盆腔炎的中醫(yī)辨證施治

盆腔炎的中醫(yī)辨證施治

墊江縣高安中心衛(wèi)生院盛剛一、概述子宮、輸卵管、卵巢、子宮周圍結(jié)締組織及盆腔、腹膜所發(fā)生的炎癥，統(tǒng)稱為盆腔炎。盆腔炎是婦科常見病。按發(fā)病過程分為急性和慢性兩種。急性者可引起敗血癥，甚至引起感染性休克，后果嚴(yán)重；慢性者因病程遷延日久，反復(fù)發(fā)作，可影響婦女身心健康。中醫(yī)對盆腔炎沒有記載，屬于婦科雜病的“癥瘕”、“痞塊”，以及“月經(jīng)不調(diào)”、“帶下”等病。二、病因病理（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因病理認(rèn)識1、病因：（1）、分娩（2）、流產(chǎn)、手術(shù)后（3）、月經(jīng)行經(jīng)期

（1）、分娩

婦女分娩時(shí)，由于子宮口開放后，病原菌容易入侵，是急性盆腔炎發(fā)病的最常見的誘因。分娩帶來的過度疲勞、失血等，使機(jī)體抵抗力減退，操作者在分娩過程中，無菌觀念不強(qiáng)，消毒不嚴(yán)密，或產(chǎn)后不注意衛(wèi)生等，又給病原體的入侵提供了條件。（2）、流產(chǎn)、手術(shù)后自然流產(chǎn)，以大月份人工流產(chǎn)，或手術(shù)后子宮有胞膜、胎盤殘留物，為細(xì)胞繁殖提供場所，就容易產(chǎn)生感染。（3）、月經(jīng)行經(jīng)期

子宮頸口松馳開大，子宮內(nèi)膜剝離而開放，均便于病原體侵入。如使用不潔的月經(jīng)墊或經(jīng)期性交，均可發(fā)生感染。2、感染途徑與病理過程

細(xì)菌入侵后，可以在子宮局部形成子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎；也可沿粘膜上行，形成輸卵管炎，或淋巴擴(kuò)散，形成結(jié)締組織炎或盆腔腹膜炎；甚至，可導(dǎo)致血栓性靜脈炎或敗血癥，亦可自腹腔其他臟器炎癥蔓延成輸卵管炎。（1）急性盆腔炎急性子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎：急性附件炎：急性盆腔結(jié)締組織炎：血栓性靜脈炎：急性盆腔腹膜炎：A.急性子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎多發(fā)生于產(chǎn)后或流產(chǎn)后，局部和全身反應(yīng)情況及與細(xì)菌種類和機(jī)體的防御功能有關(guān)。一般化膿菌感染局部反應(yīng)明顯。除充血、水腫、白細(xì)胞浸潤外，有炎性滲出及組織壞死，但全身反應(yīng)嚴(yán)重，容易發(fā)生敗血證；產(chǎn)氣夾膜桿菌感染，除局部迅速發(fā)生壞疽外，全身可產(chǎn)生溶血，循環(huán)衰竭，感染性休克等極為嚴(yán)重的后果。B.急性附件炎：是指輸卵管和卵巢的急性炎癥。由于輸卵管和卵巢很接近，當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)，臨床上不區(qū)別，故統(tǒng)稱為附件炎。急性輸卵管炎多為雙側(cè)性，細(xì)菌經(jīng)由淋巴系統(tǒng)和附近的炎性周圍炎，因炎性滲出可與周圍器管發(fā)生粘連形成炎性腫塊。進(jìn)一步侵犯肌層，可形成間質(zhì)性輸卵管炎，使輸卵管壁增厚，整個(gè)輸卵管紆曲腫大；若細(xì)菌沿子宮內(nèi)膜表面上行，侵犯輸卵管粘膜，可使粘膜發(fā)生充血性水腫，炎性滲出，滲出液可由漿液性變成膿性，繼之可進(jìn)一步發(fā)展而累及肌層和漿膜層，當(dāng)輸卵管兩端粘連閉鎖時(shí)，膿液積聚在管腔內(nèi)，可形成輸卵管積膿，如與子宮卵巢粘連而貫通時(shí)，可形成輸卵管卵巢膿腫。C.急性盆腔結(jié)締組織炎：細(xì)菌經(jīng)由內(nèi)生殖器官，沿淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，到達(dá)子宮周圍結(jié)締組織而形成炎癥時(shí)，稱急性盆腔結(jié)締組織炎，或稱急性盆腔蜂窩組織炎。其中以子宮旁結(jié)締組織炎最多見。炎證初期，局部充血水腫，有炎性滲出，在子宮周圍特別是韌帶內(nèi)，可形成炎性腫塊或膿腫，炎癥可向盆壁呈扇形浸潤，亦可經(jīng)腹膜外到達(dá)髂脊凹周圍和前腹壁。D.血栓性靜脈炎：

因盆腔結(jié)締組織內(nèi)有豐富的靜脈叢，且血流緩慢，故當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)，容易形成血栓性脈管炎，可發(fā)生于闊韌帶靜脈叢，髂外靜脈或股靜脈。E.急性盆腔腹膜炎：

盆腔器官發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，常常伴發(fā)急性盆腔腹膜炎，盆腔腹膜充血，有大量漿液性滲出和纖維蛋白沉著；腸管、子宮、大網(wǎng)膜等相互粘連，而形成炎性腫塊；化膿時(shí)，可形成盆腔膿腫，因膿液多積聚于直腸子宮陷凹處，故以此處膿腫最為多見。膿腫可穿破直腸壁或陰道后穹窿，膿液可經(jīng)直腸或陰道排出，亦可向腹腔破潰，形成彌漫性腹膜炎。急性盆腔炎的臨床表現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，食欲不振，下腹墜脹，或劇烈疼痛，可向兩側(cè)大腿放射，或伴有大、小便刺激癥狀，白帶多，呈膿性，有臭味，發(fā)生腹膜炎時(shí)，可伴有嘔吐，腹脹，便秘或腹瀉，重癥患者，可出現(xiàn)煩燥，譫語，昏迷等危急表現(xiàn)。舌紅、苔黃或有芒刺，脈滑數(shù)有力。體溫39——40°C。（2）慢性盆腔炎：慢性子宮內(nèi)膜炎：慢性附件炎：輸卵管卵巢襄腫:慢性盆腔結(jié)締組織炎：A.慢性子宮內(nèi)膜炎：

由于急性炎性感染，反復(fù)發(fā)作后，子宮壁內(nèi)膜炎性感染未能及時(shí)控制，形成慢性炎性感染，子宮壁增厚。B.慢性附件炎：當(dāng)炎癥侵犯輸卵管壁時(shí)，可見輸卵管增粗，纖維化，呈硬索狀；如果炎癥僅局限于峽部，則可形成所謂“峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎”?？烧`診為子宮局部肌瘤，如果炎癥同時(shí)侵犯漿膜層，由于纖維素滲出，浸注輸卵管，卵巢可與周圍器官粘連形成不規(guī)則。質(zhì)硬而固定的腫塊。C.輸卵管卵巢襄腫:

輸卵管內(nèi)膜感染，除皺襞粘連，管腔阻塞，可致不孕外，亦可因輸卵管兩端閉塞，管壁之滲出液潴留于管腔內(nèi)，而形成輸卵管積水，多為雙側(cè)，壁薄，呈長圓形，積水如穿入粘連在一起的卵巢，則可形成輸卵管卵巢囊腫。D.慢性盆腔結(jié)締組織炎：

以子宮旁結(jié)締組織炎為最多見，子宮旁結(jié)締組織因增生而變厚、變硬、直達(dá)盆壁，子宮固定不動(dòng)，形成所謂的冰凍骨盆。慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重的下腹及腰胝部酸脹、疼痛，或有下腹墜脹感和牽扯感，每當(dāng)月經(jīng)前，勞累或性交后，均可因盆腔充血加重。少數(shù)患者，可伴有尿頻，排尿困難，大便時(shí)有脹墜，白帶增多，月經(jīng)失調(diào)等癥狀，亦可因輸卵管粘連不通而造成不孕，病程長者，可出現(xiàn)精神不振，失眠，頭昏等癥狀。（二）中醫(yī)對盆腔炎的認(rèn)識：盆腔炎在中醫(yī)學(xué)中無此病名。以其臨床癥狀，急性盆腔炎可屬于中醫(yī)婦科學(xué)“月經(jīng)不調(diào)”、“痛經(jīng)”、“白帶”等病范疇。慢性盆腔炎可屬于中醫(yī)婦科學(xué)“癥瘕”、“痞塊”范疇。歷代醫(yī)家對此有多種認(rèn)識?！端貑枴す强照摗芳啊鹅`樞·水脹》篇所記載的“癥瘕”、“腸覃”、“石瘕”乃癥瘕疾患的較早記載。1、中醫(yī)古籍對本病病因病理的認(rèn)識

《金匱要略·婦人雜病脈證兼治二十二》篇第一條：“婦人中風(fēng)，七、八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，……。”第二條：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。……”第三條：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得七、八日，熱除脈遲，身涼和，胸脅滿如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也?！?。”第四條：“陽明病。下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之，……?！敝嗅t(yī)古籍對本病病因病理的認(rèn)識（續(xù)）第八條：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)，凝堅(jiān)在上，嘔吐涎唾，久成肺癰，開體損分。在中盤結(jié)，繞臍寒疝；或兩脅疼痛，與臟腑相連；或結(jié)熱中，痛在關(guān)元，脈數(shù)無瘡，肌若魚鱗，時(shí)著男子，非止女身。在下未多，經(jīng)候未勻，令陰掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，腰脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癩；或有憂慘，悲傷多嗔，此為帶下，非有鬼神，久則贏瘦，脈虛多寒?！?。這條主要是闡述了婦科雜病的病因病機(jī)。也與盆腔炎的病因病機(jī)基本一致。中醫(yī)古籍對本病病因病理的認(rèn)識（續(xù)）《三因極一病證方論》：“多因經(jīng)脈失于將理，產(chǎn)蓐不善調(diào)護(hù)，內(nèi)作七情，外感六淫，陰陽勞逸，飲食生冷，遂致營衛(wèi)不輸，新陳干忤，隨經(jīng)敗濁，淋露凝滯，為癥為瘕。”《景岳全書?婦人規(guī)》：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯，日積而漸以成癥矣。”中醫(yī)古籍對本病病因病理的認(rèn)識（續(xù)）《傅青主女科?經(jīng)水將來臍下先疼痛》：“婦人有經(jīng)水將來三五日前而臍下作疼，狀如刀刺者；或寒熱交作，所下如黑豆汁，人莫不以為血熱之極，誰知是下焦寒濕相爭之故乎！夫寒濕乃邪氣也。婦人有沖任之脈，居于下焦；沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯；經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛，邪愈盛而正氣日衰。寒氣生濁，而下如豆汁之黑者，見北方寒水之象也?！敝嗅t(yī)古籍對本病病因病理的認(rèn)識（續(xù)）《婦科秘訣大全?癥瘕》：“婦人疝瘕，由飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血?jiǎng)趥K腑虛弱，風(fēng)冷入腹，與血相結(jié)而生?；蛞虍a(chǎn)后血虛受寒，或因經(jīng)水往來取冷過度，非獨(dú)因飲食失節(jié)，多挾血?dú)馑梢?，其脈弦急者生，虛弱小者死，只脈澀而浮牢，為血實(shí)氣虛，其發(fā)腹痛，逆氣上行，此為胞中有惡血，久則結(jié)成血瘕?！?、病因病機(jī)氣滯：七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，血行不暢，滯于胞中，結(jié)成癥瘕。血瘀：多因經(jīng)期、產(chǎn)后，血室正開，風(fēng)寒乘虛侵入，凝滯氣血；或因房勞不節(jié)，余血未凈，與邪相搏成瘀；或憂思恚怒，血?dú)獠缓?，皆可致瘀。瘀積日久，則可成癥?！缎ＷD人良方》云：“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣?！碧禎瘢浩⒛I不足，陽氣虛弱，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，痰滯胞絡(luò)，與血?dú)庀嘟Y(jié)，積而成癥。亦有濕熱與血瘀相結(jié)為癥瘕者。病因病機(jī)（續(xù)）濕（熱）毒：經(jīng)行產(chǎn)后，胞脈空虛。如因攝生不潔，或因久居陰濕之地，或因手術(shù)損傷，以致濕邪乘虛而入，蘊(yùn)而化熱，傷及任、帶，發(fā)為帶下。亦有肝經(jīng)濕熱下注，或因熱毒蘊(yùn)蒸損傷血絡(luò)，導(dǎo)致帶下赤白者。脾虛：飲食不節(jié)，勞倦過度，思慮過多，情懷抑郁，肝氣乘脾，損傷脾氣，運(yùn)化失常，水谷之精微不能上輸以化血，反聚而成濕，流注下焦，傷及任、帶而為帶下。腎虛：素體腎氣不足，下元虧損，或房勞多產(chǎn)，傷及腎氣，封藏失職，陰液滑脫而下；亦有腎陰偏虛，相火偏旺，陰虛失守，任、帶不固，火旺迫之，帶下赤白者。三、施治要點(diǎn)：以活血化瘀法貫穿治療的始終。本病無論是急性期之濕熱或熱毒之侵襲，還是慢性期之寒濕或濕熱內(nèi)聚，終因與血相搏，積而成瘀，瘀阻胞脈，痹阻絡(luò)道，而導(dǎo)致腹痛、帶下、腰酸墜痛、月經(jīng)不調(diào)，不孕育諸疾產(chǎn)生。所以活血化瘀作為治療本病的基本原則大法，是臨床獲取良效之關(guān)鍵。施治要點(diǎn)（續(xù)）：急性炎癥期應(yīng)以清熱解毒（或清熱利濕）為主，活血化瘀為輔。據(jù)臨床所見，急性期以血熱（或濕熱）瘀滯型較為多見。因此，在熱毒或（濕熱）壅盛時(shí)，應(yīng)以清熱解毒、利濕為主兼輔以活血化瘀。在慢性炎癥期，應(yīng)以行氣活血，化瘀消癥或溫經(jīng)散寒燥濕為要，隨證輔以清熱解毒、利濕之品。因慢性盆腔炎多存在組織增厚或形成包塊，所以在治法上以活血化瘀為主，軟堅(jiān)散結(jié)為輔；有利于祛瘀消癥，以收到良好的治療效果。施治要點(diǎn)（續(xù)）：攻邪勿忘扶正。慢性盆腔炎多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛者，正氣不足，肝腎虧虛；標(biāo)實(shí)者，即瘀、熱、濕三者蓄積于胞中，使氣血運(yùn)行不暢，胞絡(luò)受阻。所以在活血、清熱、解毒、利濕等攻邪的同時(shí)，也應(yīng)調(diào)理肝、腎之本。在治療慢性盆腔炎時(shí)，要多法綜合運(yùn)用。補(bǔ)氣與活血相結(jié)合，理氣與化瘀相結(jié)合，溫經(jīng)與除濕相結(jié)合，清熱解毒與滋陰扶正相結(jié)合，利