科室醫(yī)療安全管理制度格式版（二篇）

第24頁共24頁科室醫(yī)療安?全管理制度?格式版1?、科主任在?院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下?，全面負(fù)責(zé)?本科室的醫(yī)?療安全管理?工作。2?、負(fù)責(zé)研究?、確認(rèn)本科?室的醫(yī)療安?全風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)?、醫(yī)療安全?管理或醫(yī)療?安全保證技?術(shù)的缺陷度?數(shù)，以及院?方測(cè)定的醫(yī)?療安全系數(shù)?及其目標(biāo)值?。3、負(fù)?責(zé)____?、發(fā)動(dòng)本科?全體人員，?千方百計(jì)采?取有效措施?，努力實(shí)現(xiàn)?本科室醫(yī)療?安全目標(biāo)。?4、負(fù)責(zé)?對(duì)本科全體?人員加強(qiáng)醫(yī)?療安全教育?，包括安全?意識(shí)教育、?安全措施教?育、安全技?術(shù)教育，以?及與醫(yī)療安?全有關(guān)的法?律教育。?5、負(fù)責(zé)分?析、研究本?科醫(yī)療安全?管理或醫(yī)療?安全保證技?術(shù)方面存在?的主要問題?扣薄弱環(huán)節(jié)?并針對(duì)實(shí)際?問題制訂和?實(shí)施醫(yī)療安?全保證措施?。6、科?主任可根據(jù)?本科情況和?特點(diǎn)制訂和?實(shí)施各級(jí)衛(wèi)?生技術(shù)人員?的醫(yī)療安全?責(zé)任制，并?進(jìn)行醫(yī)療安?全責(zé)任考核?。7、根?據(jù)全院醫(yī)療?安全獎(jiǎng)懲制?度，實(shí)施本?科室醫(yī)療安?全獎(jiǎng)懲工作?。8、根?據(jù)全院的醫(yī)?療不安全事?件處理程序?規(guī)定，負(fù)責(zé)?處理本科室?發(fā)生的事故?、差錯(cuò)和醫(yī)?療糾紛等醫(yī)?療不安全事?件。二、?衛(wèi)生技術(shù)人?員醫(yī)療安全?逐級(jí)負(fù)責(zé)制?1、初級(jí)?衛(wèi)生技術(shù)人?員要努力端?正醫(yī)療作風(fēng)?，提高技術(shù)?水平，自覺?嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)?章制度、醫(yī)?療常規(guī)和技?術(shù)操作規(guī)程?，在本崗位?的業(yè)務(wù)范圍?內(nèi)，保證醫(yī)?療安全。?2、凡屬于?非本職所能?解決的醫(yī)療?技術(shù)問題、?疑難問題以?及存在醫(yī)療?安全隱患的?技術(shù)措施和?病例都必須?及時(shí)向上級(jí)?衛(wèi)生技術(shù)人?員請(qǐng)示，不?得擅自處理?。3、中?級(jí)衛(wèi)生技術(shù)?人員作為保?證醫(yī)療安全?的中堅(jiān)力量?，一方面要?對(duì)自己負(fù)責(zé)?指導(dǎo)和管理?的初級(jí)衛(wèi)生?技術(shù)人員的?醫(yī)療安全進(jìn)?行檢查、監(jiān)?督、指導(dǎo)、?把關(guān)，及時(shí)?處理下級(jí)衛(wèi)?生技術(shù)人員?提出的與醫(yī)?療安全有關(guān)?的疑難問題?和技術(shù)措施?；另一方面?，必須對(duì)自?己的醫(yī)療安?全負(fù)責(zé)，自?覺嚴(yán)格執(zhí)行?規(guī)章制度、?醫(yī)療常規(guī)和?技術(shù)操作規(guī)?程，努力提?高臨床科學(xué)?思維水平。?在本崗位和?本職業(yè)務(wù)范?圍內(nèi)，保證?醫(yī)療安全。?當(dāng)遇到對(duì)醫(yī)?療安全無確?實(shí)把握的情?況時(shí)，應(yīng)及?時(shí)向上級(jí)衛(wèi)?生技術(shù)人員?提出，或申?請(qǐng)____?討論、會(huì)診?，以確保醫(yī)?療安全。?4、高級(jí)衛(wèi)?生技術(shù)人員?（包括正高?和副高）是?保證醫(yī)療安?全的關(guān)鍵職?務(wù)，應(yīng)成為?保證本專業(yè)?醫(yī)療安全的?學(xué)術(shù)帶頭人?和管理負(fù)責(zé)?人，對(duì)本職?業(yè)范圍內(nèi)的?醫(yī)療安全全?面負(fù)責(zé)，及?時(shí)解決本專?業(yè)各級(jí)衛(wèi)生?技術(shù)人員提?出的有關(guān)醫(yī)?療安全的疑?難問題。?三、患者診?療安全管理?制度1、?口服造影劑?應(yīng)設(shè)專柜存?放，盛器必?須消毒分用?。2、應(yīng)?備有搶救藥?品及必要的?急救器械（?如氧氣、吸?引器等）。?3、藥劑?造影前必須?做過敏試驗(yàn)?，嚴(yán)格控制?用量，遇有?碘過敏時(shí)檢?查醫(yī)師負(fù)有?搶救責(zé)任（?護(hù)士和技術(shù)?人員密切配?合），并及?時(shí)與臨床醫(yī)?師聯(lián)系。?4、嚴(yán)防檢?查不慎或機(jī)?器故障而造?成對(duì)患者的?傷害。5?、____?線攝影或造?影等檢查時(shí)?，注意對(duì)患?者非照射部?位的輻射防?護(hù)，力求縮?短照射時(shí)間?而達(dá)到檢查?的目的。?四、手術(shù)室?安全管理制?度1、嚴(yán)?格執(zhí)行查對(duì)?制度，杜絕?一切差錯(cuò)事?故發(fā)生。?2、輸血時(shí)?必須經(jīng)兩人?核對(duì)無誤后?方可執(zhí)行。?3、做好?手術(shù)患者姓?名、手術(shù)部?位、臥位的?查對(duì)制度。?4、防止?手術(shù)患者的?撞傷、壓傷?、電灼傷，?認(rèn)真觀察，?注意安全用?電。5、?加強(qiáng)各種物?品、藥品和?器械的保管?，隨時(shí)檢查?、及時(shí)補(bǔ)充?，對(duì)毒、麻?、限、劇藥?品要專人保?管、定位放?置、標(biāo)志醒?目，用后要?登記。6?、手術(shù)臺(tái)上?的器械、敷?料、紗布、?縫針，經(jīng)洗?手護(hù)士與巡?回護(hù)士互相?核對(duì)登記，?做到“三對(duì)?”，即手術(shù)?開始前、縫?合切口前、?縫合切口后?核對(duì)，以免?遺留。7?、對(duì)使用的?電源、煤氣?、冷氣、冷?暖氣機(jī)等應(yīng)?建立安全檢?查制度。?五、設(shè)備安?全管理制度?1、確保?機(jī)房環(huán)境條?件（溫度、?濕度）達(dá)標(biāo)?，符合機(jī)器?要求，清潔?防塵措施落?實(shí)。2、?實(shí)行專機(jī)專?人負(fù)責(zé)制和?機(jī)修崗位及?機(jī)房崗位責(zé)?任制，責(zé)任?者負(fù)有維護(hù)?保養(yǎng)機(jī)器之?責(zé)任。3?、嚴(yán)格遵守?機(jī)器操作規(guī)?程，使用中?遇有異常應(yīng)?立即切斷電?源，切忌“?帶病工作”?，并立即向?機(jī)修人員申?報(bào)。4、?機(jī)修人員遇?有機(jī)器故障?申報(bào)應(yīng)立即?進(jìn)行搶修，?待確認(rèn)故障?排除后，方?可交付使用?，并對(duì)搶修?情況作書面?記錄。5?、機(jī)修人員?全面負(fù)責(zé)機(jī)?器設(shè)備的管?理，定期檢?查機(jī)器接地?的可靠性，?以防電擊。?6、凡新?____或?經(jīng)大修后的?機(jī)器設(shè)備應(yīng)?按確定的技?術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行驗(yàn)收，?合格后方可?使用。在使?用中的機(jī)器?應(yīng)定時(shí)作性?能的狀態(tài)檢?測(cè)。六、?放射安全管?理制定1?、按照國家?有關(guān)放射治?療防護(hù)規(guī)定?，嚴(yán)格安全?管理，做到?在治療室、?候診室等放?療工作場(chǎng)所?標(biāo)明安全防?護(hù)知識(shí)，安?全操作規(guī)程?及其他注意?事項(xiàng)，認(rèn)真?采取防范措?施，杜絕事?故發(fā)生，保?障工作人員?和病人的安?全。2、?建立放射治?療工作人員?個(gè)人檔案，?主要記錄放?射治療工作?人員個(gè)人劑?量監(jiān)測(cè)，健?康監(jiān)護(hù)以及?專業(yè)技術(shù)和?防護(hù)知識(shí)培?訓(xùn)等情況。?七、暗室?化學(xué)藥品和?感光材料安?全管理制度?1、暗室?實(shí)行專人管?理，嚴(yán)格室?內(nèi)照明管制?。2、顯?影、定影藥?品集中貯存?，含毒、強(qiáng)?腐蝕藥品單?獨(dú)存放，并?由專人負(fù)責(zé)?保管。3?、感光材料?（膠片）按?要求存放，?存放條件、?標(biāo)準(zhǔn)為。溫?度____?度，濕度_?___%-?____%?。已拆封的?膠片應(yīng)有嚴(yán)?密的防光、?防潮、防粘?的措施。應(yīng)?按照膠片有?效期先后順?序使用。?4、增感屏?應(yīng)按照其要?求的條件存?放和經(jīng)常清?潔保養(yǎng)，使?用中嚴(yán)防碰?、撞、撕、?粘、劃損傷?。5、_?___線影?像片或已錄?的磁光盤保?管期超過_?___年后?方可處理（?職業(yè)病應(yīng)永?久保存）。?科室醫(yī)療?安全管理制?度格式版（?二）1、?科主任在院?長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，?全面負(fù)責(zé)本?科室的醫(yī)療?安全管理工?作。2、?負(fù)責(zé)研究、?確認(rèn)本科室?的醫(yī)療安全?風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、?醫(yī)療安全管?理或醫(yī)療安?全保證技術(shù)?的缺陷度數(shù)?，以及院方?測(cè)定的醫(yī)療?安全系數(shù)及?其目標(biāo)值。?3、負(fù)責(zé)?____、?發(fā)動(dòng)本科全?體人員，千?方百計(jì)采取?有效措施，?努力實(shí)現(xiàn)本?科室醫(yī)療安?全目標(biāo)。?4、負(fù)責(zé)對(duì)?本科全體人?員加強(qiáng)醫(yī)療?安全教育，?包括安全意?識(shí)教育、安?全措施教育?、安全技術(shù)?教育，以及?與醫(yī)療安全?有關(guān)的法律?教育。5?、負(fù)責(zé)分析?、研究本科?醫(yī)療安全管?理或醫(yī)療安?全保證技術(shù)?方面存在的?主要問題扣?薄弱環(huán)節(jié)并?針對(duì)實(shí)際問?題制訂和實(shí)?施醫(yī)療安全?保證措施。?6、科主?任可根據(jù)本?科情況和特?點(diǎn)制訂和實(shí)?施各級(jí)衛(wèi)生?技術(shù)人員的?醫(yī)療安全責(zé)?任制，并進(jìn)?行醫(yī)療安全?責(zé)任考核。?7、根據(jù)?全院醫(yī)療安?全獎(jiǎng)懲制度?，實(shí)施本科?室醫(yī)療安全?獎(jiǎng)懲工作。?8、根據(jù)?全院的醫(yī)療?不安全事件?處理程序規(guī)?定，負(fù)責(zé)處?理本科室發(fā)?生的事故、?差錯(cuò)和醫(yī)療?糾紛等醫(yī)療?不安全事件?。二、衛(wèi)?生技術(shù)人員?醫(yī)療安全逐?級(jí)負(fù)責(zé)制?1、初級(jí)衛(wèi)?生技術(shù)人員?要努力端正?醫(yī)療作風(fēng)，?提高技術(shù)水?平，自覺嚴(yán)?格執(zhí)行規(guī)章?制度、醫(yī)療?常規(guī)和技術(shù)?操作規(guī)程，?在本崗位的?業(yè)務(wù)范圍內(nèi)?，保證醫(yī)療?安全。2?、凡屬于非?本職所能解?決的醫(yī)療技?術(shù)問題、疑?難問題以及?存在醫(yī)療安?全隱患的技?術(shù)措施和病?例都必須及?時(shí)向上級(jí)衛(wèi)?生技術(shù)人員?請(qǐng)示，不得?擅自處理。?3、中級(jí)?衛(wèi)生技術(shù)人?員作為保證?醫(yī)療安全的?中堅(jiān)力量，?一方面要對(duì)?自己負(fù)責(zé)指?導(dǎo)和管理的?初級(jí)衛(wèi)生技?術(shù)人員的醫(yī)?療安全進(jìn)行?檢查、監(jiān)督?、指導(dǎo)、把?關(guān)，及時(shí)處?理下級(jí)衛(wèi)生?技術(shù)人員提?出的與醫(yī)療?安全有關(guān)的?疑難問題和?技術(shù)措施；?另一方面，?必須對(duì)自己?的醫(yī)療安全?負(fù)責(zé)，自覺?嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)?章制度、醫(yī)?療常規(guī)和技?術(shù)操作規(guī)程?，努力提高?臨床科學(xué)思?維水平。在?本崗位和本?職業(yè)務(wù)范圍?內(nèi)，保證醫(yī)?療安全。當(dāng)?遇到對(duì)醫(yī)療?安全無確實(shí)?把握的情況?時(shí)，應(yīng)及時(shí)?向上級(jí)衛(wèi)生?技術(shù)人員提?出，或申請(qǐng)?____討?論、會(huì)診，?以確保醫(yī)療?安全。4?、高級(jí)衛(wèi)生?技術(shù)人員（?包括正高和?副高）是保?證醫(yī)療安全?的關(guān)鍵職務(wù)?，應(yīng)成為保?證本專業(yè)醫(yī)?療安全的學(xué)?術(shù)帶頭人和?管理負(fù)責(zé)人?，對(duì)本職業(yè)?范圍內(nèi)的醫(yī)?療安全全面?負(fù)責(zé)，及時(shí)?解決本專業(yè)?各級(jí)衛(wèi)生技?術(shù)人員提出?的有關(guān)醫(yī)療?安全的疑難?問題。三?、患者診療?安全管理制?度1、口?服造影劑應(yīng)?設(shè)專柜存放?，盛器必須?消毒分用。?2、應(yīng)備?有搶救藥品?及必要的急?救器械（如?氧氣、吸引?器等）。?3、藥劑造?影前必須做?過敏試驗(yàn)，?嚴(yán)格控制用?量，遇有碘?過敏時(shí)檢查?醫(yī)師負(fù)有搶?救責(zé)任（護(hù)?士和技術(shù)人?員密切配合?），并及時(shí)?與臨床醫(yī)師?聯(lián)系。4?、嚴(yán)防檢查?不慎或機(jī)器?故障而造成?對(duì)患者的傷?害。5、?____線?攝影或造影?等檢查時(shí)，?注意對(duì)患者?非照射部位?的輻射防護(hù)?，力求縮短?照射時(shí)間而?達(dá)到檢查的?目的。四?、手術(shù)室安?全管理制度?1、嚴(yán)格?執(zhí)行查對(duì)制?度，杜絕一?切差錯(cuò)事故?發(fā)生。2?、輸血時(shí)必?須經(jīng)兩人核?對(duì)無誤后方?可執(zhí)行。?3、做好手?術(shù)患者姓名?、手術(shù)部位?、臥位的查?對(duì)制度。?4、防止手?術(shù)患者的撞?傷、壓傷、?電灼傷，認(rèn)?真觀察，注?意安全用電?。5、加?強(qiáng)各種物品?、藥品和器?械的保管，?隨時(shí)檢查、?及時(shí)補(bǔ)充，?對(duì)毒、麻、?限、劇藥品?要專人保管?、定位放置?、標(biāo)志醒目?，用后要登?記。6、?手術(shù)臺(tái)上的?器械、敷料?、紗布、縫?針，經(jīng)洗手?護(hù)士與巡回?護(hù)士互相核?對(duì)登記，做?到“三對(duì)”?，即手術(shù)開?始前、縫合?切口前、縫?合切口后核?對(duì)，以免遺?留。7、?對(duì)使用的電?源、煤氣、?冷氣、冷暖?氣機(jī)等應(yīng)建?立安全檢查?制度。五?、設(shè)備安全?管理制度?1、確保機(jī)?房環(huán)境條件?（溫度、濕?度）達(dá)標(biāo)，?符合機(jī)器要?求，清潔防?塵措施落實(shí)?。2、實(shí)?行專機(jī)專人?負(fù)責(zé)制和機(jī)?修崗位及機(jī)?房崗位責(zé)任?制，責(zé)任者?負(fù)有維護(hù)保?養(yǎng)機(jī)器之責(zé)?任。3、?嚴(yán)格遵守機(jī)?器操作規(guī)程?，使用中遇?有異常應(yīng)立?即切斷電源?，切忌“帶?病工作”，?并立即向機(jī)?修人員申報(bào)?。4、機(jī)?修人員遇有?機(jī)器故障申?報(bào)應(yīng)立即進(jìn)?行搶修，待?確認(rèn)故障排?除后，方可?交付使用，?并對(duì)搶修情?況作書面記?錄。5、?機(jī)修人員全?面負(fù)責(zé)機(jī)器?設(shè)備的管理?，定期檢查?機(jī)器接地的?可靠性，以?防電擊。?6、凡新_?___或經(jīng)?大修后的機(jī)?器設(shè)備應(yīng)按?確定的技術(shù)?參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)?行驗(yàn)收，合?格后方可使?用。在使用?中的機(jī)器應(yīng)?定時(shí)作性能?的狀態(tài)檢測(cè)?。六、放?射安全管理?制定1、?按照國家有?關(guān)放射治療?防護(hù)規(guī)定，?嚴(yán)格安全管?理，做到在?治療室、候?診室等放療?工作場(chǎng)所標(biāo)?明安全防護(hù)?知識(shí)，安全?操作規(guī)程及?其他注意事?項(xiàng)，認(rèn)真采?取防范措施?，杜絕事故?發(fā)生，保障?工作人員和?病人的安全?。2、建?立放射治療?工作人員個(gè)?人檔案，主?要記錄放射?治療工作人?員個(gè)人劑量?監(jiān)測(cè)，健康?監(jiān)護(hù)以及專?業(yè)技術(shù)和防?護(hù)知識(shí)培訓(xùn)?等情況。?七、暗室化?學(xué)藥品和感?光材料安全?管理制度?1、暗室實(shí)?行專人管理?，嚴(yán)格室內(nèi)?照明管制。?2、顯影?、定影藥品?集中貯存，?含毒、強(qiáng)腐?蝕藥品單獨(dú)?存放，并由?專人負(fù)責(zé)保?管。3、?感光材料（?膠片）按要?求存放，存?放條件、標(biāo)?準(zhǔn)為。溫度?____度?，濕度__?__%-_?___%。?已拆封的膠?片應(yīng)有嚴(yán)密?的防光、防?潮、防粘的?措施。應(yīng)按?照膠片有效?期先后順序?使用。4?、增感屏應(yīng)?按照其要求?的條件存放?和經(jīng)常清潔?保養(yǎng)，使用?中嚴(yán)防碰、?撞、撕、粘?、劃損傷。?5、__?__線影像?片或已錄的?磁光盤保管?期超過__?__年后方?可處理（職?業(yè)病應(yīng)永久?保存）。?科室醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理制度（?一）醫(yī)療制?度、醫(yī)療技?術(shù)1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)療?核心制度的?落實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師查?房制度、疑?難危重病例?討論制度、?會(huì)診制度、?危重患者搶?救制度、分?級(jí)護(hù)理制度?、死亡病例?討論制度、?交接班制度?、病歷書寫?規(guī)范、查對(duì)?制度、抗菌?藥物分級(jí)管?理制度、知?情同意談話?制度等。?2.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管理?。3.加?強(qiáng)全員質(zhì)量?和安全教育?，牢固樹立?質(zhì)量和安全?意識(shí)，提高?全員質(zhì)量管?理與改進(jìn)的?意識(shí)和參與?能力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“基?礎(chǔ)理論、基?本知識(shí)、基?本技能”必?須人人達(dá)標(biāo)?。（二）?病歷書寫重?視醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)量?與安全。醫(yī)?療文件是醫(yī)?護(hù)人員臨床?思維的憑證?是診療過程?中的原始記?錄，有很強(qiáng)?的書證作用?；同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改變?，對(duì)醫(yī)療文?件的書寫內(nèi)?容提出了新?的要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)量?管理，避免?醫(yī)療糾紛的?發(fā)生。1?.《病歷書?寫規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)。2?.病歷書寫?中的及時(shí)性?和完整性，?字跡的清楚?性；3.?體檢的全面?性和準(zhǔn)確性?；4.上?級(jí)醫(yī)生查房?的及時(shí)性和?記錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?____日?常病程記錄?的及時(shí)性和?完整性（包?括上級(jí)醫(yī)生?的醫(yī)療指示?，疑難危重?病人的討論?記錄，危重?搶救病人的?搶救記錄，?重要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)果?的記錄和分?析，會(huì)診記?錄、死亡記?錄和死亡討?論記錄等）?；6.正?確對(duì)待家屬?同意治療意?見的簽字。?《知情同意?書》的簽訂?實(shí)際上是雙?向性的，醫(yī)?護(hù)人員必須?保持頭腦清?醒，正確對(duì)?待家屬對(duì)治?療操作同意?的簽字，在?治療中要精?益求精，盡?可能避免發(fā)?生意外。臨?床醫(yī)生在選?擇治療方式?、方法、藥?物、護(hù)理措?施的同時(shí)，?要對(duì)家屬講?清利弊，充?分征求意見?，尊重患者?或家屬對(duì)治?療方法的選?擇權(quán)。治療?知情同意記?錄的規(guī)范性?（包括特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?醫(yī)?；颊咦?費(fèi)＜特殊＞?藥品和器械?知情同意談?話記錄等）?；7.治?療的合理性?（抗生素的?使用、更改?、停用有無?記錄和藥物?的不良反應(yīng)?有無報(bào)告和?記錄，處方?的合格率等?）；8.?歸檔病歷是?否及時(shí)上交?，項(xiàng)目是否?完整；（?三）醫(yī)院感?染管理1?.醫(yī)院感染?____應(yīng)?急處理能力?；2.醫(yī)?院感染散發(fā)?病歷報(bào)告落?實(shí)情況；?3.清潔、?消毒、滅菌?執(zhí)行情況；?4.手衛(wèi)?生與自身防?護(hù)落實(shí)；?5.抗菌藥?物合理使用?；6.一?次性無菌物?品是否按規(guī)?范使用；?____多?重耐藥菌及?非結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)防?與控制；?8.醫(yī)療廢?物的管理；?9.加強(qiáng)?醫(yī)院感染預(yù)?防與控制的?各項(xiàng)工作。?10.術(shù)?前、術(shù)中、?及術(shù)后感控?措施。（?四）加強(qiáng)對(duì)?臨床路徑及?按病種付費(fèi)?的管理臨床?路徑及按病?種付費(fèi)管理?，認(rèn)真學(xué)習(xí)?有關(guān)文件及?精神，完善?科室標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)囑單，發(fā)?揮科室的監(jiān)?督作用。及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問題?，提出整改?措施，保障?安全措施與?醫(yī)院發(fā)展相?適應(yīng)和配套?。（五）?醫(yī)療安全不?良事件管理?加強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)，?自覺認(rèn)真履?行崗位職責(zé)?，要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)量?管理教育，?提高全員質(zhì)?量管理意識(shí)?。對(duì)發(fā)生不?良事件及時(shí)?上報(bào)，分析?原因，及時(shí)?整改科室?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理制?度（一）?醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重點(diǎn)抓?好醫(yī)療核心?制度的落實(shí)?。首診負(fù)責(zé)?制度、三級(jí)?醫(yī)師查房制?度、疑難危?重病例討論?制度、會(huì)診?制度、危重?患者搶救制?度、分級(jí)護(hù)?理制度、死?亡病例討論?制度、交接?班制度、病?歷書寫規(guī)范?、查對(duì)制度?、抗菌藥物?分級(jí)管理制?度、知情同?意談話制度?等。2.?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和安?全教育，牢?固樹立質(zhì)量?和安全意識(shí)?，提高全員?質(zhì)量管理與?改進(jìn)的意識(shí)?和參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)操?作規(guī)范和常?規(guī)。4.?加強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)理?論、基本知?識(shí)、基本技?能”必須人?人達(dá)標(biāo)。?（二）病歷?書寫重視?醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與?安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護(hù)?人員臨床思?維的憑證是?診療過程中?的原始記錄?，有很強(qiáng)的?書證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變，?對(duì)醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)容?提出了新的?要求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書的?內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)?生。1.?《病歷書寫?規(guī)范》的再?學(xué)習(xí)和再領(lǐng)?會(huì)。2.?病歷書寫中?的及時(shí)性和?完整性，字?跡的清楚性?；3.體?檢的全面性?和準(zhǔn)確性；?4.上級(jí)?醫(yī)生查房的?及時(shí)性和記?錄內(nèi)容的規(guī)?范性；_?___日常?病程記錄的?及時(shí)性和完?整性（包括?上級(jí)醫(yī)生的?醫(yī)療指示，?疑難危重病?人的討論記?錄，危重?fù)?救病人的搶?救記錄，重?要化驗(yàn)、特?殊檢查和病?理結(jié)果的記?錄和分析，?會(huì)診記錄、?死亡記錄和?死亡討論記?錄等）；?6.正確對(duì)?待家屬同意?治療意見的?簽字?！吨?情同意書》?的簽訂實(shí)際?上是雙向性?的，醫(yī)護(hù)人?員必須保持?頭腦清醒，?正確對(duì)待家?屬對(duì)治療操?作同意的簽?字，在治療?中要精益求?精，盡可能?避免發(fā)生意?外。臨床醫(yī)?生在選擇治?療方式、方?法、藥物、?護(hù)理措施的?同時(shí)，要對(duì)?家屬講清利?弊，充分征?求意見，尊?重患者或家?屬對(duì)治療方?法的選擇權(quán)?。治療知情?同意記錄的?規(guī)范性（包?括住院病人?____小?時(shí)內(nèi)知情同?意談話記錄?，特殊檢查?、治療的知?情同意談話?記錄，醫(yī)保?患者自費(fèi)＜?特殊＞藥品?和器械知情?同意談話記?錄等）；?7.治療的?合理性（抗?生素的使用?、更改、停?用有無記錄?和藥物的不?良反應(yīng)有無?報(bào)告和記錄?，處方〈包?括精神、麻?醉處方、引?產(chǎn)藥物〉的?合格率等）?；8.歸?檔病歷是否?及時(shí)上交，?項(xiàng)目是否完?整；（三?）醫(yī)院感染?管理1.?醫(yī)院感染_?___應(yīng)急?處理能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)病?歷報(bào)告落實(shí)?情況；3?.清潔、消?毒、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手衛(wèi)生?與自身防護(hù)?落實(shí)；5?.抗菌藥物?合理使用；?6.一次?性無菌物品?是否按規(guī)范?使用；_?___多重?耐藥菌及非?結(jié)核分枝桿?菌的預(yù)防與?控制；8?.醫(yī)療廢物?的管理；?9.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)防?與控制的各?項(xiàng)工作。?10.術(shù)前?、術(shù)中、及?術(shù)后感控措?施。（四?）加強(qiáng)對(duì)臨?床路徑及按?病種付費(fèi)的?管理臨床路?徑及按病種?付費(fèi)管理?認(rèn)真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及精?神，完善科?室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)揮?科室的監(jiān)督?作用。及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題，?提出整改措?施，保障安?全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適?應(yīng)和配套。?（五）醫(yī)?療安全不良?事件管理?加強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)，?自覺認(rèn)真履?行崗位職責(zé)?，要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)量?管理教育，?提高全員質(zhì)?量管理意識(shí)?。對(duì)發(fā)生不?良事件及時(shí)?上報(bào)，分析?原因，及時(shí)?整改。第?四部分：科?室質(zhì)量與安?全管理小組?工作計(jì)劃?一、加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高認(rèn)?識(shí)，認(rèn)真履?行職責(zé)，提?高質(zhì)量與安?全意識(shí)。?全科醫(yī)護(hù)人?員要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻領(lǐng)?會(huì)《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》精神，熟?悉與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的法?律、法規(guī)，?增強(qiáng)法律意?識(shí)、安全意?識(shí)和自我保?護(hù)意識(shí)。自?覺認(rèn)真履行?崗位職責(zé)，?要經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量管?理教育，提?高全員質(zhì)量?管理意識(shí)，?牢固樹立“?質(zhì)量與安全?第一”的觀?點(diǎn)。二、?強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管?理，提高風(fēng)?險(xiǎn)意識(shí)，做?到警鐘長(zhǎng)鳴?。要逐步?強(qiáng)化科室的?風(fēng)險(xiǎn)管理，?成立醫(yī)療質(zhì)?量風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過風(fēng)險(xiǎn)?管理，強(qiáng)化?醫(yī)務(wù)人員的?醫(yī)療安全意?識(shí)，有效調(diào)?動(dòng)醫(yī)護(hù)人員?的積極性和?責(zé)任心，促?進(jìn)科室采取?有效措施加?強(qiáng)管理，防?范和處理醫(yī)?療糾紛、差?錯(cuò)及事故。?要經(jīng)常__?__典型案?例進(jìn)行討論?，做到警鐘?長(zhǎng)鳴，在保?障病人安全?的同時(shí)加強(qiáng)?自我保護(hù)。?三、完善?科室醫(yī)療質(zhì)?量與安全體?系建設(shè)，發(fā)?揮科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)療、?質(zhì)量管理委?員會(huì)，科室?質(zhì)量管理小?組兩級(jí)體系?的建設(shè)，加?強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、?護(hù)理、藥事?、輸血、院?感的質(zhì)控工?作。每天檢?查交接班記?錄及運(yùn)行病?歷完成情況?，臨床路徑?及按病種付?費(fèi)情況。醫(yī)?療安全不良?事件排查。?每月___?_號(hào)前檢查?核心制度落?實(shí)情況，檢?查輸血病歷?，術(shù)前討論?，及疑難病?歷討論等。?及時(shí)將檢查?情況反饋，?同時(shí)檢查結(jié)?果與崗位工?資、獎(jiǎng)金發(fā)?放掛鉤，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量。充分?發(fā)揮科室質(zhì)?量體系的監(jiān)?督作用，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問題?，提出整改?措施，保障?安全措施與?醫(yī)院發(fā)展相?適應(yīng)和配套?四、落實(shí)?三級(jí)醫(yī)師查?房制度，及?時(shí)書寫三級(jí)?醫(yī)師查房記?錄。將科室?醫(yī)師分組管?理。第__?__組：?第二組五?、：上級(jí)?醫(yī)師負(fù)責(zé)檢?查并監(jiān)督醫(yī)?療文書書寫?情況，如有?缺陷，應(yīng)負(fù)?一定責(zé)任。?五、堅(jiān)持?以病人為中?心，認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療規(guī)章制?度。臨床?工作要堅(jiān)持?以病人為中?心，為病人?提供溫馨、?細(xì)致、耐心?的服務(wù)。同?時(shí)要認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療核心制?度，如：首?診、首問醫(yī)?生負(fù)責(zé)制、?三級(jí)查房制?度、疑難病?例討論制度?、會(huì)診制度?、危重患者?搶救制度、?死亡病例討?論制度、病?案書寫基本?規(guī)范與管理?制度、技術(shù)?準(zhǔn)入制度、?查對(duì)制度、?分級(jí)護(hù)理制?度、醫(yī)囑制?度、交接班?制度、醫(yī)患?溝通制度等?，通過落實(shí)?制度，始終?把醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安全?放在醫(yī)院管?理的核心。?六、加強(qiáng)?“三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，不?斷提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量。?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重點(diǎn)?是“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練，?即基本知識(shí)?、基本理論?、基本技能?；嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)密?的方法；加?強(qiáng)臨床能力?的培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量。?每月___?_次業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)。每季度?____次?技術(shù)操作培?訓(xùn)。七、?重視醫(yī)療文?件的內(nèi)在質(zhì)?量與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護(hù)人員?臨床思維的?憑證是診療?過程中的原?始記錄，有?很強(qiáng)的書證?作用；同時(shí)?醫(yī)學(xué)模式的?改變，對(duì)醫(yī)?療文件的書?寫內(nèi)容提出?了新的要求?，加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)在?質(zhì)量管理，?避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。?八、正確?對(duì)待家屬同?意治療意見?的簽字。?《知情同意?書》的簽訂?實(shí)際上是雙?向性的，醫(yī)?護(hù)人員必須?保持頭腦清?醒，正確對(duì)?待家屬對(duì)治?療操作同意?的簽字，在?治療中要精?益求精，盡?可能避免發(fā)?生意外。臨?床醫(yī)生在選?擇治療方式?、方法、藥?物、護(hù)理措?施的同時(shí)，?要對(duì)家屬講?清利弊，充?分征求意見?，尊重患者?或家屬對(duì)治?療方法的選?擇權(quán)。九?、嚴(yán)格科室?新技術(shù)準(zhǔn)入?，加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量考核。?科室開展?的新技術(shù)、?新項(xiàng)目要進(jìn)?行嚴(yán)格的可?行性研究、?審核及風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)估，嚴(yán)把?醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)?入關(guān)。對(duì)重?大及特殊手?術(shù)要監(jiān)督上?報(bào)，并__?__術(shù)前討?論。以確保?患者在醫(yī)院?能得到安全?有效的醫(yī)療?服務(wù)。第?五部分每月?醫(yī)療質(zhì)量控?制重點(diǎn)_?___月份?：病歷書寫?和術(shù)前討論?____?月份：三級(jí)?查房制度落?實(shí)交接班制?度的落實(shí)_?___月份?：死亡病例?討論和疑難?病例討論?____月?份：醫(yī)院感?染質(zhì)量控制?醫(yī)院感染暴?發(fā)的應(yīng)急處?理____?月份：查對(duì)?制度的落實(shí)?首診負(fù)責(zé)制?落實(shí)___?_月份：會(huì)?診制度的落?實(shí)____?月份：知情?談話制度的?落實(shí)___?_月份：抗?菌藥物的合?理使用__?__月份：?臨床路徑及?按病種付費(fèi)?落實(shí)___?_月份：醫(yī)?療安全不良?事件報(bào)告_?___月份?；新技術(shù)準(zhǔn)?入制度落實(shí)?____?月份：總結(jié)?全年各項(xiàng)制?度落實(shí)情況?，制定下一?年工作計(jì)劃?科室質(zhì)量?與安全管理?小組活動(dòng)內(nèi)?容1、運(yùn)?行病歷專項(xiàng)?質(zhì)量檢查情?況運(yùn)行病?歷質(zhì)量綜合?檢查：每月?至少開展一?次，至少抽?取____?份以上運(yùn)行?病歷或抽取?科室內(nèi)每位?醫(yī)師___?_份以上運(yùn)?行病歷，按?照《西平縣?人民醫(yī)院住?院病歷質(zhì)量?評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》?，全面檢查?運(yùn)行病歷的?書寫質(zhì)量、?各種簽字是?否及時(shí)、各?種知情同意?書是否及時(shí)?簽訂以及各?項(xiàng)核心制度?的落實(shí)情況?等內(nèi)容，并?對(duì)每一份運(yùn)?行病歷的質(zhì)?量形成總結(jié)?性評(píng)價(jià)或點(diǎn)?評(píng)。（2?）運(yùn)行病歷?質(zhì)量日常檢?查：病歷質(zhì)?控員不定時(shí)?隨機(jī)檢查運(yùn)?行病歷質(zhì)量?，記錄病歷?質(zhì)量檢查記?錄表，并督?查整改情況?，納入每月?科室質(zhì)量檢?查反饋2?、抗生素應(yīng)?用檢查合?理應(yīng)用抗生?素情況，對(duì)?治療性應(yīng)用?抗生素病例?指證掌握情?況3、科?室醫(yī)療安全?不良事件的?統(tǒng)計(jì)與分析?掌握醫(yī)療?安全不良事?件報(bào)告流程?，檢查不良?事件報(bào)告情?況及分析處?理措施。?4、檢查臨?床路徑及按?病種付費(fèi)情?況。5、?檢查輸血病?歷輸血情況?及醫(yī)囑書寫?規(guī)范情況?6檢查特殊?檢查及治療?登記情況?7、核心醫(yī)?療制度專項(xiàng)?檢查情況?檢查術(shù)前討?論、疑難病?例討論、交?接班記錄情?況。8、?三級(jí)醫(yī)師授?權(quán)執(zhí)行情況?的調(diào)整與分?析檢查三?級(jí)醫(yī)師查房?記錄及簽名?情況。9?、重大手術(shù)?及特殊手術(shù)?報(bào)告情況?10、院感?相關(guān)指標(biāo)的?監(jiān)測(cè)和分析?檢查院感?知識(shí)掌握情?況，定期培?訓(xùn)11、?住院超__?__天以及?出院兩周和?____天?內(nèi)再入院患?者分析1?2、質(zhì)量檢?查反饋的問?題分析、整?改及改進(jìn)效?果評(píng)估。?13、制定?下次改進(jìn)措?施科室醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理制度?（一）醫(yī)?療制度、醫(yī)?療技術(shù)1?.重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心制?度的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、疑難危重?病例討論制?度、會(huì)診制?度、危重患?者搶救制度?、分級(jí)護(hù)理?制度、死亡?病例討論制?度、交接班?制度、病歷?書寫規(guī)范、?查對(duì)制度、?抗菌藥物分?級(jí)管理制度?、知情同意?談話制度等?。2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)的?管理。3?.加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安全?教育，牢固?樹立質(zhì)量和?安全意識(shí)，?提高全員質(zhì)?量管理與改?進(jìn)的意識(shí)和?參與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操作?規(guī)范和常規(guī)?。4.加?強(qiáng)全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理論?、基本知識(shí)?、基本技能?”必須人人?達(dá)標(biāo)。（?二）病歷書?寫重視醫(yī)?療文件的內(nèi)?在質(zhì)量與安?全。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)人?員臨床思維?的憑證是診?療過程中的?原始記錄，?有很強(qiáng)的書?證作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模式?的改變，對(duì)?醫(yī)療文件的?書寫內(nèi)容提?出了新的要?求，加強(qiáng)醫(yī)?療文書的內(nèi)?在質(zhì)量管理?，避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)生?。1.《?病歷書寫規(guī)?范》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)會(huì)?。2.病?歷書寫中的?及時(shí)性和完?整性，字跡?的清楚性；?3.體檢?的全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上級(jí)醫(yī)?生查房的及?時(shí)性和記錄?內(nèi)容的規(guī)范?性；__?__日常病?程記錄的及?時(shí)性和完整?性（包括上?級(jí)醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑?難危重病人?的討論記錄?，危重?fù)尵?病人的搶救?記錄，重要?化驗(yàn)、特殊?檢查和病理?結(jié)果的記錄?和分析，會(huì)?診記錄、死?亡記錄和死?亡討論記錄?等）；6?.正確對(duì)待?家屬同意治?療意見的簽?字?！吨?同意書》的?簽訂實(shí)際上?是雙向性的?，醫(yī)護(hù)人員?必須保持頭?腦清醒，正?確對(duì)待家屬?對(duì)治療操作?同意的簽字?，在治療中?要精益求精?，盡可能避?免發(fā)生意外?。臨床醫(yī)生?在選擇治療?方式、方法?、藥物、護(hù)?理措施的同?時(shí)，要對(duì)家?屬講清利弊?，充分征求?意見，尊重?患者或家屬?對(duì)治療方法?的選擇權(quán)。?治療知情?同意記錄的?規(guī)范性（包?括住院病人?____小?時(shí)內(nèi)知情同?意談話記錄?，特殊檢查?、治療的知?情同意談話?記錄，醫(yī)保?患者自費(fèi)＜?特殊＞藥品?和器械知情?同意談話記?錄等）；?7.治療的?合理性（抗?生素的使用?、更改、停?用有無記錄?和藥物的不?良反應(yīng)有無?報(bào)告和記錄?，處方〈包?括精神、麻?醉處方、引?產(chǎn)藥物〉的?合格率等）?；8.歸?檔病歷是否?及時(shí)上交，?項(xiàng)目是否完?整；（三?）醫(yī)院感染?管理1.?醫(yī)院感染_?___應(yīng)急?處理能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)病?歷報(bào)告落實(shí)?情況；3?.清潔、消?毒、滅