雙側(cè)業(yè)雙側(cè)重要環(huán)節(jié)患者的個體化治療方案分析

雙側(cè)業(yè)雙側(cè)重要環(huán)節(jié)患者的個體化治療方案分析

聲音傳播到內(nèi)克的間隙水腫是聲音傳播到內(nèi)克的良性增生性疾病的主要特征。主要表現(xiàn)為帶條斷裂和廣泛的液體積聚，嚴(yán)重時局部有果肉形成。任克氏間隙水腫的病理特點主要為炎性改變，包括聲帶基底膜增厚，淺固有層水腫、纖維化、間質(zhì)出血、炎性滲出等，比較有特征的是伴有“水腫湖”的形成1數(shù)據(jù)和方法1.1語言理論指導(dǎo)回顧性分析2015年1月至2018年12月診斷為雙側(cè)聲帶任克氏間隙水腫的62例門診及住院患者的臨床資料，其中男56例，女6例；年齡33～58歲，平均年齡為（46.6±6.0）歲；從事職業(yè)多為教師、服務(wù)業(yè)、個體經(jīng)營業(yè)等，均有嗓音濫用病史；男性患者中51例有吸煙史，女性患者中1例有吸煙史，且治療前未戒煙。按照Yonekawa的分度方法，其中Ⅰ度有9例：男7例，女2例；Ⅱ度39例：男36例，女3例；Ⅲ度14例：男13例，女1例。嗓音及咽喉反流評估。嗓音嘶啞程度按照GRBAS評分中總嘶啞度（G）評分，從正常到輕、中、重度嘶啞，分別評為0、1、2、3級。咽喉反流按照咽喉反流癥狀指數(shù)評分量表（RSI）與反流體征量表（RFS）評分。由不同的三位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師分別進(jìn)行G評分、RSI評分及RFS評分。動態(tài)喉鏡觀察黏膜波活動情況，驗證聲帶任克氏間隙水腫的診斷以及隨訪觀察。1.2手術(shù)治療前評估及隨訪(1）輔助治療：有不良習(xí)慣者戒煙、戒酒，RSI或RFS評分中存在一項癥狀或體征者，予以指導(dǎo)正確的飲食方式，同時指導(dǎo)適當(dāng)禁聲及嗓音訓(xùn)練。所有患者均被要求長期堅持輔助治療。(2）藥物及手術(shù)治療：根據(jù)任克氏水腫嚴(yán)重程度分級治療。Ⅰ度任克氏間隙水腫予以抑酸治療8周，隨后動態(tài)評估治療效果。其中有1例男性患者RSI評分為13分，RFS評分為7分，均為反流評分的臨界值，因評分相對正常人群較高，也予以抑酸治療。Ⅱ度任克氏間隙水腫者開始也同樣予以抑酸治療8周，配合輔助治療；8周后動態(tài)喉鏡評估治療效果，仍無明顯好轉(zhuǎn)者行手術(shù)治療。先行單側(cè)聲帶手術(shù)，術(shù)后再次輔以抑酸治療4周。術(shù)后3個月再次動態(tài)喉鏡評估雙側(cè)聲帶情況，如對側(cè)仍有明顯腫脹，則再次行對側(cè)聲帶手術(shù)。Ⅲ度任克氏間隙水腫，聲帶腫脹明顯，大多同時伴有息肉形成，診斷后直接予以手術(shù)治療，手術(shù)仍然先行單側(cè)聲帶手術(shù)，術(shù)后抑酸治療8周，配合輔助治療，動態(tài)喉鏡觀察治療效果，再考慮是否行對側(cè)聲帶手術(shù)。手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉，支撐喉鏡下顯微鏡下外側(cè)微瓣技術(shù)，切開黏膜，吸除任克氏層多余的積液，切除多余的黏膜，復(fù)位微瓣。如有伴發(fā)息肉，則同時切除。手術(shù)中先選擇病變相對較重的一側(cè)聲帶進(jìn)行手術(shù)，如治療隨訪評估后需要行對側(cè)聲帶手術(shù)，再按照相同的手術(shù)方法行對側(cè)聲帶手術(shù)。(3）隨訪：任克氏間隙水腫輔助治療貫穿始終，以藥物和手術(shù)治療結(jié)束時間為起點，進(jìn)行隨訪。Ⅰ度任克氏間隙水腫藥物治療8周后、1、3、6及12個月隨訪動態(tài)喉鏡及G評分。Ⅱ度及Ⅲ度任克氏間隙水腫藥物和手術(shù)治療結(jié)束后1、3、6及12個月隨訪動態(tài)喉鏡及G評分。62例雙側(cè)聲帶任克氏間隙水腫患者進(jìn)行RSI和RFS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有1例Ⅰ度任克氏間隙水腫男性患者RSI評分為13分，RFS評分為7分，剛好為臨界值，其余所有患者RSI及RFS評分中至少有一項高于咽喉反流的評分標(biāo)準(zhǔn)。不同分度患者的G評分分級見表1；不同分度患者的治療選擇見表2。Ⅰ度9例患者均未手術(shù)，治療結(jié)束后定期隨訪，聲帶水腫分度逐漸減輕，嗓音嘶啞度逐漸減輕。其中2例患者在3個月內(nèi)、5例患者在半年內(nèi)、2例患者1年內(nèi)達(dá)到或接近正常。1例患者治療前、后聲帶喉鏡情況見圖1。Ⅱ度39例患者進(jìn)行8周先期抑酸及輔助治療后，11例患者聲帶水腫由Ⅱ度轉(zhuǎn)為Ⅰ度，同時嗓音嘶啞程度也明顯好轉(zhuǎn)（G評分由2級轉(zhuǎn)為1級），患者自覺比較滿意，未行手術(shù)，繼續(xù)輔助治療并隨訪觀察。28例患者抑酸治療結(jié)束后聲帶水腫好轉(zhuǎn)不明顯，最終需手術(shù)治療，其中19例患者予以先行水腫較重一側(cè)聲帶顯微手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抑酸治療4周，隨訪3個月，對側(cè)聲帶水腫也逐漸好轉(zhuǎn)，未再行手術(shù)。9例患者單側(cè)聲帶術(shù)后同樣抑酸及隨訪，對側(cè)聲帶水腫仍無明顯好轉(zhuǎn)，最終行雙側(cè)聲帶手術(shù)。1例非手術(shù)治療效果不佳的患者，隨后行單側(cè)聲帶手術(shù)，見圖2。Ⅲ度14例患者，11例患者先行較重一側(cè)聲帶手術(shù)，術(shù)后抑酸治療8周，隨訪3個月，對側(cè)聲帶無明顯好轉(zhuǎn)，最終行雙側(cè)聲帶手術(shù)。3例患者單側(cè)聲帶手術(shù)后，隨訪過程中對側(cè)聲帶逐漸好轉(zhuǎn)，未行對側(cè)手術(shù)。3從治療中角度國外文獻(xiàn)提出任克氏間隙水腫發(fā)病以老年女性為主比較公認(rèn)的任克氏間隙水腫的病因是嗓音濫用、吸煙、咽喉反流，至少兩種以上的刺激因素共同作用導(dǎo)致了本病的發(fā)生雙聲帶任克氏間隙水腫的治療需考慮患者可能存在的病因，根據(jù)患者的需求、基礎(chǔ)嗓音的情況等綜合考慮治療方案。最重要的是對患者進(jìn)行健康教育，嚴(yán)格戒煙，按療程規(guī)范化抑酸治療，同時戒酒以防止反流加重，以及進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，正確的發(fā)聲?；颊邍?yán)格遵醫(yī)囑治療后，Ⅰ度任克氏間隙水腫的患者均可得到滿意的效果；Ⅱ度患者中，28.2%的患者可不手術(shù)，需要根據(jù)隨訪結(jié)果來制定逐級的治療方案；Ⅲ度患者因為聲帶水腫較為嚴(yán)重，部分患者同時伴有單側(cè)或雙側(cè)聲帶息肉形成，喉腔堵塞明顯，需要先手術(shù)，同時抑酸治療。另外，并非所有需要手術(shù)的患者都要行雙側(cè)聲帶手術(shù)。42例需要手術(shù)的Ⅱ度和Ⅲ度患者中，52.4%的患者僅行單側(cè)聲帶手術(shù)，同時配合抑酸及輔助治療，即可達(dá)到較為滿意的結(jié)果。治療中還發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者對于治療的應(yīng)答較為緩慢，甚至隨訪至1年方可獲得滿意的效果，也同時說明了長期持續(xù)的輔助治療在任克氏間隙水