護(hù)患法律關(guān)系

護(hù)患法律關(guān)系

1探討目標(biāo)認(rèn)識(shí)護(hù)患法律關(guān)系的基礎(chǔ)問題(Basement)了解工作中的潛在法律風(fēng)險(xiǎn)（Knowledge）建立不良事件非懲戒性預(yù)警模式（Model）2護(hù)患關(guān)系：以護(hù)理工作者為一方，以患者為另一方，在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的人際關(guān)系。護(hù)患法律關(guān)系：護(hù)理工作者與患者之間發(fā)生的，具有法律意義的權(quán)利義務(wù)關(guān)系?！蹲o(hù)士條例》于2008年5月12日頒布實(shí)施。該條例強(qiáng)調(diào)了護(hù)士應(yīng)享有的四項(xiàng)權(quán)利。同時(shí)，在醫(yī)囑執(zhí)行、危重患者搶救、保護(hù)患者的隱私權(quán)等方面重新約定了護(hù)患之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系并規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。3《護(hù)士條例》賦予護(hù)理關(guān)系以新內(nèi)涵四項(xiàng)權(quán)利獲取報(bào)酬、享受福利保險(xiǎn)獲得衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健獲得職稱職務(wù)、參加培訓(xùn)獲得診療信息提出意見建議五項(xiàng)義務(wù)遵守法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范對(duì)危重患者的通知、急救對(duì)違法醫(yī)囑的提出、報(bào)告尊重、保護(hù)患者隱私權(quán)突發(fā)事件中服從工作安排護(hù)理權(quán)利關(guān)系護(hù)患法律關(guān)系4

目前醫(yī)療糾紛案件特點(diǎn)醫(yī)患矛盾尖銳訴訟數(shù)量大標(biāo)的高訴訟類型多樣法院審理周期長判決對(duì)鑒定依賴較重判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任比例大5種情況即使不構(gòu)成醫(yī)療事故也判賠償告知不到位修改病歷假藥問題資質(zhì)問題處置失當(dāng)

56醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨嚴(yán)峻形勢醫(yī)院法律意識(shí)亟待提高醫(yī)療侵權(quán)訴訟“舉證責(zé)任倒置”判決突破“過錯(cuò)賠償原則”法律適用“二元化”現(xiàn)象，不同案由不同結(jié)果訴訟結(jié)果因多種因素影響而呈現(xiàn)不確定性患方訴訟舉證能力明顯增強(qiáng)事前取證法突然死亡法避開事故法7

不容樂觀隨著國家各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的逐年提高，人身損害賠償數(shù)額必將繼續(xù)攀升國家社會(huì)保障救濟(jì)制度不完善，很多社會(huì)問題在以醫(yī)療糾紛的形勢爆發(fā)司法現(xiàn)狀：不可忽視的“均富”意識(shí)8

基礎(chǔ)問題：調(diào)整護(hù)患關(guān)系

相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度《護(hù)士條例》《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）《醫(yī)院工作制度》相關(guān)護(hù)理工作職責(zé)規(guī)范等等9

醫(yī)療侵權(quán)相關(guān)法律法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》（試行）《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題解釋》《民法通則》及《最高人民法院關(guān)于貫徹<民法通則>若干問題的意見》《民事訴訟法》及《最高人民法院關(guān)于適用<民事訴訟法>若干問題的意見》《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題解釋》10

目前醫(yī)療案件處理的立法思路一般民事訴訟：“誰主張，誰舉證”醫(yī)療侵權(quán)－舉證責(zé)任倒置：最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”首先，由患方證明其與所訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系并發(fā)生醫(yī)療損害（表見責(zé)任）其次，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任11

七大潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)橫向護(hù)理知情同意病歷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)安全保障義務(wù)依法注冊(cè)執(zhí)業(yè)縱向謹(jǐn)慎注意義務(wù)安全用藥義務(wù)及時(shí)搶救義務(wù)12

護(hù)理安全一：知情同意權(quán)最早由美國著名法官Carlozo于1914年提出。其含意是指：“任何心智正常的人都有權(quán)決定如何合法處置自己的身體”現(xiàn)代法制社會(huì)普遍同意：任何人未經(jīng)授權(quán)不得自行處分他人權(quán)利醫(yī)療行為特點(diǎn)決定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，無處不在醫(yī)療告知意味著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理分擔(dān)13

相關(guān)法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條《病歷書寫基本規(guī)范》第10條等等14

法律規(guī)定之一《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條特殊檢查、特殊治療含義：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療臨床試驗(yàn)性檢查和治療收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療15告知知情不需要選擇住院須知常規(guī)檢查、一般治療病情狀況16告知知情需要選擇特殊檢查特殊治療所有手術(shù)用藥副作用自費(fèi)／高值藥品耗材不可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)17

知情告知的困惑醫(yī)院普遍缺乏規(guī)范的“知情告知書”醫(yī)務(wù)人員存在告知困惑告知對(duì)象：本人還是家屬告知方式：書面還是口頭告知事項(xiàng)：什么需要告知告知程度：告知到何層面簽字順序：由誰簽才合法告知免責(zé)：是否當(dāng)然免責(zé)，等等問題因此，造成臨床告知的過度與不及！18護(hù)理告知義務(wù)告知護(hù)理治療費(fèi)用并協(xié)助查詢。告知本次護(hù)理事項(xiàng)是否由見實(shí)習(xí)人員在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下操作。針對(duì)性告知病人如何正確使用藥物和藥物不良反應(yīng)。告知患者正確使用請(qǐng)求幫助呼叫設(shè)備。告知家屬在病人接受診療期間正確行使監(jiān)護(hù)、代理義務(wù)。告知病人中斷醫(yī)療服務(wù)要向醫(yī)務(wù)人員請(qǐng)示。告知病人在診療期間注意對(duì)人身和財(cái)產(chǎn)安全的自我保護(hù)。19

住院須知ICU入室告知書高值耗材／治療使用同意書欠費(fèi)告知書住院患者離院外出告知書

護(hù)理相關(guān)告知文書20法律適用：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條本案是普通醫(yī)患關(guān)系，不屬于強(qiáng)制醫(yī)療范疇強(qiáng)制醫(yī)療法定范圍：法定傳染病、性病、強(qiáng)制戒毒、結(jié)核病、國境檢疫強(qiáng)制醫(yī)療行政主體：行政機(jī)關(guān)強(qiáng)制醫(yī)療行為主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制醫(yī)療行為客體：對(duì)公共衛(wèi)生安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅上述患者21

護(hù)理安全二：病歷相關(guān)法律問題病歷的重新定位處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用日顯突出。病歷書寫質(zhì)量面對(duì)的是法律的約束及來自鑒定機(jī)構(gòu)、患方以及社會(huì)的“挑剔”。一旦病歷作為證據(jù)在真實(shí)性方面受到質(zhì)疑，就意味在法律上失去了應(yīng)有的證明效力。病歷書寫質(zhì)量同時(shí)對(duì)醫(yī)院選擇醫(yī)療糾紛的處理途徑、處理的難易程度、醫(yī)療過失的責(zé)任程度、賠付金額多少等起到至關(guān)重要的影響。22

病歷引發(fā)的訴訟問題病歷----正逐漸成為訴訟中的疑難問題。病歷書寫瑕疵引發(fā)患方在訴訟中否認(rèn)病歷真實(shí)性、完整性。醫(yī)學(xué)會(huì)及司法鑒定機(jī)構(gòu)均要求，在委托鑒定前雙方當(dāng)事人對(duì)病歷的真實(shí)性、完整性沒有異議。許多案件因此面臨無法啟動(dòng)鑒定程序的困難。無法鑒定意味著醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)并與損害后果間是否存在因果關(guān)系無法認(rèn)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀應(yīng)由其保管的病歷資料的，導(dǎo)致認(rèn)定醫(yī)療損害的因果關(guān)系及過錯(cuò)要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利后果23

患方首先可看到的主觀病歷是？

護(hù)理記錄！

看似病歷資料中不重要的配角,卻可能在最先引發(fā)患方對(duì)醫(yī)療過程的疑問，并最終影響案件的走向和對(duì)法律事實(shí)的判斷。24

護(hù)理病歷書寫書寫原則：客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行必要的修改、刪節(jié)和補(bǔ)充。注意同其他病歷文書記錄之間的協(xié)調(diào)一致。對(duì)明顯異常的信息應(yīng)及時(shí)復(fù)核并確定異常的原因。有醫(yī)學(xué)、法律意義的護(hù)理記錄時(shí)間主要為醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間、醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)束的時(shí)間、護(hù)理記錄的時(shí)間。注意書寫的時(shí)間區(qū)間或時(shí)間點(diǎn)同執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容的匹配。嚴(yán)禁他人代簽、代寫。嚴(yán)禁無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員獨(dú)立書寫并簽名。25護(hù)理安全三：謹(jǐn)慎注意義務(wù)醫(yī)療損害：“過錯(cuò)賠償原則”醫(yī)療行為：重過程不重結(jié)果，重點(diǎn)審查“是否盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)”護(hù)理過程：風(fēng)險(xiǎn)告知、回避、救治義務(wù)，謹(jǐn)慎注意義務(wù)入院評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見、告知和回避術(shù)前準(zhǔn)備：風(fēng)險(xiǎn)注意和回避術(shù)后護(hù)理：風(fēng)險(xiǎn)謹(jǐn)慎觀察、及早發(fā)現(xiàn)，正確處置義務(wù)出院告知：用藥、功能訓(xùn)練，飲食、復(fù)診等告知義務(wù)26護(hù)理安全四：依法執(zhí)業(yè)《護(hù)士條例》第二十一條“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得允許下列人員在本機(jī)構(gòu)從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護(hù)理活動(dòng)”未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的人員；未辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)的護(hù)士；執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)士；在教學(xué)、綜合醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理臨床實(shí)習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在護(hù)士指導(dǎo)下開展有關(guān)工作。2728未取得執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)超注冊(cè)范圍執(zhí)業(yè)不在注冊(cè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外獨(dú)立執(zhí)業(yè)29護(hù)理安全五：

ADR就在我們身邊(AdverseDrugReaction)用藥

WHO公告“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在患者中約1/3的人是死于不合理用藥。相關(guān)報(bào)道：全國法院受理醫(yī)療案件中近4成涉及藥物我國近年ADR顯著增多原因以“錢”為本，濫用藥物開大處方，多藥并用,尤其是中藥加西藥不遵從藥物配伍禁忌或配伍錯(cuò)誤中藥內(nèi)加入西藥的現(xiàn)象普遍，防不勝防專業(yè)藥理知識(shí)缺乏

沒有安全的藥物只有安全的醫(yī)生沒有安全的藥物只有安全的醫(yī)生30

《護(hù)士條例》在規(guī)范用藥醫(yī)囑方面，明顯加重護(hù)士責(zé)任

《護(hù)士管理辦法》第二十一條“護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，……”《護(hù)士條例》第十七條“護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；