肝腎綜合征診斷標準及診斷指標研究進展

肝腎綜合征診斷標準及診斷指標研究進展

肝腎綜合征（hs）是晚期慢性肝炎和肝功能衰竭患者的嚴重并發(fā)癥。其特點是腎功能衰竭、動脈循環(huán)異常和內源性血管活動系統(tǒng)激活。HRS病人腎功能衰竭以腎動脈顯著收縮和腎小球濾過率驟然降低為特點,但腎臟組織學檢查無顯著的器質性病變。近年來許多研究證實,HRS時腎功能衰竭是功能性的。HRS病人的腎臟移植到接受腎移植的受者體內,或HRS病人接受肝移植手術后,腎臟重新恢復功能。關于HRS的發(fā)病機制,目前尚未十分明確。大多數(shù)學者研究認為,血流動力學異常是HRS發(fā)生的基礎,多種血管活性物質和內毒素血癥參與HRS的發(fā)展過程。HRS預后極差,除非采取肝移植,否則3個月病死率可高達80%～100%。臨床上,除了預防HRS的發(fā)生,早期診斷和積極采取相應的治療措施顯得尤為重要。1hrs的臨床特點HRS多數(shù)發(fā)生于肝硬變腹水。利尿、大量快速放腹水、上消化道出血以及劇烈的嘔吐等因素導致有效循環(huán)血容量減少,成為HRS發(fā)生的促發(fā)因素。HRS的臨床表現(xiàn)是血清尿素氮和肌酐水平進行性增高、少尿、低尿鈉、高鉀血癥和稀釋性低鈉血癥。另外,HRS病人常伴有動脈血壓的降低。彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn),腎動脈內徑明顯變窄,腎血漿流量顯著減少而腎臟阻力指數(shù)增大等改變。根據(jù)HRS的臨床特點可將其分為兩種類型:Ⅰ型的特點是腎功能迅速進行性惡化,在2周內血清肌酐水平增高2倍,超過221μmol/L或內源性肌酐清除率降至20mL/min水平以下。Ⅱ型的特點是腎功能不全進展并不十分迅速(血清肌酐水平>133μmol/L,內源性肌酐清除率<40mL/min),病人常伴有利尿劑抵抗性腹水。2其他特殊類型腎前性氮質張量檢測1996年國際腹水研究小組(IAC)提出了有關HRS診斷標準(見表1)。診斷標準包括主要標準和附加標準,其中主要標準是HRS的必要條件,若附加標準存在可支持HRS的診斷。值得注意的是,只有在排除休克、嚴重的細菌感染和最近或當前使用腎毒性藥物的情況下方可診斷HRS。此外,IAC根據(jù)臨床特點、生化檢查和對治療的反應等,對腎前性氮質血癥、急性腎小管壞死、原發(fā)性腎病和肝腎綜合征進行鑒別(見表2)。臨床上腎前性氮質血癥與HRS一樣,都以腎灌注減少和GFR降低為特點。但前者經積極擴容后,腎功能?；謴驼?。而后者,對擴容無反應并常導致心功能不全,須密切監(jiān)測有效循環(huán)血容量。3預防腎排血藥濃度(1)補充支鏈氨基酸、凝血因子、免疫球蛋白等改善肝功能,必要時血流灌流和血液透析可清除體內過多的內毒素、硫醇、血氨等有害物質,暫時替代肝臟功能。(2)慎用利尿劑,禁用腎毒性藥物(氨基糖苷類抗生素等),小劑量使用多巴胺[2～3μg/(kg·min)],改善腎臟血流灌注。(3)避免一次快速大量放腹水,適當補充白蛋白,維持一定的血漿膠體滲透壓。(4)預防使用主要針對革蘭陰性桿菌類的抗生素。(5)積極糾正代謝性酸中毒和高鉀血癥,維持內環(huán)境穩(wěn)定。(6)留置Ganz-Swanz漂浮導管,了解血流動力學參數(shù),采取相應治療以維持血流動力學穩(wěn)定。4肝腎綜合征的治療4.1臨床試驗:orniptinGuevera報道HRS病人接受Ornipressin和白蛋白2周后,腎功能出現(xiàn)明顯改善。最近,Gulberg研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合使用Ornipressin(GIU/hr)和小劑量多巴胺[(2～3mg/(kg·min)]治療HRS病人27天后,腎功能衰竭可完全逆轉至正常范圍。但Ornipressin的副作用是導致動脈缺血,臨床上已有相關文獻報道。Duhamel首先報道了12例HRS病人(Ⅰ型)接受Terlipressin治療,根據(jù)病人體重和機體耐受程度,劑量由1mg,每天2次靜脈注射,至2mg,每天3次靜脈注射,6例病人血清肌酐水平恢復至正常范圍。其中4例病人使用Terlipressin后出現(xiàn)腹痛,減少使用劑量后腹痛消失。Handenugue研究亦發(fā)現(xiàn),HRS病人使用Terlipressin2天后,GFR明顯增加。另外有學者研究認為,N-乙酰半胱氨酸治療HRS病人(Ⅰ型)5天后,血清肌酐水平下降,內源性肌酐清除率增加,尿量和尿鈉明顯增多,1個月和3個月生存率分別為67%和58%。關于腎血管擴張劑諸如多巴胺、特異性內皮素-A受體(BQ123)拮抗劑在臨床治療中的作用留有爭議,須進一步比較研究。4.2肝性病的臨床預防門腔分流手術是通過降低門靜脈高壓,減少腹水形成,從而增加腎臟血流灌注,改善HRS病人的腎功能。但該手術后,硫醇、氨等有害物質未經肝臟充分代謝,誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生機率增多,加上本身手術創(chuàng)傷大,術后病死率較高。目前臨床上較少采用。BrensinKA報道16例晚期肝硬變HRS病人(所有病人均不適合肝移植手術)行經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS術),血清BUN和肌酐水平顯著降低,肌酐清除率明顯提高,3個月存活率75%,6個月和1年存活率分別為68%和56%。認為TIPS術在高危HRS病人中使用,可延長生存時間。4.3不同因素對肝移植術的影響HRS是伴隨著肝功能衰竭的出現(xiàn)而發(fā)生的,大多數(shù)學者認為肝移植術是治療HRS唯一確切、有效的方法。雖然,供肝來源不足、術后存活率低、住院時間長、費用高等因素限制肝移植術的廣泛應用。近年來,隨著外科技術的提高,術后使用免疫抑制劑的經驗增加,肝移植術已趨于完善,術后病死率下降,HRS可獲得完全