糖尿病腎病的診斷與治療

腎臟位置形態(tài)泌尿系統(tǒng)腎臟為成正確扁豆?fàn)钇鞴伲挥诟鼓ず蠹怪鶅膳詼\窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；

糖尿病腎病的診斷與治療第1頁腎臟宏觀結(jié)構(gòu)糖尿病腎病的診斷與治療第2頁每個(gè)腎臟由100萬個(gè)以上腎單位組成，腎單位是組成腎臟結(jié)構(gòu)和功效基本單位，包含腎小體和腎小管。腎臟基本功效單位-腎單位糖尿病腎病的診斷與治療第3頁生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生各種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟經(jīng)過腎小球?yàn)V過，腎小管重吸收及分泌功效，排出體內(nèi)多出水分，調(diào)整酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

內(nèi)分泌功效。腎臟基本功效有哪些？糖尿病腎病的診斷與治療第4頁分泌腎素、前列腺素、激肽。經(jīng)過腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調(diào)整血壓。產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。分泌1-羥化酶，產(chǎn)生活性VitD3，調(diào)整鈣磷代謝。許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素降解場所。當(dāng)腎功效不全時(shí)這些激素半衰期顯著延長，從而引發(fā)代謝紊亂。為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等靶器官。腎臟內(nèi)分泌功效糖尿病腎病的診斷與治療第5頁糖尿病及其發(fā)病率什么是糖尿病腎?。刻悄虿∧I病分期及診療糖尿病腎病治療主要內(nèi)容糖尿病腎病診療與治療糖尿病腎病的診斷與治療第6頁糖尿病是一個(gè)代謝疾病以慢性高血糖為特征，伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂因胰島素分泌絕對不足（1型）和/或作用缺點(diǎn)（2型）引發(fā)臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降是一個(gè)終生疾病什么是糖尿病？糖尿病腎病的診斷與治療第7頁糖尿病是當(dāng)前發(fā)病率最高疾病之一，生活水平高地域顯著高于其它地域，城市高于農(nóng)村美國、瑞典、日本、智利、阿根廷等國患病率約5%～7%西歐、東歐、蘇聯(lián)、加拿大、澳大利亞等國患病率約為2%～5%據(jù)WHO最新數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者加糖耐量低減者約有5000萬假如不進(jìn)行干預(yù)，至2025年，整個(gè)中國糖尿病發(fā)病率將可能高達(dá)20％糖尿病發(fā)病率有多高？糖尿病腎病的診斷與治療第8頁糖尿病腎病是糖尿病最常見慢性微血管并發(fā)癥之一

腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周圍部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功效不全等在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病首要病因

伴隨我國糖尿病發(fā)生率不停增加，相信在很快未來即會(huì)成為終末期腎病首位病因什么是糖尿病腎?。刻悄虿∧I病的診斷與治療第9頁Mogensen將糖尿病腎病分為5期Ⅰ期：腎小球高濾過期，以腎小球?yàn)V過率增高和腎體積增大為特征

Ⅱ期：正常白蛋白尿期，腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，包含基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加，本期可伴有運(yùn)動(dòng)后白蛋白尿增加Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，UAE連續(xù)高于20～200μg/min(相當(dāng)于30～300mg/24h)Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期，UAE>200μg/min或連續(xù)尿蛋白>0.5g/d，為非選擇性蛋白尿Ⅴ期：腎功效衰竭期糖尿病腎病分期？糖尿病腎病的診斷與治療第10頁

分期結(jié)構(gòu)改變血壓白蛋白排泄率GFRCr出現(xiàn)時(shí)間BUNI期早期肥大腎小球肥大正常可增加<150正常診療時(shí)高濾過期GBM及MC區(qū)正常為可逆性ml/min已存在II期無癥狀期GBM增厚可正常>150正?？删S持到

ME區(qū)擴(kuò)張升高時(shí)增加ml/min數(shù)10年后III期早期腎病GBM愈加增厚升高20-200ug/min160-130正常糖尿病ME區(qū)更為擴(kuò)張臨床無蛋白尿ml/min7年以后IV期臨床腎病腎小球毛細(xì)血顯著>200ug/min130-10正常糖尿病后管袢閉鎖較多升高臨床蛋白尿ml/min升高15-18年V期終末期腎多數(shù)腎小球顯著降低<10顯著糖尿病后功效衰竭硬化升高ml/min升高25年

糖尿病腎病分期（Mogensen）糖尿病腎病的診斷與治療第11頁AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增厚伴系膜增寬)高血壓終末腎病糖尿病腎病自然進(jìn)程顯著腎病(Scr,升高GFR降低)早期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前腎病糖尿病腎病的診斷與治療第12頁早期糖尿病腎病期即微量白蛋白尿期

2型糖尿病患者診療伊始即需進(jìn)行糖尿病腎病篩檢，因?yàn)橛袌?bào)道顯示此時(shí)已經(jīng)有約7％伴微量白蛋白尿

1型糖尿病患者，過去提議確診5年后進(jìn)行首次微量白蛋白尿篩檢然而有報(bào)道顯示前5年內(nèi)即有很多發(fā)生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血壓處于正常高限患者更是如此1型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖1型糖尿病患者，應(yīng)于診療糖尿病后1年進(jìn)行微量白蛋白尿檢驗(yàn)第一次檢驗(yàn)后，不論是1型亦或2型糖尿病患者，今后均應(yīng)每年檢驗(yàn)一次

早期糖尿病腎病篩檢時(shí)機(jī)糖尿病腎病的診斷與治療第13頁美國糖尿病協(xié)會(huì)指南推薦：篩檢診療糖尿病腎病第一步是檢測點(diǎn)尿標(biāo)本白蛋白，以尿白蛋白濃度（mg/l）或尿白蛋白/肌酐比率(mg/g或mg/mmol)表示

檢測出異常患者必須在3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次檢驗(yàn)，只有2次以上符合微量白蛋白尿診療標(biāo)按時(shí)方能診療UAE測定依然是診療糖尿病腎病基石，但依然有部分1型或2型糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降而UAE依然在正常范圍正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。所以，應(yīng)在常規(guī)檢測UAE同時(shí)常規(guī)評定GFR，以對糖尿病腎病做出適當(dāng)篩檢

早期糖尿病腎病診療糖尿病腎病的診斷與治療第14頁檢驗(yàn)患者有沒有糖尿病視網(wǎng)膜病變也很主要，這是因?yàn)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病診療線索同時(shí)應(yīng)對糖尿病其它并發(fā)癥如周圍血管病和自主神經(jīng)病進(jìn)行評價(jià)，因?yàn)橛^察發(fā)覺，這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存，并與升高發(fā)病率及死亡率相關(guān)還有部分研究顯示，尿β2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等異常有利于早期糖尿病腎病診療腎組織病理學(xué)檢驗(yàn)是診療糖尿病腎病唯一金指標(biāo)早期糖尿病腎病診療糖尿病腎病的診斷與治療第15頁糖尿病腎病病理改變糖尿病腎病的診斷與治療第16頁糖尿病腎病組織學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)*鄒萬忠主編，腎臟病理與臨床。湖南科技出版社，1997；73~74諶貽璞，糖尿病腎病病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志，；1（3）：167~1691）彌漫性腎小球硬化癥：腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，并有逐步增多PAS陽性均質(zhì)蛋白性物質(zhì)，少數(shù)可有系膜細(xì)胞增生。腎小球毛細(xì)血管基底膜均質(zhì)性增厚。2）結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥：病變腎小球系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質(zhì)嗜伊紅蛋白性物質(zhì)沉積，稱為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)。糖尿病腎病的診斷與治療第17頁3）血漿蛋白漏出并沉積于腎小球不一樣部位。囊滴（Capsulardrop）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細(xì)胞之間，出現(xiàn)嗜伊紅滴狀蛋白物質(zhì)沉積。纖維素帽（Fibrincap）：腎小球毛細(xì)血管袢周緣部分內(nèi)皮細(xì)胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質(zhì)沉積。4）腎小管間質(zhì)改變：腎小管基底膜也展現(xiàn)彌漫性增厚，近端腎小管上皮細(xì)胞含有較多糖元，展現(xiàn)空泡變性（AE病變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質(zhì)纖維化和炎細(xì)胞浸潤。5）可見動(dòng)脈透明變性，常同時(shí)累及入球和出球小動(dòng)脈。糖尿病腎病的診斷與治療第18頁Thickeningofthebasementmembrane

(DM-GBM)(normalGBM)

ExcessproductionoftypeIVcollagenbyepithelialcells

Degreeofthickening:Norelationtorenalfunction

(relatedtodurationperiodofhyperglycemia)

糖尿病腎病的診斷與治療第19頁

Nodularsclerosis(Kimmelstiel-Wilson’snodule)

(Massontrichromestain)

normal

nodularsclerosis

Accumulationofincreasedmesangialmatrix糖尿病腎病的診斷與治療第20頁Exudativelesion(orInsudativelesion)

HEstainPAM-HEstainInsudationofserumcomponentsintosubendothelialspace糖尿病腎病的診斷與治療第21頁exudativelesion(withnodularsclerosis)normal糖尿病腎病的診斷與治療第22頁Capsulardroplet糖尿病腎病的診斷與治療第23頁Hyalinosisinbothafferentandefferentarterioles

(highlydiagnosticfordiabeticnephropathy)糖尿病腎病的診斷與治療第24頁Hyaline-arteriolosclerosisoftheafferentarteriole糖尿病腎病的診斷與治療第25頁糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟疾病判別糖尿病腎病的診斷與治療第26頁糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）全球發(fā)病率日益增高，引發(fā)越來越多重視。但糖尿病合并腎臟損害，并非一定為糖尿病腎病。早在60年代，有學(xué)者注意到一些糖尿病患者合并腎臟損害，較經(jīng)典糖尿病腎病有所不一樣。今后更多腎活檢證實(shí)，這類疾病為非糖尿病性腎臟疾?。╪on-diabeticrenaldisease，NDRD）。各地文件報(bào)道NDRD百分比不一樣，占入選腎活檢糖尿病患者10%~85%。國內(nèi)和亞洲其它國家報(bào)道以IgA腎病為主，歐美國家報(bào)道以膜性腎病為主。糖尿病腎病的診斷與治療第27頁2型糖尿病+腎臟疾病糖尿病腎病非糖尿病性腎臟疾病

？2型糖尿病合并腎臟病變，可能是DN或是NDRD，二者臨床病理表現(xiàn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸都有差異，臨床判別診療相當(dāng)主要。糖尿病腎病的診斷與治療第28頁病理類型 例數(shù)（%）IgA腎病 17（34）膜性腎病 11（22）系膜增生性腎炎 7（14）乙肝病毒相關(guān)性腎炎 4（8）微小病變 3（6）輕微病變 2（4）高血壓腎損害 2（4）局灶節(jié)段硬化性腎炎 2（4）新月體性腎炎 1（2）狼瘡性腎炎 1（2）

合計(jì) 50（100）NDRD組病理類型糖尿病腎病的診斷與治療第29頁本研究中研究對象均為2型糖尿病，并有腎臟損害，經(jīng)腎活檢病理診療為DN者占54.5%。NDRD中，以IgA腎病百分比最高，占34%；膜性腎病居其次，占22%；其它還有系膜增生性腎小球腎炎等各種病理類型。本研究結(jié)果與亞洲文件報(bào)道NDRD組成百分比相同，以IgA腎病為主。提醒在臨床擬診糖尿病腎病時(shí)應(yīng)該考慮到糖尿病合并NDRD尤其是IgA腎病可能，注意判別。糖尿病腎病的診斷與治療第30頁本研究中兩組患者糖尿病史差異顯著。DN組糖尿病史在5年以上者占70%，而NDRD組僅14%。糖尿病腎病是糖尿病慢性并發(fā)癥，在2型糖尿病中，普通病史5~10年以上才會(huì)出現(xiàn)臨床可檢測到腎臟改變。對于糖尿病史較短患者，應(yīng)考慮NDRD可能。糖尿病腎病的診斷與治療第31頁主動(dòng)防治早期糖尿病腎病，這是因?yàn)?，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆，這不一樣于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病進(jìn)入臨床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療晚期則給予腎臟替換治療糖尿病腎病治療糖尿病腎病的診斷與治療第32頁腎病綜合征、腎功效不全百分比增高……血壓、血糖控制不理想伴心血管疾病百分比增高伴視網(wǎng)膜病變百分比增高血糖、血壓控制不良是造成糖尿病腎病一系列病理生理改變主要原因，而后者又影響了血壓和血糖控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著臨床特征。進(jìn)展至ESRD糖尿病腎病的診斷與治療第33頁有效控制高血壓，尿蛋白<1g/d時(shí)應(yīng)控制在130/80mmHg以下，尿蛋白>1g/d時(shí)應(yīng)控制在125/75mmHg以下首選并早期應(yīng)用ACEI及ARB類藥品（血壓正常時(shí)即可使用）鈣離子拮抗劑(CCB)亦可做為一線用藥，對糖脂代謝無不良影響，推薦使用長久有效制劑或短效控釋劑，與ACEI類聯(lián)合應(yīng)用為較佳方案

β受體阻滯劑可加重代謝紊亂，掩蓋低血糖癥狀和加重周圍血管疾病，使用時(shí)須慎重，必要時(shí)選擇β1受體阻滯劑α受體阻滯劑降壓效果確定，對糖代謝無影響，長久應(yīng)用可改進(jìn)脂代謝，減輕前列腺增生病人排尿困難，但可引發(fā)體位性低血壓，伴植物N病變和老年人慎用，注意首劑效應(yīng)利尿劑不做為治療一線用藥，噻嗪類利尿劑因含有許多與劑量相關(guān)副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功效不全病人可選取袢利尿劑糖尿病腎病治療糖尿病腎病的診斷與治療第34頁嚴(yán)格控制血糖，理想狀態(tài)下應(yīng)將任一時(shí)刻血糖控制在正常范圍內(nèi)，血糖控制目標(biāo)是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素，能夠有效控制血糖且無肝腎損害；格列喹酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑，α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功效不全患者；噻唑烷二酮類（如文迪亞）除可改進(jìn)胰島素抵抗降低血糖外，還有獨(dú)立于降糖以外腎臟保護(hù)作用（降低血壓、改進(jìn)血管內(nèi)皮功效、抑制炎癥反應(yīng)）糖尿病腎病治療糖尿病腎病的診斷與治療第35頁糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈

二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收快速，24小時(shí)有90％藥品從尿中排出。此藥可促進(jìn)無氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功效惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生糖尿病腎病的診斷與治療