兒科學(xué)-小兒液體療法

第四章兒科疾病診治原則

第三節(jié)兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法目的要求

掌握小兒液體療法的計(jì)算原則。掌握小兒腹瀉時(shí)液體療法方案的制定（口服和靜脈）。熟悉小兒體液平衡特點(diǎn)。熟悉小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理。熟悉液體療法常用溶液的組成及應(yīng)用，新的ORS配方。2023-08-21一、小兒液體平衡的特點(diǎn)

體液是人體的重要組成部分，維持體液平衡，即是維持水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡，其依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、腎臟等系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。2023-08-21一、小兒液體平衡的特點(diǎn)兒童容易發(fā)生體液平衡失調(diào)的原因：

1.器官功能發(fā)育尚未成熟；

2.體液平衡調(diào)節(jié)功能差，易受疾病和外界環(huán)境等的影響；

3.體液占體重比例較大；

4.新陳代謝旺盛等生理特點(diǎn)。2023-08-21（一）體液的總量與分布

體液的組成：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液年齡越小，體液總量相對(duì)越多。不同年齡的體液分布見表4-3。2023-08-21小兒體液平衡的特點(diǎn)(一)體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）

2023-08-21不同年齡組體液分布比例血6%間質(zhì)37%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40%～45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%2023-08-21

（二）體液中電解質(zhì)成分小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。新生兒生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。細(xì)胞外液:Na+、K+、Ca2+、Mg2+；Cl-、HCO3-

、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液:K+、Ca2+、Mg2+、Na+；

HPO42-、蛋白質(zhì)、HCO3

-、Cl-2023-08-21（三）水代謝的特點(diǎn)1、不顯性失水多（為成人2倍）。2、水代謝旺盛：嬰兒占細(xì)胞外液量的1/2；而成人則為1/7。3、消化道液體交換快4、小兒處于較快生長(zhǎng)發(fā)育，每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長(zhǎng)發(fā)育；5、水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。

一、小兒體液平衡的特點(diǎn)2023-08-21表4-4小兒每日水的需要量2023-08-21表4-5不同年齡的不顯性失水量2023-08-21（一）脫水:指水分?jǐn)z入不足或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細(xì)胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。二、水電解質(zhì)平衡失調(diào)2023-08-211、脫水程度輕度脫水--失水量為體重的3%-5%(30-50ml/kg)中度脫水--失水量為體重的5%-10%(50-100ml/kg)重度脫水--失水量為體重的10%以上(100-120ml/kg)2023-08-21脫水程度臨床判定指標(biāo)嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)皮膚粘膜干燥程度；皮膚彈性；前囟眼窩凹陷程度；眼淚；末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量。2023-08-21眼窩凹陷、眼裂不能閉合：2023-08-21口唇干燥、皸裂2023-08-21表4-6脫水的癥狀和體征2023-08-212、脫水的性質(zhì)：(根據(jù)血清鈉離子濃度分為)等滲性脫水－血清鈉130－150mmol/L低滲性脫水－血清鈉<130mmol/L高滲性脫水－血清鈉>150mmol/L2023-08-21

常見于急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na呈比例丟失，血Na在130～150mmol/L。特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無量變化。等滲性脫水2023-08-21常見于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；低滲性脫水2023-08-21細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿2023-08-21常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；高滲性脫水2023-08-21細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少

細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水

循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；腦細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓。

2023-08-21水電解質(zhì)平衡失調(diào)2.脫水性質(zhì)2023-08-21

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

腹瀉及嘔吐時(shí)間長(zhǎng)較長(zhǎng)短皮膚：顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷—

彈性低下良好良好粘膜濕濕干口渴不明顯不明顯顯著眼眶凹陷顯不顯顯神經(jīng)癥狀嗜睡不明顯明顯末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯

小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)

2023-08-21（二）鉀代謝異常（1）病因：鉀入量不足經(jīng)消化道失鉀過多經(jīng)腎排鉀過多細(xì)胞內(nèi)外分布異常各種原因的堿中毒。１、低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。2023-08-21低鉀血癥臨床表現(xiàn)精神萎靡不振骨骼肌肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌肌張力下降，腹脹，腸鳴音減弱或消失；心肌收縮無力，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)為心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰；心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降；腎損害，嚴(yán)重有堿中毒。2023-08-21不宜過早:

見尿補(bǔ)鉀；（補(bǔ)鉀前6小時(shí)內(nèi)有尿）；劑量不宜過大:

輕度為3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度為4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)；濃度不宜過高:不應(yīng)超過0.3％，靜脈滴入的時(shí)間，不應(yīng)少于8小時(shí)；速度不宜過快：慢滴，忌靜推。一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4-6天。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。腎功能不好則禁補(bǔ)鉀。低鉀血癥的治療：四不宜原則積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食能口服者盡量口服補(bǔ)充鉀。2023-08-212、高鉀血癥

血清鉀>5.5mmol/L

病因：腎排鉀減少鉀分布異常鉀入量過多2023/8/21高鉀血癥臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)弛緩性癱瘓，尿潴留，呼吸肌麻痹。心血管系統(tǒng)：心肌收縮無力，心音低鈍，心率緩慢，心律紊亂，甚至心跳停止。心電圖顯示T波高尖呈帳篷狀；血鉀達(dá)7～8mmol／L時(shí)，P波扁平或消失，P-R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加深，S-T段壓低；血鉀≥10mmol／L時(shí)，增寬的QRS波與T波融合成正弦樣波形，出現(xiàn)各種紊亂的心電圖。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛2023-08-21（二）鉀代謝異常2.高鉀血癥：治療:兩個(gè)基本目標(biāo)：防止致死性心律失常，去除體內(nèi)過多的鉀。見圖4-12023-08-21圖4-1高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療血鉀>6.5mmol/L(治療方法依賴血鉀水平及臨床癥狀的嚴(yán)重性)停止鉀攝入穩(wěn)定細(xì)胞膜將鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)清除鉀＊停止高鉀食物和飲料＊停止靜脈注射含鉀溶液＊停止攝入高鉀或?qū)е卵浬叩乃幬铮?0%氯化鈣注射液10~25mg/kg，靜脈注射2~5分鐘＊10%葡萄糖酸鈣注射液50~100mg/kg，靜脈注射2~5分鐘＊碳酸氫鈉注射液1~2mmol/kg，靜脈注射5~10分鐘＊胰島素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)＊沙丁胺醇吸入劑（用2.5ml生理鹽水霧化）＊聚苯乙烯磺酸鈉1~2g/kg，口服、鼻飼或直腸給藥＊利尿藥呋塞米1~2mg/kg，靜脈注射或口服氫氯噻嗪1mg/kg，口服（最大劑量200mg）＊透析或連續(xù)血液凈化（CBP）2023-08-21正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)

Mg2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)

血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患者低鈣和低鎂血癥2023-08-21低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多2023-08-21低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，應(yīng)考慮低鎂。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂正常兒童血pH與成人一樣，范圍7.35-7.45人體調(diào)節(jié)pH在較穩(wěn)定的水平的兩個(gè)機(jī)制：

①理化或緩沖機(jī)制。②生理機(jī)制。酸堿平衡是指正常體液保持一定的[H+]濃度。常見的酸堿失衡為單純性（呼酸、呼堿、代酸、代堿）；混合性。2023-08-21

代謝性酸中毒原因細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多；細(xì)胞外液碳酸氫鹽丟失。2023-08-21代謝性酸中毒分度:（正常PH:7.35-7.45）

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常：22～2740～60

輕度：13～1830～40

中度：9～1320～30

重度：﹤9﹤202023-08-21臨床特點(diǎn)：輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：

精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷

呼吸深大，(Kussmaulsbreathing)

呼氣涼、有酮味

口唇櫻紅

惡心，嘔吐2023-08-21

代謝性酸中毒的治療治療：①積極治①積極治療原發(fā)?。喝毖酢⒔M織低灌注、腹瀉等。②用堿性藥物（碳酸氫鈉、乳酸鈉等）增加堿儲(chǔ)備，中和[H+]。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂2.陰離子間隙陰離子間隙是主要測(cè)得陽離子與陰離子的差值。

測(cè)得的陽離子：鈉離子、鉀離子。

測(cè)得的陰離子：氯離子、碳酸氫根。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂

2.陰離子間隙(AG)陰離子間隙=Na+-（Cl-+HCO3-），正常：（12±4）mmol/L（范圍：8-16mmol/L）

AG增加提示代謝性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有AG增高。AG降低在臨床上較少見：腎病綜合癥。陰離子間隙增加及正常陰離子間隙代謝性酸中毒的原因見表4-72023-08-21表4-7陰離子間隙增加及正常陰離子間隙代謝性酸中毒的原因2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂3.代謝性堿中毒：細(xì)胞外液強(qiáng)堿或碳酸氫鹽的增加原因：①過度的氫離子丟失。

②攝入或輸入過多的碳酸氫鹽。

③由于血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽的重吸收增加。

④呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟代償性分泌氫，增加碳酸氫根重吸收，機(jī)械通氣后，血PaCO2恢復(fù)正常，血漿HCO3-仍高。

⑤細(xì)胞外液減少及近端腎小管HCO3-的重吸收增加。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂3.代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)：無特征性表現(xiàn)。輕度可無明顯癥狀，重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制、精神差。有低鈣時(shí)，可出現(xiàn)抽搐；有低血鉀時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。血?dú)夥治觯簆H增高，PaCO2、HCO3-增高，低氯、低鉀。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂3.代謝性堿中毒治療：①去除病因。②停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。③靜脈滴注生理鹽水。④重癥者予氯化銨靜脈滴注。⑤如同時(shí)存在低鈉、低鉀和低氯血癥，必須在糾正堿中毒同時(shí)糾正這些離子紊亂。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂4.呼吸性酸中毒原發(fā)于呼吸系統(tǒng)紊亂，引起肺泡PCO2增加所致。臨床見于：①呼吸系統(tǒng)本身的疾病。②胸部疾病所致呼吸受限。③神經(jīng)-肌肉疾病。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及呼吸機(jī)使用不當(dāng)。治療：原發(fā)病的治療，必要時(shí)應(yīng)用人工輔助通氣。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂5.呼吸性堿中毒由于肺泡通氣過度增加致血二氧化碳分壓降低。病因:心理因素所致的呼吸過度、機(jī)械通氣時(shí)每分通氣量太大、水楊酸中毒所致呼吸增加，也可見于低氧、貧血、CO中毒時(shí)呼吸加快。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂5.呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)：原發(fā)病所致的相應(yīng)癥狀及體征。急性低碳酸血癥可使神經(jīng)肌肉興奮性增加和因低鈣所致的肢體感覺異常。血?dú)夥治觯簆H增加，PCO2降低，血HCO3-濃度降低，尿液常呈堿性。治療：主要是原發(fā)病的治療。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂6.混合性酸堿平衡紊亂概念：有兩種或兩種以上的酸堿紊亂分別同時(shí)作用于呼吸或代謝系統(tǒng)。治療：①積極治療原發(fā)病。②對(duì)高AG代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染、改善循環(huán)為主；經(jīng)機(jī)械通氣改善肺氧合功能后，代酸也可減輕或糾正。pH明顯低下時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)堿。2023-08-21（三）酸堿平衡紊亂7.臨床酸堿平衡狀態(tài)的評(píng)估評(píng)估指標(biāo)：pH、PCO2、HCO3-PCO2、HCO3-的變化與PH的關(guān)系可從表4-8分析、判斷。2023-08-21表4-8酸堿紊亂的分析方法2023-08-21三、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液常用液體：非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖液電解質(zhì)溶液：氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、碳酸氫鈉、氯化銨等。2023-08-21表4-9常用溶液成分2023-08-21口服補(bǔ)液鹽（ORS）

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