三基理論培訓課件 1

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》補充規(guī)定的通知楚雄州人民醫(yī)院腎內(nèi)科趙文喜目錄

一、住院病歷書寫要求

㈠入院記錄書寫㈡病程記錄書寫

㈢特殊記錄書寫

㈣知情同意書書寫

㈤輔助檢查申請單和報告單書寫

㈥醫(yī)囑書寫

二、病歷書寫質(zhì)量總體評價住院病歷書寫要求

一、入院記錄書寫(1)首次入院記錄(2)再次或多次入院記錄(3)24小時內(nèi)入出院記錄(4)24小時內(nèi)入院死亡記錄㈠首次入院記錄

書寫內(nèi)容：一般項目、病史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷和醫(yī)師簽名。

注意事項：

（1）年齡：1月以內(nèi)記錄至天，1歲以下記錄至月或幾個月零幾天，10歲以內(nèi)者記錄至歲。

（2）入院時間和病史采取時間應準確到分鐘。

（3）病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關(guān)系人。

（4)可靠程度分為可靠、基本可靠、不可靠。

(5)藥物過敏史：無藥物過敏史注明“無”，有藥物過敏史用紅筆標明過敏藥物名。【病史】1、主訴

書寫內(nèi)容：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

注意事項：書寫應簡明扼要。有多個癥狀時按時間的先后順序書寫。病史復雜時要進行歸納，必須使用醫(yī)學術(shù)語。字數(shù)少于20個。2、現(xiàn)病史

書寫內(nèi)容：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，需按時間順序書寫。

【現(xiàn)病史】1.發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加劇因素以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述其與主要癥狀之間的關(guān)系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過和結(jié)果：患者入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加“”。5、發(fā)病以來的一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便和體重。【病史】

3、相關(guān)病史

書寫內(nèi)容：

⑴既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物和藥物過敏史。

⑵個人史：出生地、居留地、煙酒嗜好、職業(yè)特點、居住條件、生活習慣、冶游史。

⑶婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人健康狀況、夫妻感情。

⑷月經(jīng)及生育史：月經(jīng)情況、孕育情況。

⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

注意事項：避免將子女情況記錄在婚姻史或月經(jīng)生育史，應將其記錄在家族史。

【體格檢查】注意事項：注意用詞準確（如“不能記錄為淺表淋巴結(jié)未觸及和肝脾不腫大”，應記錄為“未觸及腫大淋巴結(jié)和肝脾肋緣下未觸及”）。

【輔助檢查】

入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。

注意事項：寫明檢查日期。其它醫(yī)療機構(gòu)所作的檢查需注明機構(gòu)名稱和檢查號。注意對原始檢查資料的描述和動態(tài)變化情況，不要僅寫出檢查結(jié)論。入院時無輔助檢查資料時，可寫空缺。

【初步診斷】

書寫內(nèi)容：診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷（如冠心病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。

診斷不明時，可寫某某癥狀或某某體征待查（如發(fā)熱待查），其下方另起行排列可能的疾病。

注意事項：（1）疾病的診斷盡可能完整,診斷不明時按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項。（2）初步診斷為多項時，應當主次分明。

㈡再次或多次入院記錄

再次或多次入院記錄是指患者因同種疾病，再次或多次入住同一醫(yī)療機構(gòu)同一科室書寫的記錄。

書寫內(nèi)容和注意事項：應標明第幾次入院。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，主訴記錄本次入院主要癥狀和持續(xù)時間，現(xiàn)病史中首先對本次入院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。相關(guān)病史中除重要者外，可書寫見上次入院記錄。

㈢24小時內(nèi)入出院記錄患者住院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。

書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑和醫(yī)師簽名。

㈣24小時內(nèi)入院死亡記錄

患者入院不足24小時死亡的,僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。

書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療和搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷和醫(yī)師簽名。24小時內(nèi)入出院記錄和死亡記錄二、病程記錄書寫

病程記錄的內(nèi)容（1）患者的病情變化情況（2）重要的輔助檢查結(jié)果及分析（3）醫(yī)師分析討論意見（4）診斷確定的依據(jù)或修正診斷的依據(jù)（5）治療情況及療效判斷和醫(yī)囑更改理由（6）上級醫(yī)師查房意見（7）會診及疑難病例討論意見病程記錄要分段連續(xù)書寫。㈠首次病程記錄經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，需在患者入院8小時內(nèi)完成。（1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病病例特點，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。（2）擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)，對診斷不明的寫出需鑒別診斷的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，即：支持點和不支持點。。（3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施。注意事項：診斷已經(jīng)明確者寫出確診的依據(jù)，不需進行鑒別診斷。

㈡日常病程記錄注意事項：

入院3天內(nèi)每日記錄一次，包括首次病程記錄；入院3天后病危患者至少每日記錄一次；病重患者至少2天記錄一次，病情變化隨時記，并注明時間；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。出院當日應書寫病程記錄。避免使用“繼觀”、“多觀”等無用詞語。每段末端同行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠簽名時，可另起一行在右頂格簽名。

㈢上級醫(yī)師查房記錄書寫內(nèi)容：上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效分析及下一步診療意見的記錄。上級醫(yī)師首次查房的記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。

注意事項：主治醫(yī)師查房記錄的同時應有科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師的查房記錄。即：三級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師每周查房記錄不少于2次。上級醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師或查房醫(yī)師書寫，由住院醫(yī)師書寫簽名時應注明職稱，需上級醫(yī)師用紅筆審核簽名。（四）有創(chuàng)診療操作記錄

進行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎腦脊液穿刺等各項操作的記錄，

書寫內(nèi)容：穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導醫(yī)師的姓名、職稱，患者穿刺時的體位和注意事項，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。注意事項：記錄者和指導醫(yī)師簽名并注明職稱。應于穿刺操作后即刻完成。

㈤交（接）班記錄

患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)書寫的記錄。

書寫內(nèi)容：（1）第一行左頂格記錄交班日期和時間，居中標明交（接）班記錄。（2）交（接）班記錄的內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷，交班注意事項（接班診療計劃），最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。接班記錄應于接班后24小時內(nèi)完成。㈥轉(zhuǎn)出（入）科記錄1、轉(zhuǎn)出（入）記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)出科室，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫轉(zhuǎn)出日期和時間，其后居中標明轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項（轉(zhuǎn)入診療計劃），最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。㈦階段小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

書寫內(nèi)容：

（1）第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標明階段小結(jié)。（2）另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷和診療計劃，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

㈧術(shù)前小結(jié)

㈧術(shù)前小結(jié)

患者手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。

書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標明術(shù)前小結(jié)。另起行空兩格書寫簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式和注意事項，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。如有術(shù)前討論時需將討論達成的意見寫入術(shù)前小結(jié)中。

（九）術(shù)后記錄

㈨術(shù)后記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。

書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中標明術(shù)后記錄。另起行空兩格書寫手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施，應當特別注意觀察的事項，醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。術(shù)后三日內(nèi)每日書寫病程記錄。

（十）搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務。注意事項：（1）記錄搶救時間應當具體到分鐘。住院醫(yī)師簽名時應由指導醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。（2）重點記錄搶救的經(jīng)過和確認死亡的證據(jù)，有條件時可在其后附心電圖記錄。記錄應在患者死亡后6小時內(nèi)完成。(十一)出院記錄和死亡記錄1、出院記錄：出院時對整個診療過程所作的總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標明出院記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期及住院天數(shù)，分段記錄入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑，復診時間，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。入院診斷應與初步診斷相同。出入院診斷不一致時，在診療經(jīng)過中注明確診方法或病情變化的原因?；颊呷朐翰蛔?4小時出院時書寫24小時內(nèi)入出院記錄，不寫入院記錄和出院記錄。

(十一)出院記錄和死亡記錄2、死亡記錄：患者死亡后對整個診療過程所作的總結(jié)。

書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標明死亡記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期及住院天數(shù)，分段記錄入院時情況、入院診斷、診療和搶救經(jīng)過、死亡診斷和死亡原因，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：住院醫(yī)師簽名時應由上級醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。死亡診斷包括患者死亡前診斷的各種疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。

出院記錄和死亡記錄書寫于病程記錄的最后部，亦可另頁書寫。

三、特殊記錄書寫特殊記錄是指需要單獨另一頁按規(guī)定格式書寫的記錄。其中術(shù)前討論記錄、疑難病例討論記錄和死亡病例討論記錄需同時書寫在科室相應的醫(yī)療文件記錄本上。

㈠會診記錄

患者在住院期間需要其它科室或其它醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄?？蓵鴮懹趯Ｓ玫臅\單內(nèi)。

注意事項：申請者和會診醫(yī)師記錄的時間應該到分鐘。會診的意見應在病程記錄中記錄并執(zhí)行會診意見。常規(guī)會診完成的時間：24小時。急會診完成的時間：10分鐘。

三、特殊記錄書寫

（六）手術(shù)安全核查記錄書寫內(nèi)容：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方、在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方確認并簽名。三、特殊記錄書寫㈦疑難病例討論記錄由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師召集、主持有關(guān)醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

書寫內(nèi)容：討論日期、時間、地點，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報的病情摘要，各位醫(yī)師的討論意見和討論形成的綜合意見，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項：每位醫(yī)師討論意見和綜合意見應分段記錄，在每位醫(yī)師討論意見起始處注明醫(yī)師姓名和職稱，會診意見應簡明扼要和條理化。討論形成的綜合意見應記錄在討論當日或次日的病程記錄內(nèi)。三、特殊記錄書寫

㈧死亡病例討論記錄

患者死亡一周內(nèi)，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持對死亡病例進行討論分析的記錄。

書寫內(nèi)容：討論日期、時間和地點，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報的病情經(jīng)過，各位醫(yī)師的討論意見，討論認可的死亡診斷及死亡原因，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明

職稱。

注意事項：各位醫(yī)師的討論意見應分段記錄。討論認可的死亡診斷及死亡原因與住院病案首頁填寫的死亡診斷及死亡原因一致。

三、特殊記錄書寫

㈨住院病案首頁注意事項：（1）注意在住院期間詢問和記錄患者的出生日期。（2）填