冠狀動(dòng)脈分叉病變分支保護(hù)策略及操作技巧(全文)

冠狀動(dòng)脈分叉病變分支保護(hù)策略及操作技巧（全文）一、分叉病變概述及Provisional術(shù)式1冠狀動(dòng)脈分叉病變約占整個(gè)PCI的15-20%,其即刻手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期心臟事件方面，仍然是最有挑戰(zhàn)的冠狀動(dòng)脈病變之一，支架策略選擇包括Provisional術(shù)式和Clinical術(shù)式。分叉病變Medina分型，依據(jù)主支近、遠(yuǎn)側(cè)、分支順序，按有（1）無(wú)（0）病變顯示：歐洲分叉病變倶樂(lè)部（EBC）對(duì)于分叉病變處理策略的推薦一對(duì)于絕大多數(shù)分叉病變推薦的策略是：主支支架置入+近端優(yōu)化技術(shù)，必要時(shí)分支支架置入（MVStentingwithPOTandProvisionalSBStenting）。主支支架置入后分支血管存在一定幾率發(fā)生閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。其危險(xiǎn)因素包括：斑塊分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直徑狹窄程度、分叉角度、主支/分支直徑比、主支支架置入前分支狹窄程度。分支閉塞的機(jī)理包括：主支支架置入后，斑塊的鏟雪效應(yīng)、分支開(kāi)口痙攣、分支開(kāi)口斑塊出現(xiàn)夾層、主支斑塊出現(xiàn)夾層。分支閉塞是PCI圍術(shù)期MI最常見(jiàn)的原因，而圍術(shù)期MI將增加患者死亡率。所以，Provisional術(shù)式分支血管需要保護(hù)。二分支保護(hù)技術(shù)一導(dǎo)絲保護(hù)EBC專(zhuān)家共識(shí)推薦：分支導(dǎo)絲保護(hù)應(yīng)作為分叉病變的常規(guī)操作，除非術(shù)者認(rèn)為分支即使閉塞也不會(huì)有任何影響。操作時(shí)應(yīng)注意（1）導(dǎo)絲頭巨'累衛(wèi)豎叩百?gòu)S\「/歪□扛萃B番皿'（￡>INI±）毋荃豎叩萃B:老/萃B/（ia>i）呦岸薑退（l）：北瞬爭(zhēng)一丄馬率'厲音謝萃墨両‘確簷荃具叩萃B番皿。*圭車(chē)西冶巨両，累衛(wèi)豎叩'斶簷回日荃張□扛萃B番□57曰N±0dZ萃B竝也歪墨訊回，（」9aossojd）曰Y屠盂萃萃王°北瞬軟田胡竝也歪型瓦北型lOd°（〃碧血臬曲〃削MG激）壽萃網(wǎng)阱西胡⑨溫□扛萃BD康廠萃BYBJ回N具叩寫(xiě)盂萃?ffif訊列皿-訕電理廿'厲音謝萃劉2'aJim-ay胡母出厲音萃B晝部巨±0d°（宙剝重?7宙剝?cè)唤眩┢娇`現(xiàn)宙剝皋華詢(xún)爾重歸宙餾皋巨'萃BYB?寶創(chuàng)厲音番皿（力）‘具音腳珊&華珊由宙剝掣皋巨（￡）級(jí)翁卻厲音俚*馮'刊離票圣厲音胡邂畀（乙）‘列兇胡旨笨皿臨老百?gòu)S厲音旨澳W壟宙剝掣皋巨（L）:平級(jí)厲音邂畀宙剝巨'挑陽(yáng)YBJ厲音萃B番皿°￡>1汕丄目粵時(shí)瓦B（￡）‘昱誠(chéng)⑨溫□扛萃B（乙）'昱誠(chéng)重通票蟲(chóng)萃王（L）：簷'挑陽(yáng)YBJ訊早厲音萃B可。蜩繭酗簷報(bào)栩音電朋翁現(xiàn)G激書(shū)自'朗YBJ厲音酣二車(chē)（乙）‘男軟胡厲音謝萃場(chǎng)蒯’毎離票能不需要進(jìn)一步處、可用FFR評(píng)估。（2）分支支架置入：分支血流明顯受累（TIMI<3）、出現(xiàn)夾層、分支供血范圍很大。如何回撤Jailed導(dǎo)絲和Re-wire導(dǎo)絲？（1）回撤分支Jailed導(dǎo)絲時(shí)，注意固定好Guiding，避免深插。（2）同時(shí)，EBC推薦Rewire導(dǎo)絲盡量從支架遠(yuǎn)端網(wǎng)眼穿過(guò)分支，保證分支開(kāi)口部位支架覆蓋良好、主支血管內(nèi)無(wú)多余支架梁。分支導(dǎo)絲保護(hù)小結(jié)優(yōu)點(diǎn):分支導(dǎo)絲保護(hù)簡(jiǎn)單易行，應(yīng)作為分叉病變的基本操作，尤其針對(duì)簡(jiǎn)單分叉病變。主支支架置入后，如果分支受累，則導(dǎo)絲可以起到參考和指引的作用。缺點(diǎn)：如果出現(xiàn)分支閉塞，往往會(huì)增加Re-wire的難度，導(dǎo)致可能無(wú)法恢復(fù)分支血流。對(duì)于分支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高的分叉病變，單純導(dǎo)絲保護(hù)也許并不足夠。三、分支保護(hù)技術(shù)一拘禁球囊技術(shù)（Jailed-BalloonTechnique,JBT）對(duì)于復(fù)雜的分叉病變,JBT顯示出更少的分支丟失和遠(yuǎn)期心臟事件。與傳統(tǒng)的分支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)相比，JBT減輕主支支架置入后所致的斑塊向分支的移位、以及內(nèi)膜“擁脊”，降低了分支受累及急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。如果分支在主支支架置入后出現(xiàn)閉塞，則拘禁的球囊可以很快的打開(kāi)分支，恢復(fù)血流，并方便進(jìn)行下一步操作。根據(jù)主支支架釋放時(shí)分支球囊是否充盈，JBT可分為兩類(lèi)：被動(dòng)球囊保護(hù)：主支支架釋放時(shí)，分支球囊不充盈主動(dòng)球囊保護(hù)：主支支架釋放時(shí)，分支球囊低壓充盈二)?STKeepoperYM來(lái)刪mLvs耿莎臉s>>。(2)-Medina?絶二rlor0二)。(3)H+卻船盞、①閻專(zhuān)聶BSM獸出—病曇雖口嬉詡sH+m^H。(4)①邸亠湘韋sdm-國(guó)溜觀慮-1rWSW-導(dǎo)絲保護(hù)應(yīng)作為分叉病變處理的基本操作，尤其是對(duì)于簡(jiǎn)單的分叉病變。JBT可以提高分支PCI的成功率，降低分支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，增加rewire的成功率，便于必要時(shí)術(shù)式轉(zhuǎn)換。相比較導(dǎo)絲保護(hù)，JBT對(duì)于復(fù)雜的分叉病變，能更好的保護(hù)分支，具有實(shí)用價(jià)值。JBT便于上肢操作，橈動(dòng)脈入路，