病程記錄的要求及內(nèi)容

病程記錄的要求及內(nèi)容：（一首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.整征,包。論斷依。.。。醫(yī)對(duì)，少1記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具少2少3。、。院8師療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（四疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期主持人參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。醫(yī)交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24）、診。，意。成記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24、、計(jì)。，情主簽。。?；颊卟v后6，姓。、療作(如刺腔等)錄在完刻內(nèi)包括名作操、患情記是、有良術(shù)事否說作簽。他頁者見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬手名和方擬麻方式、注意項(xiàng)并記手術(shù)術(shù)查看者關(guān)情等。（十前討記是指患病情重手術(shù)度大手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征手術(shù)方案可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見及主持人小結(jié)意見討論日期、記錄者的簽名等。（十三麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄麻醉術(shù)前訪視可另立單頁也可在病程中記錄內(nèi)容包括輔、。的前作及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24助者診現(xiàn)。在、對(duì)并。料括械。程術(shù)。，恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄麻醉術(shù)后訪視可另立單頁也可在病程中記錄內(nèi)容包括姓名性別患者一般情況麻醉恢復(fù)情況清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑是否拔除氣管插管等如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情診。，主，記見。病相、觀。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見并簽名經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年及，，可。相括前、簽。條，檢現(xiàn)。班、式。條期。起護(hù)、。每醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)取消字樣并簽名。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是