閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折

閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折

兒童股骨頸骨折很少見，僅1%的兒童骨折發(fā)生在兒童骨折中。1c型臂x線機下股骨頸骨折復位克氏針內固定術1.1一般資料本組患兒共21例,男12例,女9例;年齡3~14歲,平均12.5個月。其中左側11例,右側10例。致傷原因:運動傷8例,高處墜落傷7例,車禍傷6例。按Delbet-Colonna分型,Ⅰ型4例,Ⅱ型10例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例,均無開放性骨折和合并損傷。1.2手術方法本組病例入院后予以常規(guī)患肢外展皮膚牽引,牽引重量為體重的1/8左右。所有病例均在受傷后24h內行手術。患者仰臥位,麻醉滿意后,予以適度外展位牽引后,手法復位骨折斷端,部分病例復位較困難,可于腹股溝區(qū)股動脈外側向股骨頭打入1根克氏針固定骨折近端,注意避開股動脈、股靜脈和股神經,用克氏針輔助調整方向幫助復位。C型臂X線機透視股骨頸正側位片,骨折復位滿意后,于大轉子下方向股骨頸打入4根克氏針,使骨折獲得良好的固定。然后用空針抽出關節(jié)囊內積血,予以減壓。最后予以髖人字石膏外固定。操作時應注意:4根克氏針分別從皮膚表面捫及大轉子后,下方5~10cm置入,置針方向應在C型臂X線機引導下不斷調整,使其在股骨頸中均勻分布,兩兩交叉,交叉點分別位于股骨頸張力骨小梁和壓力骨小梁區(qū)域,避開ward三角區(qū),以達到堅強牢固內固定的目的。打入克氏針時應注意維持近遠端骨骼的穩(wěn)定,部分年齡較大、體重較重的患兒可予以牽引床維持復位后穩(wěn)定?？耸厢樶樜猜队谄つw表面并折彎避免陷入皮內。1.3術后處理術后予以髖人字石膏固定8~12周,克氏針尾部3~5d予以碘伏消毒一次,3個月后取出內固定物,逐漸負重下地活動和功能鍛煉,術后定期復查。1.4復位評定根據股骨頸正側位X線片對骨折復位進行評估。復位好:骨折完全解剖復位,無側方移位,無成角;復位可:股骨頸正側位X線片上骨折移位小于2mm,成角小于20°;復位差:股骨頸正側位X線片上骨折移位大于2mm,成角大于20°。1.5療效評定治療效果根據Ratliff評定標準判斷。優(yōu):髖關節(jié)活動恢復正常,無疼痛,步態(tài)正常;良:髖關節(jié)活動基本恢復正常,活動多時有輕度疼痛或不適,但不影響行走及下蹲;可:髖關節(jié)活動輕度受限,休息時無癥狀,行走時有疼痛及輕度跛行,能半蹲,生活基本能自理;差:髖關節(jié)活動明顯受限,行走時有疼痛、跛行,需拄雙拐行走,生活不能完全自理。1.6并發(fā)癥觀察隨訪期間觀察有無內固定物滑脫、股骨頭缺血壞死、髖內翻、骨骺早閉、骨不愈合和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。1.7統(tǒng)計學處理采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件,等級資料采用秩和檢驗,計數資料采用χ2型、型、型骨折復位效果比較所有患兒均得到了門診隨訪,隨訪時間12~28個月,平均18個月。復位評定根據術后第1天股骨頸正側位X線片進行,療效評定和并發(fā)癥觀察根據末次隨訪情況進行。典型病例影像學資料見圖1~3。2.1復位評定根據評定標準:復位好11例,復位可8例,復位差2例。根據骨折分型結果比較:Ⅱ型骨折與其他類型骨折復位效果差異均有統(tǒng)計學意義(Ⅱ型與Ⅰ型比較:Z=2.530,P=0.011;Ⅱ型與Ⅲ型比較:Z=2.032,P=0.042;Ⅱ型與Ⅳ型比較:Z=2.098,P=0.036)。Ⅲ型骨折與Ⅰ型、Ⅳ型骨折復位效果差異均有統(tǒng)計學意義(Ⅲ型與Ⅰ型比較:Z=2.095,P=0.036;Ⅲ型Ⅳ型比較:Z=2.049,P=0.040),Ⅲ型骨折復位效果好于Ⅰ型骨折。Ⅰ型、Ⅳ型骨折復位效果差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.118,P=0.264)(見表1)。根據百分率分析骨折復位評定:Ⅳ型骨折復位效果最優(yōu),其次是Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型骨折。2.2療效評定總體而言,療效較好。優(yōu)14例,良3例,可2例,差2例。根據骨折分型結果比較:Ⅰ型骨折與其他類型骨折療效比較,差異有統(tǒng)計學意義(Ⅰ型與Ⅱ型比較:Z=2.280,P=0.023;Ⅰ型與Ⅲ型比較:Z=2.263,P=0.024;Ⅰ型與Ⅳ型比較:Z=2.236,P=0.025),Ⅰ型骨折的療效最差。其余類型骨折療效差異無統(tǒng)計學意義(Ⅱ型與Ⅲ型比較:Z=1.515,P=0.130,;Ⅱ型與Ⅳ型比較:Z=0.969,P=0.333;Ⅲ型與Ⅳ型比較:Z=1.296,P=0.195)(見表2)。根據百分率分析療效:Ⅰ型骨折療效最差,其余三型骨折相互間差異無統(tǒng)計學意義。2.3并發(fā)癥觀察1例骨骺早閉引起雙下肢不等長,繼而跛行。由于患兒處于青春期,予以定制鞋墊墊高短縮肢體,有時需拐杖輔助行走,并定期隨訪,待青春期后再行進一步處理。1例髖內翻畸形,引起跛行,第1次手術后1年予以二次股骨轉子間楔形截骨手術,恢復正常頸干角,目前可無需拐杖正常行走。1例股骨頭壞死,引起跛行和偶爾髖部疼痛,予以拄拐輔助行走,定期隨訪。1例針道感染,表現為克氏針根部紅腫,局部潰爛,流膿,予以碘伏消毒后針狀有所緩解,術后3個月取出克氏針,予以每日碘伏消毒1周后上訴癥狀消失,傷口愈合良好。Ⅰ型骨折與其他類型骨折并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(Ⅰ型與Ⅱ型比較:χ2.4典型病例11歲女性患兒,左側股骨頸骨折,予以C型臂X線機引導下閉合復位經皮克氏針內固定術治療,手術前后影像學資料見圖1~3。3型骨折治療對兒童股骨頸骨折的影響兒童股骨頸骨折的分型不同于成人,目前常用DelbetColonna系統(tǒng),共分四型。Ⅰ型為頭骺分離骨折,發(fā)生率最低,大約不到10%,股骨頭缺血性壞死和骺板早閉高達80%~100%。Ⅱ型為經頸骨折,最常見,約占兒童股骨頸骨折40%~50%,可發(fā)生髖內翻和骨折不愈合,其發(fā)生率約10%,股骨頭缺血性壞死發(fā)生率16%~78%。Ⅲ型為股骨頸基底骨折,較常見,約占兒童股骨頸骨折25%~35%,股骨頭缺血性壞死發(fā)生率約25%。Ⅳ型為轉子間骨折,約占兒童股骨頸骨折15%,偶爾有髖內翻和骺板早閉的報道本研究采用C型臂X線機引導下閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折,共收集21例患兒。按Delbet分型Ⅰ型、Ⅲ、Ⅵ型病例相對較少。其原因為:a)Ⅰ型骨折由于復位較困難,部分病例一次復位失敗后,為避免反復復位損傷而直接進行切開復位手術;b)對于Ⅲ、Ⅵ型穩(wěn)定的,移位和成角較小的骨折,大部分進行了保守治療,未進行此手術治療。從骨折復位評估結果來看,Ⅰ型骨折復位效果最差,主要原因可能為Ⅰ型骨折遠端僅為圓滑的股骨頭,不易復位,復位后在克氏針內固定時也不易穩(wěn)定骨折斷端,導致復位不滿意。雖然可以用克氏針固定骨折近端輔助復位,但對于Ⅰ型骨折而言容易造成骨骺和股骨頭軟骨損傷。從治療效果來看,Ⅰ型骨折治療效果最差,其余類型骨折治療效果無明顯差異。Ⅰ型股骨頸骨折一直是治療難點,無論何種手術方式均未取得滿意療效,本研究的結論與其他研究也是類似的兒童股骨頸骨折最常見、后果最嚴重的并發(fā)癥為股骨頭缺血壞死,目前尚無有效的治療方法,一旦發(fā)生,致殘率較高,嚴重影響患兒生活質量。目前普遍認為骨折類型是導致股骨頭缺血壞死最主要的影響因素,此外,一些學者認為股骨頭缺血性壞死的影響因素還包括骨折移位程度、骨折復位質量、受傷年齡、是否堅強內固定、是否早期手術等C型臂X線機引導下骨折閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折由于對血供干擾較小,穿過骺板后對骺板的生長潛力影響小,特別適合DelbetI、Ⅱ型骨折的治療。但對于骨折移位較大(側方移位大于直徑1/2),成角較大(Pauwels角大于30°,不穩(wěn)定型骨折)和粉碎性骨折則因為不能達到滿意復位,即使復位也需反復牽拉骨折斷端,極易造成關節(jié)囊血管再次損傷而常常不作為首選。事實上,大部分兒童股骨頸骨折的患者由于不能達到滿意的復位,或為了避免反復復位導致的損傷而選擇了切開復位。在本研究回顧的兒童股骨頸骨折中僅有約1/2的病例選擇了本治療方式,正是由于以上原因限制了本方式在臨床上的使用。如何提高閉合復位率,減少閉合復位帶來的損傷是本治療方式今后需要探索和總結的目標。進行此治療過程中應注意:a)克氏針進針點一般位于大轉子體表投影下方5~10cm,方向朝向股骨頸,根據患兒年齡大小和股骨發(fā)育情況采用2.0~3.0mm鈦合金無螺紋克氏針直接打入,進針深度應超過骨折線1~2cm,使骨折斷端得到穩(wěn)定的內固定,但應盡量避免損傷骨骺,同時注意復位時盡量一次到位,避免反復復位加重關節(jié)囊的損傷。同時置入克氏針時應操作準確,避免使用暴力,使已復位的骨折端或干骺端分離甚至骨質碎裂。b)術后康復訓練的基本原則是避免過早、過長時間的負重,減輕股骨頭的應力刺激,過早負重、不適當的功能鍛煉往往因骨折端剪力過大,使股骨頭負重的外上方受力,影響局部微循環(huán)的重建,甚至導致再骨折,從而引起晚期的壞死及塌陷,導致股骨頭缺血壞死的發(fā)生。本組中出現1例股骨頭缺血壞死的患兒即為此種情況。c)操作過程中克氏針最好不要超過骺板,以防止骨骺損傷、導致骨骺早閉而產生短縮畸形,同時進針時應避免反復進退,以免針道擴大而引起針體松動。但是有學者認為骨折端的穩(wěn)定固定應優(yōu)于骨骺保護。所以Ⅰ型和非?？拷趋坎课坏蘑蛐透呶还钦?內固定物必須通過骺板才能獲得穩(wěn)定的固定,以免發(fā)生繼發(fā)性骨