放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核申請表_第1頁
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放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核申請表項目名稱 建設單位(公章) 填表日期 項目名稱

項目地址項目性質新建口改建口擴建口 面積 m2法定代表人身份證號碼項目負責人組織機構代碼聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算(萬元)放射防護投資概算(萬元)建設單位地址郵政編碼設計單位預評價機構申報材料:1、 放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價審核申請表;2、 建設項目設計圖紙(包括項目環(huán)境平面圖、放射工作場所平面布局圖、機房或照射室的平面圖和剖面圖等)(復印件);3、 放射衛(wèi)生技術服務機構出具的職業(yè)病危害放射防護預評價報告及評價機構組織的專家對預評價報告的技術審查意見;4、 放射衛(wèi)生技術服務機構資質證明(影印件或復印件);5、 組織機構代碼證、法定代表人身份證復印件;6、 委托申報的,應提供委托申報證明。附件2放射診療建設項目放射防護設施竣工驗收申請表建設項目名稱 建設單位(公章) 填表日期

項目負責人組織機構代碼聯(lián)系人聯(lián)系電話實際總投資(萬元)其中放射防護實際投資 萬元建設單位地址郵政編碼建設項目預評價審核報告編制機構審核機關審核時間審核批準文號放射防護控制效果評價機構申報材料:1、 放射診療建設項目職業(yè)病放射防護設施竣工驗收申請表;2、 放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告及審核同意證明材料(復印件);3、 放射診療建設項目職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告及評價機構資質證明(復印件);4、 放射衛(wèi)生技術服務機構1年內出具的相關放射診

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