兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范(2020年版)

兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）腹瀉病是多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組疾病。急性感染性腹瀉病指病程在2周以內(nèi)、由病原微生物感染引起的腹瀉病。急性感染性腹瀉病發(fā)病率高、流行廣泛，嚴重危害兒童健康。近年來，隨著發(fā)展中國家口服補液鹽（ORS）的廣泛應用、母乳喂養(yǎng)率提高、營養(yǎng)和衛(wèi)生保健措施改善，該病致死率明顯降低，但仍是我國兒童常見病及5歲以下兒童的主要死亡原因之一。目前，在治療過程中還存在抗菌藥物應用不合理和過多經(jīng)靜脈補液等問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局組織相關學科專家，結(jié)合我國國情，制定了《兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范2020年版）》，以進一步提高我國兒童急性感染性腹瀉病的診治水平。一、主要病原體病原包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲（見附表1），其中以病毒感染，尤其是輪狀病毒感染最為常見。二、臨床表現(xiàn)（一）共同臨床表現(xiàn)。1.消化道癥狀。大便性狀改變，如稀糊便、水樣便、黏液便、膿血便；大便次數(shù)增多，每日3次以上，甚至10～20次/日；可有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不振等。12.全身癥狀。如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡，甚至驚厥、昏迷、休克，可伴有心、腦、肝、腎等其他器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)。3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。包括不同程度的脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈉或高鈉血癥，也可有低鈣血癥、低鎂血癥。（1）脫水。依據(jù)丟失體液量、精神狀態(tài)、皮膚彈性、黏膜、前囟、眼窩、肢端、尿量、脈搏及血壓的情況進行脫水程度的評估，脫水程度分為輕度、中度、重度（見附表2）。根據(jù)血清鈉水平分為等滲性脫水(130～、低滲性脫水(（2）代謝性酸中毒。表現(xiàn)為呼吸深快、頻繁嘔吐、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷等。（3）低鈉和高鈉血癥?？捎袗盒摹I吐、精神萎靡、乏力，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙、驚厥發(fā)作等。（4）低鉀血癥。如精神不振、無力、腹脹、心律紊亂等。（5）低鈣血癥和低鎂血癥。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥，營養(yǎng)不良患兒更易發(fā)生。脫水、酸中毒糾正過程中或糾正后出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，應考慮低鈣血癥可能。補鈣治療無效時應考慮低鎂血癥。（二）常見病原體所致急性感染性腹瀉病的臨床特點。(見附表3)三、輔助檢查2（一）糞便常規(guī)。為急性感染性腹瀉病的常規(guī)檢查?；魜y弧菌感染時，暗視野顯微鏡檢查可見呈流星樣運動的弧菌。阿米巴原蟲感染時，鏡下可見含紅細胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。真菌感染時，大便涂片可見孢子、菌絲。（二）糞便細菌培養(yǎng)。黏液膿血便或大便鏡檢有較多白細胞者，應行糞便細菌培養(yǎng)；出現(xiàn)急性水樣便的免疫功能正常患兒無需常規(guī)行糞便培養(yǎng)。（三）其他病原學檢測方法。如酶免疫分析、直接免疫熒光分析、核酸擴增技術或分子序列分析檢測等。（常用病原學檢測方法見附表4）（四）血培養(yǎng)。以下情況應做血培養(yǎng)檢查：疑似膿毒癥或腸源性發(fā)熱；有全身感染中毒癥狀；原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下；3個月以下嬰兒；有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發(fā)熱疫區(qū)旅游或接觸過來自疫區(qū)、患不明原因發(fā)熱性疾病的旅游者。（五）其他。如血常規(guī)、血生化、血氣分析及心電圖等。意識改變或驚厥患兒除檢測血糖和電解質(zhì)外，可酌情完成腦脊液、頭顱CT或MRI檢查。有急腹癥表現(xiàn)者，應行腹部B超和/或腹部立位片等檢查。四、診斷病程2周以內(nèi)，大便性狀改變，大便次數(shù)比平時增多，即診斷急性腹瀉病，有發(fā)熱等感染表現(xiàn)者，應首先考慮急性感染性腹瀉病。根據(jù)大便性狀和鏡檢所見，結(jié)合發(fā)病季節(jié)、年齡以3及流行情況可初步估計病因，病原學檢查可協(xié)助明確致病原。需同時完善血氣分析和血生化，評估有無脫水及其程度、性質(zhì)，以及有無酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。五、鑒別診斷（一）水樣便鑒別。1.導致小腸消化吸收功能障礙的疾病。如乳糖酶缺乏、葡萄發(fā)性膽汁酸吸收不良等，可根據(jù)不同疾病特點選擇大便酸堿度、還原糖試驗、大便鉀、鈉及氯離子測定、基因檢測等檢查方法加以鑒別。2.食物蛋白誘導的腸病。最常見過敏原是牛奶蛋白、大豆、雞蛋等。癥狀多在1歲內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為攝入可疑食物數(shù)天后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，水樣便為主，可伴有貧血、低蛋白血癥、維生素K缺乏等?；乇芸梢墒澄锇Y狀緩解，攝入可疑食物后癥狀重現(xiàn)可考慮本病，食物激發(fā)試驗和小腸黏膜活檢對診斷有幫助。（二）膿血便鑒別。常由各種侵襲性病原感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，應進行大便病原檢測。還需與下列疾病鑒別。1.急性壞死性小腸結(jié)腸炎。中毒癥狀重，高熱，嘔吐，大便初為水樣便，繼而轉(zhuǎn)為暗紅色、果醬樣或赤豆湯樣血便，腹脹重，常伴休克。腹平片和腹部B超可見小腸局限性充氣擴張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。2.食物蛋白誘導的直腸結(jié)腸炎。多見于純母乳喂養(yǎng)的6個月以內(nèi)嬰兒。主要表現(xiàn)為腹瀉，大便性狀多變，可呈稀便或稀糊4便，常見黏液便和血便?；純阂话銧顟B(tài)好，腹部觸診無陽性發(fā)現(xiàn)?；乇芸梢墒澄锇Y狀好轉(zhuǎn)，重新進食可疑食物后癥狀反復者應高度懷疑，食物激發(fā)試驗有助于確診。3.食物蛋白誘導的小腸結(jié)腸炎綜合征。常見過敏原是牛奶蛋白、雞蛋、大豆等。嘔吐、腹瀉是常見臨床表現(xiàn)，呈水樣便或稀便，如病變累及結(jié)腸可出現(xiàn)血便。急性發(fā)作患兒，嘔吐出現(xiàn)在攝入食物后4小時內(nèi)，24小時內(nèi)可有腹瀉，重者可有不同度脫水。容易誤診為急性感染性腹瀉病?；乇芸梢墒澄锇Y狀緩解、攝入可疑食物后癥狀重現(xiàn)可考慮本病，食物激發(fā)試驗有助于診斷。4.炎癥性腸病。是一組原因尚不清楚的非特異性慢性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病，主要表現(xiàn)為腹瀉，多為粘液血便，伴腹痛、體重減輕、發(fā)熱、貧血、生長發(fā)育遲緩等全身表現(xiàn)。部分伴有關節(jié)病變、虹膜睫狀體炎、結(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)。初發(fā)病例易被誤診為急性感染性腹瀉病，需綜合病史、體檢、內(nèi)鏡、影像學及病理學檢查明確診斷。六、病情嚴重程度評估和入院標準（一）病情嚴重程度評估。1.輕型。以胃腸道癥狀為主，無脫水及明顯全身中毒癥狀。2.中型。胃腸道癥狀較重，并出現(xiàn)輕、中度脫水和/或有全身中毒癥狀。3.重型。胃腸道癥狀重，重度脫水和/或有明顯的全身中毒癥狀。5（二）入院標準。經(jīng)口服補液治療失敗，伴中重度脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒和/或全身感染中毒癥狀重、休克，有消化道外器官或系統(tǒng)受累的患兒應住院治療。七、治療治療原則：預防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，繼續(xù)適量飲食，合理用藥。（一）補液治療。補液方式分為口服補液、靜脈補液和鼻飼管補液。1.口服補液?？诜a液與靜脈補液同樣有效，是預防和治療輕度、中度脫水的首選方法。目前推薦選擇低滲口服補液鹽（SⅢ），配方見附表5?；純鹤愿篂a開始就應口服足夠的液體以預防脫水，可予SⅢ或米湯加鹽溶液[每500ml加細鹽1.75（約為1/2啤酒瓶蓋）]。每次稀便后補充一定量的液體(＜6月50ml，6月～2歲100m，2～10歲150m，10歲以上兒童按需隨意飲用)，直至腹瀉停止。輕至中度脫水：口服補液用量(ml)=體重kg)×(50～75，4h內(nèi)分次服完。4h后再次評估脫水情況。以下情況提示口服補液可能失敗，需調(diào)整補液方案：①頻繁、大量腹瀉（＞10～20ml/kg·h）；②頻繁、嚴重嘔吐；③口服補液服用量不足，脫水未糾正；④嚴重腹脹。2.靜脈補液。適用于重度脫水及不能耐受口服補液的中度脫水患兒、休克或意識改變、口服補液脫水無改善或程度加重、腸梗阻等患兒。靜脈補液的成分、量和滴注持續(xù)時間須根據(jù)脫6水程度和性質(zhì)決定。補液原則為“先濃后淡，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀”。（1）第1個24h的補①確定補液總量。應包括累積丟失、繼續(xù)丟失和生理需要三個方面。累積丟失根據(jù)脫水程度估算（見附表2）；繼續(xù)丟失一般為20～40ml/kg·d；兒童生理需要量按照第一個10kg體重lOOml/k，第二個10kg50ml/kg，其后20ml/kg補給。第124h的補液總量為輕度脫水90～120ml/kg，中度脫水120～150ml/kg，重度脫水150～180ml/kg。②確定液體性質(zhì)。等滲性脫水一般選擇1/2張含鈉液，低滲性脫水一般選擇2/3張含鈉液，高滲性脫水一般選擇1/～1/5含鈉液。難以確定脫水性質(zhì)者先按等滲性脫水處理。脫水一旦糾正，能口服補液的盡早給予ORS口服。常用混合溶液及其簡配制方法見附表6。③補液速度。中度脫水無休克表現(xiàn)者，補液總量的1/2在前8～10h內(nèi)輸入，輸液速度約為8～12ml/kg·h；剩余1/2在14～16h內(nèi)輸入，輸液速度約為4～6ml/kg·h。重度脫水有休克者首先擴容，可選擇生理鹽水或含堿的等張?zhí)躯}混合液20ml/kg，30min～60min內(nèi)快速輸入，若休克未糾正，可再次予10～20ml/kg擴容，一般不超過3次，同時需評估有無導致休克的其他原因。休克糾正后再次評估脫水程度，確定后續(xù)補液量和補液速度，原則和方法同前。注意監(jiān)測血糖，休克糾正后可給予5%～10%含糖液，以避免低血糖。補液過程中密切觀察病情變化，7若脫水程度減輕、嘔吐停止，盡早改為口服補液。（224h后的補液。經(jīng)第1個24h補液，脫水和電解質(zhì)及堿平衡紊亂已基本糾正，需要補充繼續(xù)丟失量和生理需要量。若能夠口服，則改為口服補液；若因嘔吐不能口服，則靜脈補液。補充繼續(xù)丟失量的原則是“丟多少補多少、隨時丟隨時補，常用1/2～1/3含鈉液；補充生理需要量用1/4～1/5張含鈉液。這兩部分相加后，于12～24h內(nèi)勻速補液。3的脫水患兒，液體選擇ORSⅢ，初始速度20ml/kg·h，如患兒反復嘔吐或腹脹，應放慢管飼速度。每1～2h評估脫水情況。有中、重度脫水者應同時盡快建立靜脈通路或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。（二）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。1.低鈉血癥。輕度低鈉血癥多隨脫水的糾正而恢復正常，不需特殊處理。當血鈉＜120mmol/L時，可用高滲鹽水如3%NaCl糾正，靜脈每輸入12ml/kg3%NaCl溶液，可提高血鈉10mmol/L，初始可予1/3～1/2劑量，如癥狀無緩解，可重復上述劑量。宜緩慢靜脈滴注，推薦速度為1～2ml/kg·h。所需鈉的mmol=[130-實測血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6。在4h內(nèi)可先補給計算量的1/2～1/3，余量根據(jù)病情演變情況調(diào)整。需特別注意：嚴重低鈉血癥時，第1個24h限制血鈉升高超過10mmol/L，隨后每24h血鈉升<8mmol/L，血鈉糾正幅度過快過大，可導致神經(jīng)滲透性脫髓鞘。有酸中毒者使用碳酸氫鈉或乳酸鈉時，其中的鈉也應計算在內(nèi)。82.高鈉血癥。一般高滲性脫水不需特殊處理，隨脫水糾正血鈉水平可逐漸恢復。嚴重高鈉血癥（血鈉>155mmol/L）時應避免血鈉水平降低過快，以每小時血鈉下降速度≤0.5mmol/L宜。3.低鉀血癥。（1）鼓勵患兒進食含鉀豐富的飲食；（2）輕者可分次口服10%KCl100～200mg/kg·d；重者或不能經(jīng)口服補鉀者，需靜脈補充，時間大于6～8h。注意：①KCl濃度應稀釋到0.15%～0.3%；②含鉀液應緩慢靜脈滴注，忌直接靜脈推注，體內(nèi)缺鉀至少需2～4天才能補足；③有尿后補鉀，少尿、無尿者慎用。④反復低鉀血癥或低鉀難以糾正者，應注意補鎂治療。4.低鈣和低鎂血癥。無須常規(guī)補充鈣劑和鎂劑。如在治療過程中出現(xiàn)抽搐，應急查血鈣、血鎂等電解質(zhì)及血糖。血鈣低者可予10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg，最大不超過10ml，10～20min靜脈緩注，必要時重復使用。低鎂血癥者可予25%硫酸鎂，每次0.2ml/kg，每天2～3次，深部肌肉注射，療程2～3天，癥狀消失后停藥。嚴重低鎂血癥或深部肌肉注射困難者，可靜脈補充硫酸鎂50～100mg/kg·次，單次最大量不超過2g，25%硫酸鎂5葡萄糖稀釋為2.5%的硫酸鎂溶液緩慢靜點，每次輸注時間不少于2h，可按需重復給藥。靜點過程中需密切監(jiān)測心率、血壓等生命體征。5.代謝性酸中毒。9（1）輕、中度代謝性酸中毒經(jīng)補液治療即可糾正，無需額外補充堿性藥物。（2）嚴重代謝性酸中毒需予堿性液糾酸，劑量計算方法如下所需碳酸氫鈉mmol數(shù)=（24實測HCO3ˉ值×0.3體重（kg）；②所需5碳酸氫鈉ml數(shù)=BE絕對值×0.5體重（kg）。注意堿性液一般稀釋成等張含鈉液后分次給予，首次可給計算量的1/2。注意保持氣道通暢以保證CO2中毒糾正后注意補充鉀和鈣。（三）飲食治療。急性感染性腹瀉病期間，口服或靜脈補液開始后應盡早給予適宜飲食，不推薦高糖、高脂和高粗纖維食物。嬰幼兒母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)者伴有乳糖不耐受時可選擇低乳糖或無乳糖配方。年齡較大的兒童，無需嚴格限制飲食。盡可能保證熱量供給。急性腹瀉病治愈后，應額外補充疾病導致的營養(yǎng)素缺失。（四）抗感染治療。1.病毒是急性感染性腹瀉病的主要病原，常為自限性，目前缺乏特效抗病毒藥物，一般不用抗病毒藥物，且不應使用抗菌藥物。2.水樣便腹瀉者（排除霍亂后）多為病毒或非侵襲性細菌感染引起，一般不用抗菌藥物。伴明顯中毒癥狀且不能完全用脫水解釋者，尤其是重癥患兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒和免疫功能低下者，應使用抗菌藥物。黏液膿血便者多為侵襲性細菌感染，應給予抗菌藥物；各地致病菌和耐藥情況有所不同，病原菌尚10未明確時，應根據(jù)本地流行病學情況經(jīng)驗性選擇抗菌藥物；病原菌明確后，根據(jù)藥敏結(jié)果和病情給予針對性抗感染治療。常見病原體感染的常用抗菌藥物見附表7。另外，霍亂弧菌引起的腹瀉抗感染藥物可用多西環(huán)素（8歲以上患兒）、阿奇霉素、環(huán)丙沙星等。小腸結(jié)腸炎耶爾森菌感染可用復方磺胺甲噁唑。3.寄生蟲所致腹瀉病少見。藍氏賈地鞭毛蟲和阿米巴感染可使用甲硝唑、替硝唑；隱孢子蟲感染主要見于免疫功能低下者，可予大蒜素等治療。4.真菌性腸炎應根據(jù)病情酌情停用原用抗菌藥物，并結(jié)合臨床情況考慮是否應用抗真菌藥物。5.原則上首選口服給藥，下列情況推薦靜脈給藥：①無法口服用藥(嘔吐、昏迷等)；②免疫功能低下者出現(xiàn)發(fā)熱；③膿毒癥、已證實或疑似菌血癥；④新生兒和＜3個月嬰兒伴發(fā)熱。（五）黏膜保護劑。蒙脫石散有助于縮短急性水樣便患兒的病程，減少腹瀉次數(shù)和量。用法和用量：＜1歲1g次，12歲1～2g次，2歲以上2～3g/次，餐前口服，每日3次口服。（六）補鋅治療。在鋅缺乏高發(fā)地區(qū)和營養(yǎng)不良患兒中，補鋅治療可縮短6月～5歲患兒的腹瀉持續(xù)時間。＜6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，＞6個月的患兒，每天補充元素鋅20mg，療程10～14天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg、葡萄糖酸140mg。（七）微生態(tài)制劑。益生菌有可能縮短腹瀉病程及住院時間，可酌情選用。11八、中醫(yī)藥治療中醫(yī)治療以運脾化濕為基本治則，針對不同病因辨證施治，實證以祛邪為主，虛證以扶正為主。同時配合小兒推拿、灸療法等外治法。（一）辨證論治。1.常證（1）濕熱瀉：多見于急性腹瀉。證候表現(xiàn)：起病急，腹瀉頻繁，大便稀，色黃而氣味穢臭，或夾粘液，肛門灼熱，發(fā)紅，煩躁，口渴喜飲，惡心嘔吐，食欲減退，小便黃少，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。治則：清熱利濕、分利止瀉。方藥：葛根黃芩黃連湯加減（葛根、黃芩、黃連、金銀花、茯苓、車前子、蒼術等）。加減：發(fā)熱重，加藿香、柴胡、生石膏；嘔吐，加姜半夏、生姜。中成藥：葛根芩連類。（2）傷食瀉：起病前有傷食病史。證候表現(xiàn)：大便稀帶奶瓣或不消化食物，味酸臭，脘腹脹滿、疼痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，不欲飲食，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩或淡黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。治則：消食導滯、理氣止痛。方藥：保和丸加減（藿香、陳皮、焦三仙或雞內(nèi)金、萊菔子、茯苓、蒼術、白術等）。加減：嘔吐，加姜半夏、生姜；腹痛，加木香、白芍、元12胡、甘草。中成藥：保和丸類、神曲消食類。（3）風寒瀉：由于感受風寒、飲食生冷引起的腹瀉。證候表現(xiàn)：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。治則：疏風散寒、化濕和中。方藥：藿香正氣散加減（藿香、紫蘇葉、蒼術、陳皮、厚樸、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草）。加減：腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香；腹脹，苔膩，加大腹皮、厚樸。中成藥：藿香正氣類。（4）脾虛瀉：適用生后即腹瀉或病后伴發(fā)腹瀉。證候表現(xiàn)：腹瀉遷延，時輕時重，時發(fā)時止，大便稀溏，色淡不臭，不欲飲食，神情倦怠，形體消瘦或虛胖。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱，指紋淡。治則：健脾益氣、固澀止瀉。方藥：參苓白術散加減（黨參、茯苓、白術、蒼術、山藥、陳皮、雞內(nèi)金、黃芪）。中成藥：參苓白術類、人參健脾類。（5）脾腎陽虛瀉：適用于重癥難治性腹瀉。證候表現(xiàn)：腹瀉日久，久治不愈，腹瀉頻繁，洞泄不止，大便色淡不臭，形體消瘦，面色蒼白，四肢發(fā)涼。舌淡少苔，13脈微弱，指紋淡。治則：溫補脾腎、固澀止瀉。方藥：附子理中湯合四神丸加減（人參、蒼術、甘草、干姜、茯苓、山藥、煨肉豆蔻、鹽炒補骨脂、醋五味子、吳茱萸、大棗等）。中成藥：附子理中類、四神丸類。2.變證（1）氣陰兩傷：多由水瀉、暴瀉、濕熱瀉大量損失陰液，津虧氣耗所致。若不及時救治，則可能迅速發(fā)展為陰竭陽脫證。證候表現(xiàn)：瀉下無度，神萎不振，四肢乏力，眼眶、囟門凹陷，皮膚干燥，心煩不安，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚則無尿，唇紅而干。舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。治則：健脾益腎，酸甘斂陰。方藥：人參烏梅湯加減（人參、烏梅、木瓜、蓮子、山