腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)的處理

脊柱滑脫和腰椎不穩(wěn)定的處理

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院費(fèi)駿腰椎滑脫癥最早是Ki1ian在1854年提出，由希臘文spondylo(椎體)和Listhesis(滑移)集合而成。腰椎滑脫是臨床上常見的骨科疾病，是慢性腰痛的常見原因，發(fā)病率約為5％。

定義Tailard將脊柱滑脫定義為由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移。

鑒于脊柱滑脫是是帶動(dòng)整個(gè)軀干一起滑移的，所以脊柱滑脫應(yīng)該“是上位脊椎相對于下位脊椎的滑移”。分類和病因

Wiltse-Newman-Macnab分類

1976年發(fā)育不良性峽部裂性（A.應(yīng)力骨折、B.峽部拉長、C.急性骨折）退變性創(chuàng)傷性病理性

該分類具有一定的局限性，是建立在病因?qū)W和影像學(xué)混合標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，其中并未包括日益增多的手術(shù)后滑脫。所以有人在此基礎(chǔ)上提出了新的分類方法。Marchetti-Bartolozzi分類

1994年

發(fā)育性

獲得性

高度發(fā)育不良創(chuàng)傷性病理性

A.合并崩裂A.急性骨折A.局部病變B.合并延長B.應(yīng)力骨折B.全身性疾病

低度發(fā)育不良手術(shù)后退行性

A.合并崩裂A.直接手術(shù)A.原發(fā)B.合并延長B.間接手術(shù)B.繼發(fā)

病理滑脫時(shí)椎體向前滑移，在相鄰椎體后緣形成階梯，直接壓迫馬尾神經(jīng)?；撟瞪详P(guān)節(jié)突前移，突入上位椎間孔，致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)組織。椎弓峽部損傷后的纖維組織增生亦對周圍神經(jīng)造成擠壓和刺激。椎體前移，人體正常承重力遭到破壞，異常應(yīng)力作用可使腰背肌、韌帶組織、椎間盤等處于勞損狀態(tài)而發(fā)生疼痛。椎體前移時(shí)，上位椎體的棘突可與下位椎體棘突相接觸，有些患者會(huì)有假關(guān)節(jié)形成，腰背伸時(shí)引起疼痛。局部骨支持結(jié)構(gòu)喪失后，纖維環(huán)牽拉、磨損和撕裂均可導(dǎo)致慢性腰痛。

癥狀與體征腰痛腰部后伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)加重。后期伴單側(cè)或雙側(cè)根性疼痛癥狀腰部變短，肋緣至髂嵴間距離縮短腰部前凸增加腰骶部棘突壓痛影像學(xué)檢查X線攝片側(cè)位片提示病椎向前滑脫斜位片可見“狗脖子”斷裂動(dòng)力位片MRI有助于確定減壓和融合范圍椎管造影臨床分級(jí)（Meyerding分級(jí)）Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度滑脫進(jìn)一步發(fā)展非手術(shù)治療適用于病史短、癥狀輕、Ⅰ度以內(nèi)的滑脫及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)者。體息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、治療骨質(zhì)疏松、有氧運(yùn)動(dòng)和減輕體重手術(shù)指征無或有癥狀，滑脫大于50％，處于生長發(fā)育期的青少年進(jìn)行性滑脫者非手術(shù)治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者非手術(shù)治療不能緩解疼痛者下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征

腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定義美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)有關(guān)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的概念是腰椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下，不能保持其生理對和關(guān)系，出現(xiàn)異常的活動(dòng)范圍增大及由此引起的一系列臨床癥狀。不穩(wěn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)性概念。包括空間動(dòng)態(tài)性和時(shí)間動(dòng)態(tài)性?？臻g動(dòng)態(tài)性指不穩(wěn)不是單一體位下椎體的位置失常，而是不同體位下相鄰椎體間相對位置的變異，超過一定程度即為不穩(wěn)。時(shí)間動(dòng)態(tài)性則是指某一脊柱運(yùn)動(dòng)單元超過其極限運(yùn)動(dòng)參數(shù)和(或)出現(xiàn)異?；顒?dòng)，經(jīng)定期隨訪這些指標(biāo)進(jìn)行性惡化，此時(shí)就可認(rèn)為該節(jié)段處于不穩(wěn)狀態(tài)。正常的腰椎穩(wěn)定性是由腰椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)和韌帶共同維持，并受周圍神經(jīng)、肌肉、腹壓等影響。腰椎運(yùn)動(dòng)過程中椎體活動(dòng)范圍取決于椎間盤，而活動(dòng)方向取決于椎間小關(guān)節(jié)。在維持脊柱穩(wěn)定的所有靜力結(jié)構(gòu)中，椎間盤和小關(guān)節(jié)最為重要，故兩者的病變可引起腰椎不穩(wěn)。Fujiwara等對70例椎間盤退變和小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者行功能位攝片，結(jié)果顯示：屈曲位下的成角不穩(wěn)定與小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎呈負(fù)相關(guān)前向不穩(wěn)與椎間盤退變和小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎呈正相關(guān)矢狀面的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)及后向不穩(wěn)與椎間盤退變和小關(guān)節(jié)炎無關(guān)。一般認(rèn)為，椎間盤退變所致不穩(wěn)存在一個(gè)活動(dòng)度逐漸增大，繼而減小的過程。椎間隙高度減低和骨贅形成是再穩(wěn)定的標(biāo)志。癥狀腰部酸脹、無力，久站后有“折斷”感不愿長久站立及攜帶重物，以減輕腰部負(fù)荷有根性刺激癥狀但平臥后明顯減輕在腰部屈伸活動(dòng)中突然發(fā)生腰部“受阻”感，或輕微活動(dòng)即引起突然的下腰痛。影像學(xué)診斷目前臨床上多采用Frymoye動(dòng)態(tài)屈伸位X線檢查，與臨近的椎間隙相比成角超過15°,或位移超過3mm即可確定不穩(wěn)的診斷。White通過對體外腰椎運(yùn)動(dòng)范圍的生物力學(xué)測試及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，認(rèn)為靜態(tài)側(cè)位X線片椎體水平位移>4.5mm或相鄰椎體矢狀位成角>22°為腰椎不穩(wěn)。并認(rèn)為在動(dòng)態(tài)側(cè)位X線片相鄰椎體矢狀位成角>15°(L1-2L2-3

L3-4)、L4-5>20°、L5－S1>25°為腰椎不穩(wěn)，此標(biāo)準(zhǔn)目前為多數(shù)學(xué)者采用。手術(shù)間隙高度的降低并不意味著腰腿痛的出現(xiàn)，也不一定造成局部結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)。腰椎與人體其它部位一樣，存在著較強(qiáng)的代償和修復(fù)過程，在髓核摘除術(shù)后局部組織在愈合過程中很可能又重新建立了新的穩(wěn)定關(guān)系，維持了正常的生理功能。非手術(shù)治療臥床休息藥物治療腰背肌鍛煉理療激素封閉腰圍保護(hù)手術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥：經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著患者癥狀進(jìn)行性加重影響到日常生活或出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失腰椎動(dòng)力不穩(wěn)手術(shù)治療包括術(shù)中減壓、彈性固定或植骨融合、傳統(tǒng)的剛性固定。手術(shù)治療手術(shù)原則減壓復(fù)位融合穩(wěn)定脊柱

間歇性跛行和下肢無力與椎管狹窄和節(jié)段性不穩(wěn)有關(guān)神經(jīng)性麻痛與側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根壓迫有關(guān)頑固性的腰背痛與節(jié)段的失穩(wěn)有關(guān)

故術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷引起癥狀的原因一、減壓減壓是解除癥狀的主要手段。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外還有利于滑脫復(fù)位。輕度腰椎滑脫是否需神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張神經(jīng)減壓以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩。有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)二、復(fù)位滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)防止畸形進(jìn)一步發(fā)展增加融合率恢復(fù)人體正常姿勢和緩解神經(jīng)癥狀手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位許多人仍然用復(fù)位率來評(píng)定手術(shù)效果但必須認(rèn)識(shí)到在手術(shù)中除了要爭取最大限度復(fù)位外，恢復(fù)椎間隙的高度和糾正腰椎側(cè)凸同樣重要三、內(nèi)固定內(nèi)固定不但有助于防止畸形進(jìn)展，提高早、中期臨床療效，還能增加椎管融合率。椎弓根釘可達(dá)到三柱固定可進(jìn)行撐開、提拉復(fù)位其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強(qiáng)。自Roy-Camillc30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來，椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復(fù)位方式都有很大改進(jìn)。Jager等對退變性疾病行單一節(jié)段后外側(cè)融合，結(jié)果顯示應(yīng)用固定組與未用固定組的療效無顯著差異。一般認(rèn)為，器械固定應(yīng)用于有復(fù)雜畸形或明顯不穩(wěn)的患者，對精神狀態(tài)穩(wěn)定患者效果較好，對椎間盤源性下腰痛及前次手術(shù)失敗患者的效果不肯定。彈性固定手術(shù)彈性內(nèi)固定系統(tǒng)(softstabilization,non-fu-sionsystem,dynamicstabilizationdevice)是一種與脊柱整體剛性相近的動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)，能夠分擔(dān)脊柱異常應(yīng)力，保證脊柱正常生理活動(dòng)，并限制脊柱異常活動(dòng)。Dynesys系統(tǒng)(動(dòng)態(tài)中和系統(tǒng)，dynamicneutralizationsystem)是廣為關(guān)注的彈性內(nèi)固定系統(tǒng)，它是一個(gè)椎弓根螺釘系統(tǒng)，其組成包括椎弓根螺釘及連接椎弓根螺釘、限制任一平面脊柱運(yùn)動(dòng)的彈性合成纖維。該系統(tǒng)可同時(shí)降低屈曲及伸展位活動(dòng)，并在一定程度上降低椎間盤負(fù)荷。Mulholland等介紹了一種新的彈性內(nèi)固定系統(tǒng)(已開始體外實(shí)驗(yàn))，它包括一個(gè)鄰近運(yùn)動(dòng)軸的支架(fulcrum)和一個(gè)位于后方的彈性韌帶結(jié)構(gòu)，可最大限度地降低椎間盤負(fù)荷，同時(shí)允許該節(jié)段在一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)，以保證患者在不同姿勢下都能夠維持矢狀面平衡。彈性固定系統(tǒng)還能夠在維持正?；顒?dòng)范圍的同時(shí)，通過在相應(yīng)運(yùn)動(dòng)節(jié)段內(nèi)減低椎間盤負(fù)荷，為椎間盤及其他軟組織的恢復(fù)提供一個(gè)良好的環(huán)境，并能夠延緩小關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。彈性內(nèi)固定系統(tǒng)要提供整個(gè)生存期內(nèi)的穩(wěn)定，不但要保證固定節(jié)段正常的活動(dòng)范圍，同時(shí)還要提供與骨組織的牢固結(jié)合。任何內(nèi)植物與脊柱的運(yùn)動(dòng)失調(diào)都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)植物松動(dòng)。四、融合關(guān)于融合術(shù)是否需要包含鄰近退變節(jié)段的問題，Throckmorton等回顧性研究證實(shí)，融合與一個(gè)退變節(jié)段鄰近時(shí)并未對該節(jié)段及臨床效果產(chǎn)生不良影響。Kuroki等遠(yuǎn)期回顧性研究35例(37節(jié)段)患者，發(fā)現(xiàn)后外側(cè)融合術(shù)很少發(fā)生未融合節(jié)段的不穩(wěn)定。按手術(shù)入路分為前路和后路融合術(shù)按植骨部位分為椎體間融合、椎板植骨融合、側(cè)后方植骨融合術(shù)1、后路椎板植骨融合術(shù)包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng),目前因其假關(guān)節(jié)發(fā)生率高而較少采用。2、椎體間融合術(shù)可經(jīng)前路(ALIF)、后路(PLIF)、經(jīng)椎間孔入路(TLIF)和腹腔鏡進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)：由于椎體和椎間盤承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，植骨融合率較高可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，有利于神經(jīng)根減壓。

前路椎間融合術(shù)（ALIF）前路乎術(shù)可恢復(fù)椎間盤的高度，且不損傷椎旁組織結(jié)構(gòu)，避免了椎旁肌失神經(jīng)支配的并發(fā)癥。但因其可能發(fā)生影響男性性功能的并發(fā)癥，故較少被采用。后路椎間植骨融合術(shù)（PLIF）PLIF除了大部分髓核及纖維環(huán)結(jié)構(gòu)，而這可能是疼痛的根源。PLIF重建椎間隙的高度，減輕了纖維環(huán)的應(yīng)力。堅(jiān)固的椎間植骨融合可完全消除節(jié)段性不穩(wěn)。經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(TLIF)優(yōu)點(diǎn)：對椎管內(nèi)干擾小，避免術(shù)后椎管內(nèi)癱痕形成可避免硬膜神經(jīng)根損傷或過度牽拉馬尾、神經(jīng)根引起的下肢麻木無力不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，保持脊柱穩(wěn)定性避開了椎管內(nèi)靜脈叢，減少手術(shù)出血TLIF可用于不需要椎管減壓的患者以及曾做過手術(shù)、椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連的患者

3、橫突間植骨融合一般若患者僅為動(dòng)力性不穩(wěn)，行橫突間植骨即可如果有峽部裂且有滑移，最好行椎間植骨。融合材料椎體間融合可以選用的材料除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage)自10年前應(yīng)用以來發(fā)展很快形狀從開始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫?、盒形。材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK最近幾年Spacer開始用在椎間融合，其作用是支撐椎間隙，留更多位置植松質(zhì)骨甚至還出現(xiàn)了HA涂層的Spacer能誘導(dǎo)骨生長不需要植骨。微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎滑脫

可減少椎旁軟組織的損傷、減少出血、減輕切口疼痛、縮短住院天數(shù)。微創(chuàng)技術(shù)主要有:前路小切口腹膜后椎體間融合前路小切口經(jīng)腹腔椎體間融合腹腔鏡下前路椎體間融合通道管下后路椎體間融合通道管下經(jīng)椎間孔入路椎體間融合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定經(jīng)通道管椎弓根釘內(nèi)固定缺點(diǎn):學(xué)習(xí)曲線長，難掌握對手術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)難度大要求手術(shù)者有良好的三維解剖知識(shí)需要專用器械，增加手術(shù)成本暴露不充分，視野小手術(shù)時(shí)間長并發(fā)癥高

手術(shù)并發(fā)癥一.假關(guān)節(jié)形成當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛持續(xù)加重而影像學(xué)未見螺釘周圍透亮區(qū)，無內(nèi)固定材料斷裂、松動(dòng)或椎體進(jìn)行性移位、變形等情況時(shí)，提示假關(guān)節(jié)形成。最多見于腰骶節(jié)段，偶見于L4-5節(jié)段的滑脫，是術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛的原因之一。

假關(guān)節(jié)形成的常見原因有內(nèi)固定失敗、植骨不愈合、術(shù)后過早活動(dòng)及對術(shù)后非鈦合金類內(nèi)固定物取出時(shí)間的判斷失誤等。動(dòng)態(tài)X線檢查結(jié)合高分辨率螺旋CT，有助于診斷。可行手術(shù)探查并采取重新固定或進(jìn)一步植骨融合等措施。

為減少假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生，術(shù)后須遵循以下3個(gè)原則：1、確切的脊柱穩(wěn)定性目前國內(nèi)外對腰椎滑脫復(fù)位廣泛采用椎弓根螺釘系統(tǒng)，可提供良好的即刻穩(wěn)定性。內(nèi)固定失敗包括內(nèi)固定松動(dòng)、彎曲及斷裂等，仍是難題之一。

2、恰當(dāng)?shù)囊浦补沁x擇自體骨移植可發(fā)揮自身骨組織的誘導(dǎo)性，利用其存活的骨細(xì)胞和間質(zhì)干細(xì)胞促進(jìn)移植骨的生長。各種人工骨。如重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白(rhBMP)、脫鹽骨基質(zhì)及濃集血小板或干細(xì)胞等，可增加骨合成。選擇移植骨時(shí)應(yīng)確保有效，能產(chǎn)生活性分子。Xu等在BMP-2研究中發(fā)現(xiàn)，藻酸鹽、骨膠原、瓊脂糖膠等可促進(jìn)骨誘導(dǎo)，而纖維素等對骨形成基本無效。植骨時(shí)強(qiáng)調(diào)“足量、緊密、重點(diǎn)、即用”的原則。

3、良好的植骨床要求

植骨床去除軟組織強(qiáng)調(diào)“徹底”去皮質(zhì)強(qiáng)調(diào)“完全”腰椎小關(guān)節(jié)強(qiáng)調(diào)“V”形截除軟骨面并嵌塞植骨，橫突間植骨則推薦火柴棒狀。二、神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙包括馬尾綜合征、L5神經(jīng)根受損、自主神經(jīng)功能障礙及硬膜外血腫壓迫引起神經(jīng)損傷等。

1、馬尾綜合征馬尾綜合征可能與滑移椎體未復(fù)位、術(shù)中血管損傷、大量失血、L5一過性前移或體位不當(dāng)牽拉等因素有關(guān)，其發(fā)生率與手術(shù)方式有關(guān)。對于重度滑脫，過分強(qiáng)調(diào)復(fù)位可致神經(jīng)損傷增加，因此強(qiáng)調(diào)部