病例討論高血壓-課件

難治性高血壓1ppt課件難治性高血壓1ppt課件患者男性,42歲,因發(fā)現(xiàn)血壓升高5年就診?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,曾達(dá)180/110mmHg以上。外院診斷“高血壓病”,予1~2種降壓藥后血壓控制可達(dá)標(biāo)。近2年服多種降壓藥(含利尿劑),血壓仍常于140/90~160/100mmHg波動(dòng),伴頭暈,頸項(xiàng)板緊,夜尿2~3次。無(wú)浮腫、血尿、泡沫尿,無(wú)陣發(fā)性心悸,無(wú)體重減輕。入院前2周改服緩釋維拉帕米0.24g/次,每日1次,特拉唑嗪2mg/次,每晚1次?；颊卟晃鼰?少量飲酒。患者祖父有高血壓病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病家族史。

2ppt課件患者男性,42歲,因發(fā)現(xiàn)血壓升高5年就診?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)

入院查體脈搏78次/分,血壓162/98mmHg,雙上肢血壓對(duì)稱。身高176cm,體重76kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)24.5kg/m2,腰圍84cm。無(wú)滿月臉、水牛背。甲狀腺不大,頸部血管雜音未聞及。心率78次/分,心律齊,心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。肝脾肋下未觸及,腹部未聞及血管雜音。足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在且對(duì)稱。3ppt課件

入院查體脈搏78次/分,血壓162/98mmHg,診治過(guò)程

患者為中年男性,有高血壓家族史,起病相對(duì)緩慢,血壓呈中、重度升高,近2年應(yīng)用多種降壓藥血壓控制不達(dá)標(biāo),屬難治性高血壓。診斷上需考慮原發(fā)性高血壓、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)等多種可能性。在現(xiàn)有病史和體征基礎(chǔ)上,要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果,進(jìn)行診斷和鑒別診斷。4ppt課件診治過(guò)程

患者為中年男性,有高血壓家族史,起病相對(duì)緩慢實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)正常。肝、腎功能正常,血肌酐81μmol/L,腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)113ml/min。血鈉143mmol/L,血鉀3.51mmol/L(多次均>3.5mmol/L);尿鈉184.2mmol/L,尿鉀53.38mmol/L(尿量2000ml/24h)。尿可滴定酸正常。尿蛋白定量58mg/24h。尿沉渣計(jì)數(shù)正常。尿兒茶酚胺(高效液相法):腎上腺素10.6μg/24h,去甲腎上腺素59.4μg/24h,多巴胺410.9μg/24h,結(jié)果正常。尿皮質(zhì)醇60.6pg/ml,血皮質(zhì)醇正常,晝夜節(jié)律存在。原醛篩選試驗(yàn):血漿醛固酮(ALDO)231.7pg/ml,血漿腎素活性(PRA)0.18ng/(ml·h)(均立位并排除藥物干擾后),血漿醛固酮/血漿腎素活性比值(ARR)1287。5ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)正常。肝、腎功能正常,血肌酐81μm輔助檢查腎臟B超:左腎102mm×45mm,右腎98mm×40mm,雙腎上腺未見(jiàn)異常。腎上腺CT:左腎上腺增粗(圖1)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM):血壓中度升高,晝夜節(jié)律消失。腎圖及腎血流:雙側(cè)腎圖顯像正常,左腎有效血漿流量280ml/min,右腎有效血漿流量256ml/min。

6ppt課件輔助檢查腎臟B超:左腎102mm×45mm,右腎98結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,可對(duì)幾種常見(jiàn)高血壓進(jìn)行鑒別診斷:①腎實(shí)質(zhì)性高血壓:本病例雖有頑固性高血壓及微量蛋白尿,但無(wú)腎臟病史,尿檢無(wú)大量蛋白尿、血尿及明顯的腎功能損害。其微量蛋白尿可能為高血壓控制不佳引起的小動(dòng)脈腎硬化所致,故基本可以排除腎性高血壓。②腎血管性高血壓:患者為中年男性,高血壓病史5年,雖近2年血壓控制不佳,但雙側(cè)腎臟大小正常,腎圖及腎有效血漿流量正常對(duì)稱,腎功能無(wú)異常,且患者不屬于三種主要類型(先天性、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化)腎血管性高血壓易發(fā)人群,因此亦可排除。③Cushing綜合征:患者為男性,除高血壓外,無(wú)皮質(zhì)醇增多癥的臨床或亞臨床表現(xiàn),尿皮質(zhì)醇不高,血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在,故可排除。④原發(fā)性高血壓:本患者為原發(fā)性高血壓的易發(fā)年齡,病程進(jìn)展緩慢,有高血壓家族史,但其診斷成立的前提是排除繼發(fā)性高血壓。

7ppt課件結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,可對(duì)幾種常見(jiàn)高血壓進(jìn)行鑒別診斷:①腎實(shí)

患者屬頑固性高血壓,已出現(xiàn)早期腎臟損害(微量蛋白尿),血鉀正常偏低,高尿鉀,ARR大于240,腎上腺無(wú)原醛典型的超聲、影像學(xué)證據(jù)。因此,初步診斷為原醛,但不典型,有必要進(jìn)行原醛的系統(tǒng)排查,進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)和分型、定位檢查。8ppt課件

患者屬頑固性高血壓,已出現(xiàn)早期腎臟損害(微量蛋白尿),血鉀

入院后,患者進(jìn)行高鈉加氟氫可的松抑制試驗(yàn)(FST),即停用所有影響檢查結(jié)果的藥物2周(利尿藥4周)以上,予氟氫可的松0.1mg,q6h,共4天,同時(shí)予高鈉飲食,使尿鈉達(dá)3mmol/kg,適度補(bǔ)鉀,使血鉀達(dá)4.0mmol/L。結(jié)果顯示,血漿醛固酮>60pg/ml,PRA<1ng/(ml·h),試驗(yàn)陽(yáng)性。FST結(jié)果提示原醛診斷成立。9ppt課件

入院后,患者進(jìn)行高鈉加氟氫可的松抑制試驗(yàn)(FST),即停用

進(jìn)一步行腎上腺靜脈取血(AVS)定位、分型診斷。采用皮質(zhì)醇濃度進(jìn)行校正后,右腎上腺靜脈與外周靜脈醛固酮比值<1,而左腎上腺靜脈與外周血醛固酮比為4.1,呈高分泌狀態(tài),提示左腎上腺腺瘤。因此,建議患者行手術(shù)治療。10ppt課件

進(jìn)一步行腎上腺靜脈取血(AVS)定位、分型診斷。采用皮質(zhì)醇

患者行左腎上腺切除術(shù),病理報(bào)告為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。術(shù)后停服降壓藥,并每月隨訪至今,血壓維持在120/80mmHg,血鉀4.2mmol/L,ALDO為94pg/ml,PRA為0.6ng/(ml·h)。

綜合患者的臨床表現(xiàn),手術(shù)前后的血壓、血鉀、血漿醛固酮等變化,以及病理學(xué)診斷,該病例原發(fā)性醛固酮增多癥診斷明確。確定診斷:原發(fā)性醛固酮增多癥,左腎上腺皮質(zhì)腺瘤

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患者行左腎上腺切除術(shù),病理報(bào)告為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。術(shù)后停服討論原發(fā)性醛固酮增多癥是一種繼發(fā)性高血壓癥,主要由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生分泌醛固酮過(guò)多所致。原醛的主要診斷步驟包括篩選試驗(yàn)、確診試驗(yàn)以及分型、定位檢查。

原醛的篩選試驗(yàn)是立位ARR測(cè)定。與以往高血壓、低血鉀、高醛固酮、低PRA的臨床篩選方法相比較,該方法具有更理想的敏感性及特異性。但是,高血壓患者數(shù)量多,原發(fā)性高血壓患者占90%以上,原醛篩選應(yīng)該有所選擇地進(jìn)行。一般認(rèn)為對(duì)具有以下表現(xiàn)者宜進(jìn)行原醛篩選檢查:①難治性高血壓;②高血壓伴自發(fā)或誘發(fā)性低血鉀;③有早發(fā)高血壓或心血管事件家族史;④腎上腺意外瘤等。立位ARR易受藥物、鈉鹽量、血鉀水平、合并癥以及實(shí)驗(yàn)方法等因素的影響,應(yīng)注意減少和避免這些因素的干擾。另外,各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確立自己的ARR切點(diǎn)12ppt課件討論原發(fā)性醛固酮增多癥是一種繼發(fā)性高血壓癥,主要由于腎上腺高鈉FST是原醛的確診手段,已被歐洲高血壓指南列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。我們采用高鈉FST替代以往的立位加速尿試驗(yàn),其主要原因是后者在臨床應(yīng)用中具有很大的缺陷。從原理上看,原醛是腎上腺自主分泌醛固酮增多,進(jìn)而抑制PRA。然而,臨床上有相當(dāng)比例的原醛,尤其是腎上腺腺瘤增生時(shí),PRA抑制不完全,在這些病例中,如果仍采用立位加速尿激發(fā)試驗(yàn),勢(shì)必增加假陰性。因此,高鈉FST特異性、敏感性優(yōu)于立位加速尿激發(fā)試驗(yàn)。但要注意高鈉FST的禁忌證,對(duì)于重度高血壓且不能有效控制者或近半年發(fā)生過(guò)心血管事件者均不宜進(jìn)行。同時(shí),高鈉FST可加重原醛患者的低血鉀,故要積極補(bǔ)鉀。13ppt課件高鈉FST是原醛的確診手段,已被歐洲高血壓指南列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之

AVS為國(guó)際公認(rèn)的原醛診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,是協(xié)助制定原醛手術(shù)或內(nèi)科保守治療方案的主要依據(jù)。但其操作難度大,技術(shù)要求高,成功率低,尤其是右側(cè)腎上腺靜脈變異大,插管成功率僅20%~50%,需改良插管方法。同時(shí),可采用半小時(shí)血皮質(zhì)醇濃度測(cè)定,作為AVS中采樣準(zhǔn)確與否的標(biāo)志,當(dāng)腎上腺靜脈與周圍靜脈皮質(zhì)醇濃度比值≥3時(shí),