膽石癥的診斷和治療

膽石癥的診斷與治療廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院普外科張帆

肝內(nèi)膽管:一(膽總管）、二（左右肝管）、三級（肝內(nèi)，被肝實(shí)質(zhì)所包圍）……

肝外膽管:

膽總管，直徑<1cm，分為4段膽囊及膽囊管膽囊三角(Calot三角)

膽道血管與淋巴膽道神經(jīng)

生理功能膽道解剖與生理膽石癥的分類

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性部位:分類:膽石癥的分類膽石癥的分類膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男（“3F”：40歲中年，肥胖，女性）根據(jù)部位不同：膽囊結(jié)石52.8％，膽囊膽總管結(jié)石11％，肝外膽管結(jié)石20.1％，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.1％。膽囊的生理功能儲存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁緩解膽道壓力（水池作用）其他臨床表現(xiàn)和體征消化不良等胃腸道癥狀：餐后上腹部飽脹不適，噯氣，常被誤診為“胃病”。膽絞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴惡心嘔吐。Mirizzi綜合癥膽囊積液

發(fā)病原因及研究現(xiàn)狀膽囊結(jié)石是外科臨床的常見病、多發(fā)病，且隨著人口年齡增長、人們生活節(jié)奏的加快及生活水平的提高，其發(fā)病率呈上升趨勢?，F(xiàn)在我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率大概10%，中年婦女甚至高達(dá)15%，其中70%以上的膽囊結(jié)石屬膽固醇類結(jié)石。

膽囊結(jié)石的發(fā)病原因膽囊結(jié)石的轉(zhuǎn)歸無癥狀，終身無致病膽源性胰腺炎速發(fā)性膽囊管結(jié)石膽囊癌變膽囊結(jié)石的診斷B超CTMRI膽囊造影膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的治療決策膽囊癌是膽囊結(jié)石最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，結(jié)石巨大美洲印第安人瓷化膽囊胰膽管合流異常均被認(rèn)為是膽囊癌的高危因素。懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應(yīng)該預(yù)防性切除膽囊。2011版專家建議無癥狀和癥狀輕微的膽囊結(jié)石患者不要常規(guī)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。膽囊結(jié)石癥狀明顯影響工作生活或者既往有膽絞痛膽囊炎膽源性胰腺炎等發(fā)作的患者應(yīng)擇期實(shí)施膽囊切除術(shù)。

2011版專家建議藥物溶石治療排石治療體外震波碎石治療的治愈效率低，而且有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副作用，目前不建議臨床使用。膽囊結(jié)石的治療無癥狀膽囊結(jié)石的治療問題：有爭議膽囊切除(OC，MC，LC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecystectomy(LC)一般情況下90％的膽囊結(jié)石患者可以采用LC禁忌癥：惡性腫瘤，腹腔廣泛粘連，嚴(yán)重酸中毒，妊娠，凝血障礙，重要器官功能不全。腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)切除標(biāo)本及結(jié)石（2011，1，3）膽道疾病-膽管結(jié)石

原發(fā)性與繼發(fā)性肝外與肝內(nèi)分類:膽道疾病-肝外膽管結(jié)石

病理:梗阻繼發(fā)感染梗阻性化膿性膽管炎，肝膿腫，胰腺炎(急，慢)

臨床表現(xiàn):腹痛，發(fā)熱，黃疸(Charcot三聯(lián)癥)

體檢:劍突下，右上腹壓痛，腫大膽囊。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝功能、B超等鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.膽道疾病-肝外膽管結(jié)石的治療

手術(shù)原則:取盡結(jié)石，解除狹窄，通暢引流方法:膽總管探查引流:適應(yīng)癥，“T”管放置和拔除的指征。膽腸吻合:適應(yīng)癥及方法(Roux-y)。Oddi’s擴(kuò)約肌成形及EST。膽道疾病-肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis)

病因病理:感染，狹窄，膽汁代謝異常臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似，可無黃疸，

病史長者易合并膽管細(xì)胞癌。治療:手術(shù)原則