多少、咳嗽頻度、病人居室的通風(fēng)情況及接觸的密切程度和接觸者的抵抗力有關(guān)。一個(gè)未經(jīng)治療的傳染性肺結(jié)核病人一年中可能傳染10～15人。易感人群易受到結(jié)核菌感染的人群有以下幾類：（1）兒童；（2）結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)者；（3）較少有機(jī)會(huì)與結(jié)核病傳染源接觸的人群，如邊遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村人群，結(jié)核病疫情較低的國(guó)家和地區(qū)的人群。人類普遍對(duì)結(jié)核菌易感。特別是未感染過結(jié)核桿菌，對(duì)結(jié)核桿菌無特異性免疫力的人群。他們主要來自衛(wèi)生保健水平較低、人口密度相對(duì)稀疏的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)。當(dāng)他們進(jìn)入城市或其他人口密集的場(chǎng)所時(shí)，很容易被感染，而且往往由于發(fā)現(xiàn)晚，易形成新的傳染源而傳染給更多易感者，造成暴發(fā)性流行。（二）結(jié)核病人臨床表現(xiàn)常見癥狀：主要有咳嗽、咳痰三周以上或伴有咯血、胸痛，其他全身癥狀有食欲不振、消瘦、盜汗等；呼吸系統(tǒng)癥狀：小部分病人在不同時(shí)期會(huì)有咯血，表現(xiàn)為部位不定的隱痛，隨呼吸和咳嗽加重，疼痛可放射至肩部。（三）結(jié)核病人的診斷要點(diǎn)1.涂陽肺結(jié)核凡符合以下三項(xiàng)之一者為涂陽病人。（1）初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性；（2）一次涂片陽性加一次培養(yǎng)陽性；（3）雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論或主管醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核陰影。2.涂陰肺結(jié)核病人前兩點(diǎn)為主要指征，后三點(diǎn)為參考指征。（1）初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。（2）X線胸片顯示與活動(dòng)性胸片相符的病變。（3）具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低熱等癥狀。（4）5個(gè)單位結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)陽性。（5）肺部病理標(biāo)本經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核病變。三、肺結(jié)核病人的治療管理（一）結(jié)核病免費(fèi)化療對(duì)象國(guó)家對(duì)肺結(jié)核病人采取了免費(fèi)化療的政策1、初治涂陽病人；2、胸片顯示有明顯空洞的初治涂陰病人；3、復(fù)治涂陽病人（只提供一次免費(fèi)）免費(fèi)政策：抗結(jié)核藥物全免、治療過程中可免費(fèi)拍攝一次胸片、免費(fèi)查痰三次（二）治療管理的原則1.以涂陽病人為管理主要對(duì)象。2.對(duì)所有涂陽肺結(jié)核病人實(shí)行醫(yī)護(hù)人員直接面視下的全程督導(dǎo)化療。3.區(qū)（縣）級(jí)結(jié)防人員、鄉(xiāng)級(jí)防癆醫(yī)生、村醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分級(jí)負(fù)責(zé)。（三）督導(dǎo)管理的內(nèi)容（一）督導(dǎo)病人按時(shí)服用每劑抗結(jié)核藥物，確保病人做到全療程規(guī)律服藥。（二）掌握病人用藥后有無毒副反應(yīng)，并及時(shí)采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定的療程。（三）督促病人定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。

（四）采取多種形式，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高病人的合作性和對(duì)社會(huì)及家屬的責(zé)任心。爭(zhēng)取痰菌盡早轉(zhuǎn)陰，減少傳播。（五）保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。

（四）治療管理的方式

肺結(jié)核病人管理方式包括全程督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)和全程管理。對(duì)初治和復(fù)治涂陽肺結(jié)核病人采用全程督導(dǎo)化療管理，對(duì)涂陰肺結(jié)核病人采用強(qiáng)化期督導(dǎo)。全程督導(dǎo)化療管理指在病人治療的全過程中，病人的每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員或接受過培訓(xùn)的志愿者督導(dǎo)員的直接面視下服用抗結(jié)核藥物，它是保證病人全程規(guī)律用藥最有效的管理措施。對(duì)于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或結(jié)核病?？漆t(yī)院住院治療的涂陽肺結(jié)核病人，也應(yīng)按照全程督導(dǎo)化療管理的要求進(jìn)行治療管理，并做好記錄工作。強(qiáng)化期督導(dǎo)指在病人治療的強(qiáng)化期（一般為2-3個(gè)月），病人的每次用藥采取直接面視下的督導(dǎo)化療管理，繼續(xù)期采取全程管理方式治療管理，主要用于涂陰病人的治療管理。全程管理指在病人治療的全過程中，通過多種方式和渠道督促病人在自服藥的情況下，完成全療程的治療，以保證治愈率。一是對(duì)肺結(jié)核病人進(jìn)行有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳教育，以提高病人治療的自覺性和順從性；二是督促病人定期到結(jié)防機(jī)構(gòu)門診取藥和按要求送痰檢標(biāo)本；三是在病人治療期間，結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員要定時(shí)進(jìn)行家庭訪視，核查病人家中的剩余藥品量了解病人的服藥情況。通過上述一系列綜合性措施，以保證病人聯(lián)合、規(guī)律、適量和全程的完成療程。

四、控制策略（一）早期的控制策略（1）管理傳染源1、對(duì)痰菌陽性肺結(jié)核患者應(yīng)該嚴(yán)格隔離，待痰菌檢查兩次陰性，病灶吸收，方可解除隔離。2、化學(xué)藥物治療是降低結(jié)核病患病率、減少和消除傳染源的重要手段、良好的休息和足夠的營(yíng)養(yǎng)是輔助性的治療手段。3、對(duì)病牛和牛乳制品進(jìn)行有效的管理、防止結(jié)核病從病畜傳染到人類。（2）切斷傳播途徑做好病人的隔離消毒，最好讓病人獨(dú)居朝陽或通風(fēng)條件好的房間，室內(nèi)不能潮濕。病人的餐具、寢具獨(dú)用，餐具應(yīng)該煮沸消毒，要及時(shí)處理患者的痰等排泄物。盡量不到公共場(chǎng)所去，咳嗽和打噴嚏時(shí)，用手帕捂住口鼻。（3）保護(hù)易感人群1、預(yù)防接種隨著艾滋病人的不斷增加、結(jié)核耐藥菌株的增多，接種結(jié)核疫苗進(jìn)行主動(dòng)免疫預(yù)防意義重大。我國(guó)規(guī)定新生兒出生時(shí)要求接種卡介苗，每隔4~5年對(duì)PPD試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰者進(jìn)行補(bǔ)種；對(duì)邊遠(yuǎn)發(fā)病地區(qū)進(jìn)入高發(fā)病區(qū)的外來人員，PPD試驗(yàn)陰性者必須接種2、藥物預(yù)防藥物預(yù)防是針對(duì)感染結(jié)核菌但沒有發(fā)生結(jié)核病的人群，特別是與傳染性肺結(jié)核病人有過密切接觸的兒童、老人、HIV感染者或艾滋病病人、各種因素造成的免疫力低下的病人，給予抗結(jié)核藥物進(jìn)行預(yù)防性服藥從而防止發(fā)生結(jié)核病，其目的是盡可能殺死體內(nèi)感染的結(jié)核菌，減少帶菌量。對(duì)所有感染者進(jìn)行藥物預(yù)防是不可取的，因?yàn)楦腥窘Y(jié)核菌的人不一定就會(huì)發(fā)病，而且發(fā)病的可能性較低。因此對(duì)一些重點(diǎn)的人群和特殊對(duì)象進(jìn)行藥物預(yù)防，是具有重要意義的。3、一般預(yù)防通過結(jié)核病健康教育和結(jié)核防治知識(shí)宣傳培訓(xùn)，增強(qiáng)病人對(duì)治療管理的依從性和社會(huì)責(zé)任感，讓病人懂得有病就應(yīng)該盡快進(jìn)行治療。提高人們尤其是高危人群的自我防護(hù)意識(shí)，培養(yǎng)其良好的衛(wèi)生行為習(xí)慣，保持合理的飲食，居住場(chǎng)所保持干燥并開窗通風(fēng)。讓群眾了解結(jié)核病的有關(guān)知識(shí)，一旦有結(jié)核可以癥狀，及時(shí)去結(jié)防機(jī)構(gòu)診治。4、對(duì)涂片陽性肺結(jié)核病人的密切接觸者進(jìn)行檢查和必要的宣傳教育，以早期發(fā)現(xiàn)病人并給予徹底治療，這是結(jié)核病控制的重要措施之一。檢查對(duì)象為新登記的痰涂片陽性肺結(jié)核病人（包括初治和復(fù)治病人）的密切接觸者，包括與陽性病人直接接觸的家庭成員、同事和同學(xué)等。檢查程序（1）以指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)新登記的涂陽肺結(jié)核病人為線索，調(diào)查詢問其密切接觸者是否有肺結(jié)核可疑癥狀，并填寫在病人病案密切接觸者登記表上。（2）結(jié)防機(jī)構(gòu)人員對(duì)新登記的陽性病人需進(jìn)行有關(guān)密切接觸者檢查重要性的宣傳教育，請(qǐng)病人將宣傳卡轉(zhuǎn)交給密切接觸者，并通知有可疑癥狀的密切接觸者到指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果記錄到病人病案密切接觸者登記表上。（二）現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)

世界衛(wèi)生組織，提出了控制結(jié)核病人的新策略：至少在治療的強(qiáng)化期，至少對(duì)所有確診的涂陽結(jié)核病人給予短程督導(dǎo)化療（又稱直接面視下的短程化療DirectlyObservedTreatment,Short-CourseDOTS）

控制結(jié)核病的最有效辦法是從根源上控制它。結(jié)核病得以傳播的根源是傳染源，特別是痰涂片陽性的肺結(jié)核病人。結(jié)核菌傳播正是由于傳染性肺結(jié)核病人末得到治愈所致，一旦這些病人得到痊愈，也就停止了傳染。因此DOTS策略的指導(dǎo)思想是發(fā)現(xiàn)并治愈傳染源。DOTS策略

世界衛(wèi)生組織提出的新的現(xiàn)代結(jié)核病的控制策略（DOTS策略），它是將各種藥物治療與新的現(xiàn)代衛(wèi)生管理系統(tǒng)相結(jié)合包括五個(gè)基本要素：

1、政府承諾2、通過痰涂片顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人。3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施督導(dǎo)短程化療4、建立抗結(jié)核藥物統(tǒng)一供應(yīng)體系5、建立結(jié)核病人報(bào)告、登記、管理和評(píng)價(jià)系統(tǒng)。DOTS的作用可以大量、直接發(fā)現(xiàn)傳染源幾乎可以治愈所有新發(fā)現(xiàn)病人有效地減少耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生減少結(jié)核感染和新病人的發(fā)生病人無需住院治療，治療費(fèi)用低DOTS策略被世界銀行認(rèn)為是所有衛(wèi)生干預(yù)措施中最符合成本效益的戰(zhàn)略。（三）“五率”相關(guān)技術(shù)方案

近年來，我國(guó)結(jié)核病防治工作取得了顯著進(jìn)展。為進(jìn)一步貫徹全國(guó)結(jié)核病防治工作電視電話會(huì)議精神，全面落實(shí)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，強(qiáng)化重點(diǎn)防治措施，確保肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率和治愈率保持在較高水平，實(shí)現(xiàn)全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃終期目標(biāo)和聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)，衛(wèi)生部要求各地在結(jié)核病防治工作中切實(shí)提高“五率”。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人報(bào)告率、病人轉(zhuǎn)診率、病人系統(tǒng)管理率、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)追蹤到位率和病人家屬篩查率。要求到20