原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥教學(xué)查房公開課一等獎?wù)n件省賽課獲獎?wù)n件

教學(xué)查房原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（primaryhypothyroidism，PH）黃必勤2023年7月23日第1頁2教學(xué)查房安排第一階段：（（示教室）說明教學(xué)查房紀(jì)律，目，提出重點(diǎn)和安排、物品準(zhǔn)備第二階段：（病房）匯報病史，體格檢查，三基考核第三階段：（示教室）病歷點(diǎn)評總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論歸納診斷和治療第2頁【理解】本病定義、病因和治療掌握甲減診斷和鑒別診斷點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本查房重點(diǎn)【重點(diǎn)掌握】

【掌握】甲減臨床體現(xiàn)第3頁ID:274443姓名：陶某某；性別：女；年紀(jì)：30歲點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本查房病例基本信息主訴：

碘131治療后9年余，反復(fù)乏力、雙下肢水腫4年余第4頁第二階段：（病房）報告病史，體格檢查，三基考評要求：學(xué)生總結(jié)性病史報告，老師第5頁病歷點(diǎn)評總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論歸納診斷和治療查房第三階段：（示教室）第6頁點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病歷點(diǎn)評無關(guān)節(jié)疼痛、少汗現(xiàn)象記憶力稍減退、時有便秘，某第7頁點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病歷點(diǎn)評輕度甲減面容，皮膚干燥、粗糙無唇厚舌大及聲嘶、聽力障礙、第8頁病歷點(diǎn)評總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論歸納診斷和治療查房第三階段：（示教室）第9頁實(shí)習(xí)生總結(jié)臨床特點(diǎn)陽性癥狀體征陰性癥狀體征頭暈、胸悶、胸痛乏力、進(jìn)食后腹脹雙下肢水腫，體重逐漸增加精神、食欲、睡眠一般，打鼾無畏寒、少汗無關(guān)節(jié)疼痛、無不孕現(xiàn)象查體，血壓160/80mmHg,腰圍102cm，腹型肥胖，輕度甲減面容，皮膚干燥、粗糙，雙下肢脛前非凹陷性水腫近2年有月經(jīng)紊亂，周期延長無唇厚舌大及聲嘶、聽力障礙、記憶力稍減退、時有便秘第10頁病歷點(diǎn)評總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論歸納診斷和治療查房第三階段：（示教室）第11頁【問題1】通過上述病史、體格檢查及試驗(yàn)室檢查，該患者最也許診斷是什么？第12頁據(jù)患者臨床體現(xiàn)、查體及輔助檢查F3、FT4下降，TSH升高，血脂增高初步診斷：原發(fā)性甲狀腺功能減退癥第13頁如何診斷甲狀腺功能減退癥？診斷思緒如何？第14頁

由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用削弱造成全身代謝減低綜合征。理解甲狀腺功能減退癥定義定義第15頁理解病因和分類16PPT課件第16頁根據(jù)病變部位分類

1.原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）

占所有甲減95%以上；常見原因：本身免疫（占90%以上）、甲狀腺手術(shù)和甲

亢放射碘治療

2.中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）

3.甲狀腺激素抵抗綜合征

17PPT課件第17頁根據(jù)病因分類1.藥品性甲減2.手術(shù)后甲減3.放射碘治療后甲減4.特發(fā)性甲減5.垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減18PPT課件第18頁根據(jù)甲狀腺功能減低程度分類

1.臨床甲減（overthypothyroidism）2.亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）19PPT課件第19頁診斷思緒1：患者現(xiàn)病史

青壯年女性，起病較隱匿，病程較長，早期缺乏特異性癥狀，時頭暈、胸悶、胸痛，查甲功提醒“甲減”，予“左甲狀腺素鈉片1#qd”治療約1年，自覺無特殊不適，遂自行停藥，4年余前開始反復(fù)出現(xiàn)乏力、進(jìn)食后腹脹，每日進(jìn)食主食兩餐，雙下肢水腫，體重逐漸增加，活動耐力下降。典型甲減病例能夠同步可出現(xiàn)各臟器變化：①皮膚變化：隨疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)黏液性水腫面容、繼發(fā)性肥胖；②肌肉松弛無力或臨時性強(qiáng)直、痙攣、疼痛，關(guān)節(jié)疼痛；③血管系統(tǒng)變化：患者繼發(fā)性高血壓；④消化系統(tǒng)變化：患者出現(xiàn)納差、腹脹⑤生殖系統(tǒng)變化：女性患者有不孕，月經(jīng)周期延長，月通過多

診斷思緒目前初步診斷為何？一種正確診斷源于詳細(xì)、敏銳病史采集和查體第20頁診斷思緒2.發(fā)病年紀(jì)各年紀(jì)層段均可罹患本病，起病干胎兒及新生兒者稱為克汀病或呆小癥；起病于小朋友病者稱為幼年型甲狀腺功能減退癥；起病于成人者為成年型甲狀腺功能減退癥，也稱為粘液性水腫。按年紀(jì)診斷患者為哪類甲減？

診斷思緒診斷是否完整？該患者是否尚有哪些特殊甲減臨床體現(xiàn)？診斷思緒3.甲狀腺功能減退癥特殊臨床體現(xiàn)發(fā)覺

通過問詢病史；查體及輔助檢查，明確是否存在甲狀腺功能減退癥特殊臨床體現(xiàn)，老師，患者體現(xiàn)出睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是不是特殊臨床體現(xiàn)？第21頁搶答題：該患者尚有哪些特殊臨床體現(xiàn)

甲狀腺功能減退性心臟?。?/p>

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；漿膜腔積液；垂體增大；黏液性水腫昏迷；第22頁診斷思緒4.鑒別診斷注意問詢病史、查體及有關(guān)檢查，作出對應(yīng)鑒別診斷，包括低甲狀腺激素綜合征，甲狀腺功能減退癥病因鑒別等。

診斷思緒一種嚴(yán)謹(jǐn)診斷必須通過鑒別診斷驗(yàn)證第23頁該甲狀腺功能減退癥患者還需要哪些鑒別診斷？1.低T3綜合征

2.如何排除原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥？如何排除庫欣綜合征？3.甲狀腺功能減退癥病因鑒別4.甲狀腺功能減退癥常見癥狀鑒別主要包括水腫、貧血、高血壓及漿膜腔積液等。

診斷思緒第24頁診斷思緒5：檢測指標(biāo)原發(fā)性甲狀腺功能減退癥除詳細(xì)問詢病史及查體外，甲狀腺功能測定不可或缺。（1)甲狀腺激素測定：血清總T3(TT3)、總T4(TT4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)及反T3(rT3)水平減少，其中以FT4變化最敏感，其次是TT4變化。（2)TSH測定：原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者TSH升高為最早變化，伴隨檢查辦法改善（第三代TSH檢測技術(shù)），TSH測定已成為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥尤其是亞臨床甲狀腺功能減退癥最敏捷、最特異伎倆。內(nèi)分泌疾病依賴于特異性試驗(yàn)診斷

診斷思緒凡是能引發(fā)血清TBG、白蛋白水平變化原因均可影響TT4、TT3測定成果第25頁【問題2】該患者是否能明確診斷？還需要進(jìn)行哪些有關(guān)檢查？是否能明確診斷為甲狀腺功能減退癥？是哪一類甲減？（2023年7月13日我院門診）甲功全套：TSH＞46.60uIU/ml，TT411.52nmol/L，F(xiàn)T43.53pmom/L，TT30.80nmol/L，F(xiàn)T33.79pmom/L。第26頁診斷思緒6：該患者有較為典型臨床癥狀及體征，甲狀腺功能檢查FT3、FT4水平下降，TSH顯著升高，可明確為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥診斷。大家看入院后患者還應(yīng)完善哪些檢查？除了全面給臨床資料，大家以為還應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充一下其他有關(guān)臨床資料？成果如何判讀？第27頁（一）患者甲狀腺球蛋白抗體（TgAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb)測定成果陰性，（二）患者血?dú)?二氧化碳分壓(校正后)47mmHg，氧分壓(校正后)64mmHg，能夠排除橋本甲狀腺炎所致甲狀腺功能減退癥也許。支持睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（三）皮質(zhì)醇節(jié)律：.......;尿游離皮質(zhì)醇......，排除庫欣綜合征一起肥胖及高血壓學(xué)習(xí)化驗(yàn)單判讀第28頁（四）總膽固醇6.60mmol/L，TG2.23mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.54mmol/L,補(bǔ)充診斷：混合型血脂異常；學(xué)習(xí)化驗(yàn)單判讀第29頁

甲狀腺穿刺病理學(xué)通過組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，對甲狀腺功能減退癥診斷有一定參考價值，尤其是診斷橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎有較大價值。最權(quán)威診斷是病理診斷目前有必要病理檢查嗎？第30頁目前診斷：原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（primaryhypothyroidism，PH并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征繼發(fā)性肥胖癥繼發(fā)性高血壓混合型血脂異常診斷總結(jié)第31頁【問題3)該患者應(yīng)如何治療？第32頁左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）甲狀腺片甲減替代治療第33頁個體化治療

取決于患者年紀(jì)和體重

成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天小朋友需要較高劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低劑量，大約1.0μg/kg/天

妊娠時替代劑量需要增加30-50%甲狀腺癌術(shù)后患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

第34頁服藥辦法

一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直達(dá)到成治療目標(biāo)，大多數(shù)終生治療缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，避免誘發(fā)和加重心臟病第35頁監(jiān)測指標(biāo)

治療早期，每間隔4-6周測定激素指標(biāo)

治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個月復(fù)查一次激素指標(biāo)第36頁病歷點(diǎn)評總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論歸納診斷和治療查房第三階段：（示教室）第37頁臨床體現(xiàn)試驗(yàn)室根據(jù)診斷治療和監(jiān)測、患者溝通點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本診斷總結(jié)病因第38頁三基臨床思維互動性及學(xué)習(xí)盼望點(diǎn)擊