下肢血管疾病診治進展

下肢血管疾病診治進展安醫(yī)大一附院余昌俊一周圍血管疾病常見癥狀體征(一)疼痛是動脈疾病常見的癥狀通常分為間歇性和持續(xù)性兩類。

1．間歇性疼痛又稱間歇性跛行或運動性疼痛。

2．持續(xù)性疼痛嚴重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛，因此又稱為靜息痛

(二)腫脹

是靜脈疾病常見的癥狀，當靜脈或淋巴回流障礙時，組織液積聚于組織間隙，引起肢體腫脹1.靜脈性腫脹2.淋巴性腫脹

雙下肢淋巴水腫

(三)感覺異常

主要有肢體沉重，淺感覺異常或感覺喪失等表現(xiàn)。

1．沉重2．異樣感覺3．感覺喪失

(四)皮膚溫度改變

動脈阻塞性病變時，皮溫降低；靜脈阻塞性病變時，皮溫高于正常；動靜脈瘺時，皮溫明顯升高。在恒溫環(huán)境下，對比測試雙側肢體對應部位的皮溫，如相差2℃以上有臨床意義。

(五)色澤改變

皮膚色澤能反映肢體的循環(huán)狀況

1．正常和異常色澤2．指壓性色澤改變3．運動性色澤改變4．體位性色澤改變又稱Buerger試驗。患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，稱為陽性結果。

(六)形態(tài)改變

動脈和靜脈都可以出現(xiàn)擴張或狹窄性形態(tài)改變，并引起臨床癥狀1.動脈形態(tài)改變①動脈搏動減弱或消失②雜音③形態(tài)和質地2.靜脈形態(tài)改變(七)腫塊

由血管病變引起的腫塊，可以分為搏動性和無搏動性兩類1．搏動性腫塊2．無搏動性腫塊(八)營養(yǎng)性改變

主要有皮膚營養(yǎng)障礙性變化,潰瘍或壞疽，增生性改變等三類1．皮膚營養(yǎng)障礙性改變2．潰瘍或壞疽3．肢體增長變粗

下肢潰瘍二下肢血管疾病輔助檢查（一）血管疾病的無創(chuàng)檢查1.彩色多普勒超聲提供血管的解剖和血液動力學的信息，在血管疾病的篩選中應用較為廣泛。2.踝肱指數可提示患肢動脈病變的嚴重程度。肢體的最高踝部壓力與最高的肱動脈壓之比。正常時踝肱指數≥0.97,0.97-0.90為臨界值，踝肱指數＜0.90,可出現(xiàn)肢體缺血癥狀，＜0.60即可有靜息痛。3.CT和CT血管成像經血管注射對比劑，通過血液循環(huán)在靶血管內對比劑濃度達到高峰時進行容積掃描，通過后處理技術顯示血管的二維和三維影像。4.MRI和MRI血管成像（二）血管造影檢查Seldinger經皮穿刺技術，是血管疾病診斷的金標準。1.動脈造影（DSA）利用計算機處理數字化影像信息的減影技術，可消除骨骼和軟組織的影像，使血管清晰顯示。2.靜脈造影是下肢深靜脈疾病最可靠的診斷方法。(1)順行造影:可觀察深靜脈的形態(tài)和通暢情況，交通支有無逆流及淺靜脈曲張的范圍。

(2)逆行造影：檢測下肢深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能。根據造影劑逆流程度,將深靜脈瓣膜功能分為五級(Kistner分類法)：0級:無明顯逆流,深靜脈瓣膜功能正常;Ⅰ級:造影劑逆流至大腿上段(上1/3);Ⅱ級:造影劑逆流至大腿下段(膝上水平);Ⅲ級:造影劑逆流至小腿上段(膝下水平);Ⅳ級:造影劑逆流至小腿下段(踝關節(jié)水平)。三下肢血管疾病的分類1.動脈疾?。簞用}硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎糖尿病足急性動脈栓塞動脈炎2.靜脈疾?。合轮o脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病

四下肢動脈硬化閉塞癥（一）病因病理下肢動脈硬化閉塞癥(peripheralarterialdisease,PAD)常見病，多發(fā)病。動脈硬化,管腔內血栓形成、閉塞,引起的慢性缺血性疾病。確切病因尚不清楚，危險因素有糖尿病、高血壓、高血脂癥。（二）臨床表現(xiàn)Fontaine分期Ⅰ：輕微主訴期Ⅱ：間歇性跛行期Ⅲ：靜息痛期Ⅳ：組織壞死期（三）診斷1.病史和體檢2.踝肱指數可提示患肢動脈病變的嚴重程度。肢體的最高踝部壓力與最高的肱動脈壓之比。正常時踝肱指數≥0.97,0.97-0.90為臨界值，踝肱指數＜0.90,可出現(xiàn)肢體缺血癥狀，＜0.60即可有靜息痛。3.彩超提供血管的解剖和血液動力學的信息，在血管疾病的篩選中應用較為廣泛。4.CTA經血管注射對比劑，通過血液循環(huán)在靶血管內對比劑濃度達到高峰時進行容積掃描，通過后處理技術顯示血管的二維和三維影像。5.DSA利用計算機處理數字化影像信息的減影技術，可消除骨骼和軟組織的影像，使血管清晰顯示。

（四）鑒別診斷1.血栓閉塞性脈管炎：周圍動脈（中、小動脈）節(jié)段性、無菌性炎癥，管腔內血栓形成、閉塞，引起的慢性缺血性疾病。2.急性動脈栓塞：急性起病，常有“風心房顫”病史，“5P”表現(xiàn)。3.多發(fā)性大動脈炎TAO與ASO的鑒別診斷

Buerger病

硬化性閉塞

年齡

性別

部位

病因

靜脈炎

管周炎

并存病青壯年中老年男性男女中小動脈大中動脈自身免疫動脈硬化可見無多見無少常見

急性下肢動脈栓塞

急性起病常有風心房顫病史“5P”表現(xiàn)疼痛pain無脈pulselessness蒼白pallor感覺異常paresthesia運動障礙paralysis鑒別診斷腘動脈栓塞。下肢動脈造影示閉塞處動脈呈杯口狀。多發(fā)性大動脈炎自身免疫疾病青年女性好發(fā)大動脈及分支又稱為無脈癥

鑒別診斷（五）治療1.一般治療戒煙控制高血壓血脂血糖患肢保暖患肢運動（Buerger)方法是：病人平臥床上，抬高雙下肢45°以上，堅持至足部皮膚蒼白。這樣可將下肢的積血排空。抬高患肢的時間，30～60s。然后病人坐起，雙下肢下垂于床下，同時雙足做內收、外展或屈伸踝關節(jié)的活動?；顒訒r，幅度不要過大、過快，直到患肢皮膚潮紅或發(fā)紫為止。下垂時間一般2～3min。最后病人平臥休息1～3min，重復以上運動。2.藥物治療輕度間歇性跛行和無癥狀的PAD的病人應以藥物治療為首選。（1）抗凝抗血小板和祛聚治療（2）擴張血管治療（3）前列腺類藥物（4）溶栓治療（5）基因治療（三）手術治療改善藥物治療無法控制的臨床癥狀，以及挽救嚴重缺血的肢體。包括重度間歇性跛行靜息痛和缺血性潰瘍或壞疽。1.傳統(tǒng)外科手術治療（1）動脈內膜剝脫和成形術：僅適用于局限性病變，新近國外以振蕩圈血栓內膜剝削器行此術，在周圍動脈閉塞性疾病的治療中也獲得良好結果。鑒于其對長段病變術后療效差，手術適應證窄，人造血管質量和通暢率的不斷改進，幾乎均由搭橋旁路手術所取代。但由于動脈內膜切除術操作簡便，宜于再次手術，且不破壞側支循環(huán)，故仍可應用于短段動脈閉塞病例。1年通暢率76%，2年通暢率57%。目前，最常用于頸動脈硬化狹窄病人。（2）動脈旁路術以人造血管或自體大隱靜脈旁路移植于閉塞的血管兩端從而恢復肢體和臟器血運，是血管外科最常用的手術方法。自1949年Kunlin首先描述選用自體大隱靜脈移植術重建股動脈，1961年Hall施行原位大隱靜脈股—腘動脈旁路手術，治療股腘動脈硬化疾病以來，經過50年不斷改進，現(xiàn)已成為下肢動脈硬化疾病的經典術式之一，尤其在膝上股動脈旁路時，目前大隱靜脈移植術后1年，5年累積通暢率分別為76.4%和61.8%，人造血管（PTFE）則為68%和48%。

盡管人造血管的研究已取得顯著成果，但自體血管仍是最理想的移植材料，其中最常用的是大隱靜脈，但只適用于直徑0.8cm以下的動脈。對大口徑的動脈，只有使用人造血管。常用的人造血管有滌綸（Dacron）和膨體聚四氟乙烯（PTFE,商品名Gore-Tex），各有其特點，堅固耐用，質感優(yōu)良，為世界血管外科醫(yī)生所通用。人造血管在小血管移植中效果不理想，是目前血管代用品的研究方向。

動脈旁路轉流術（arterialbypass)人造血管

（聚四氟乙烯,PTFE）（3）解剖外旁路術對年老體弱，無法耐受經胸，腹行主—髂或主—股動脈血管搭橋的病人，可以行解剖外血管旁路手術，如腋—股動脈旁路或股—股動脈旁路手術，也能得到較好的療效。

（四）大網膜移植術

創(chuàng)傷較大療效欠佳

2.腔內治療（1）經皮腔內血管成形術系指采用導管擴張技術使已經狹窄或閉塞的血管再通。1964年Dotter和Judkins首先采用同軸導管系統(tǒng)治療動脈粥樣硬化所致的下肢動脈狹窄，使阻塞的血管再通，開創(chuàng)了介入放射學（interventionalradiology）新領域。1974年Gruntzig等研制出柔軟，靈活的雙腔球囊導管系統(tǒng)，克服了同軸導管擴張技術的許多缺點，使PTA技術迅速發(fā)展。PTA現(xiàn)已廣泛應用于四肢動脈，腎動脈，頸動脈，主動脈，冠狀動脈以及下腔靜脈的狹窄性病變。

經過20多年的發(fā)展，PTA技術已日臻成熟，成為公認的治療血管疾病的重要方法。鑒于PTA術后存在著再狹窄的缺點，有報道再狹窄率達60%以上。（PTA及時通暢率髂動脈為90~96%，股腘動脈為80~91.5%，2年通暢率髂動脈為87%，股腘動脈為50~84%。）血管內支架和血管腔內動脈粥樣硬化物質切除技術等，相繼問世，彌補和減少了PTA術后再狹窄，尤以PTA術后置放血管內支架的聯(lián)合應用，為大多數學者所接受。血管內支架置放術適應癥：（1）PTA術后再狹窄，（2）殘留狹窄大于管腔的30%或壓力梯度大于5mmHg，（3）腔內碎片，活瓣形成。1986年金屬內支架應用于臨床，現(xiàn)在常用的血管內支架有以下幾種：（1）形狀記憶合金內支架，由鎳合金絲制成，具有形狀記憶功能；（2）球囊擴張式支架，主要以Palmaz內支架和Strecker內支架為代表；（3）自脹式內支架，以Gianturco-z形內支架和Wallstent內支架為代表球囊擴張支架治療（2）內膜下血管成形術3.外科手術聯(lián)合腔內治療股-股交叉轉流術左股動脈支架五下肢大隱靜脈曲張與深靜脈功能不全（一）概述下肢大隱靜脈曲張是下肢靜脈疾病最主要的臨床表現(xiàn)。統(tǒng)計報告有下肢大隱靜脈曲張者約占人口的10—20%。1980年Kistner提出了下肢深靜脈瓣膜功能不全的新概念,許多學者將注意力集中于深靜脈瓣膜功能不全的下肢靜脈曲張和深靜脈瓣膜修復手術的臨床研究。（二）病因1.靜脈倒流性疾病:單純性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全2.靜脈阻塞性疾病:下肢深靜脈血栓形成、Cockett綜合癥、Budd-chiari綜合癥3.先天性靜脈疾病:K—T綜合癥張培華教授對4879條下肢靜脈曲張進行造影發(fā)現(xiàn):原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全占55.61%,深靜脈血栓后遺癥占23.52%,單純性下肢靜脈曲張占16.58%,先天性靜脈疾病占4.3%。（三）臨床表現(xiàn)WHO給下肢靜脈曲張下的定義為:淺靜脈局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴張。1.下肢:淺靜脈局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴張;