流感診療方案

流行性感冒診療方案(2018版)1精選課件一、概述流行性感冒（簡稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，病原體為甲、乙、丙三型流行性感冒病毒，通過飛沫傳播，臨床上有急起高熱、乏力、全身肌肉酸痛和輕度呼吸道癥狀，病程短，有自限性，中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心臟病患者易并發(fā)肺炎。流感病毒、尤以甲型，極易變異，往往造成暴發(fā)、流行或大流行。自本世紀(jì)以來已有五次世界性大流行的紀(jì)載，分別發(fā)生于1900、1918、1957、1968和1977年，其中以1918年的一次流行最為嚴(yán)重，死亡人數(shù)達(dá)2000萬之多。我國從1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流感流行，每次流行均由甲型流感病毒所引起。進(jìn)入80年代以后流感的疫情以散發(fā)與小暴發(fā)為主，沒有明顯的流行發(fā)生。2精選課件二、病原學(xué)流感病毒屬正粘病毒科，系RNA病毒，病毒顆粒呈球形或細(xì)長形，直徑為80～120nm，有一層脂質(zhì)囊膜，膜上有糖蛋白纖突，是由血凝素（H)和神經(jīng)氨酸酶（N)所構(gòu)成（圖11-5)，均具有抗原性。血凝素促使病毒吸附到細(xì)胞上，故其抗體能中和病毒，免疫學(xué)上起主要作用；神經(jīng)氨酸酶作用點在于細(xì)胞釋放病毒，故其抗體不能中和病毒，但能限制病毒釋放，縮短感染過程。流感病毒的核酸是8個片段的單股RNA，核蛋白質(zhì)上有特異性，可用補體結(jié)合試驗將其區(qū)分為甲、乙、丙三型?？购说鞍踪|(zhì)的抗體對病毒感染無保護(hù)作用。除核蛋白質(zhì)外，核心內(nèi)還有三個多聚酶蛋白（P1、P2、P3)，其性質(zhì)不明。核心外有膜蛋白（M1、M2)和脂質(zhì)囊膜包圍。甲型流感病毒變異是常見的自然現(xiàn)象，主要是血凝素（H)和神經(jīng)氨酸酶（N)的變異。血凝素有H1、H2、H3，而神經(jīng)氨酸酶僅有N1、N2，有時只有一種抗原發(fā)生變異，有時兩種抗原同時發(fā)生變異，例如1946～1957年的甲型流行株為（H1N1)，1957～1968年的流行株為（H2N2)。1968年7月香港發(fā)生的一次流感流行是由甲（H3N2)毒株引起，自1972年以來歷次流感流行均由甲型（H3N2)所致，與以往的流行株相比，抗原特性僅有細(xì)微變化，但均屬（H3N2)株。自1976年以來舊株（H1N1)又起，稱為“俄國株”（H1N1)，在年輕人中（尤其是學(xué)生)引起流行。甲型流感病毒的變異，系由于兩株不同毒株同時感染單個細(xì)胞，造成病毒基因重新組合，使血凝素或/與神經(jīng)氨酸酶同時發(fā)生變化，導(dǎo)致新型的出現(xiàn)，稱為抗原性轉(zhuǎn)變（antigenicshift)，例如在人群中流行株的血凝素基因與鳥型流感病毒基因重新組合；另一種稱為抗原性漂流（antigenicdrift)，由于在免疫系統(tǒng)壓力下流感病素通過變異與選擇而成的流行株，主要的改變在血凝素上氨基酸的替代，1968年以來的HN各流行株都是如此。WebsterRG等1993年報導(dǎo)：根據(jù)8株甲型流感病毒RNA片段的核苷酸序列種素分析，人類宿主的甲型流感病毒來自鳥類流感病毒基因庫。作者對意大利豬群中循環(huán)的經(jīng)典H1N1株、鳥型H1N1株和人類株進(jìn)行種系分析發(fā)現(xiàn)基因重組是在歐洲豬群中鳥類與人類病毒間進(jìn)行。作者認(rèn)為歐洲豬可能作為人類與鳥類宿主的流感病毒基因重新組合的混合場所，因此提出下一次世界大流行可能從歐洲開始。3精選課件三、發(fā)病機(jī)理帶有流感病毒顆粒的飛沫進(jìn)入吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨基酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露，糖蛋白受體乃與血凝素（含糖蛋白成分)結(jié)合。在感染早期，流感病毒RNA被轉(zhuǎn)運到細(xì)胞核內(nèi)，在病毒轉(zhuǎn)錄酶和細(xì)胞RNA多聚酶Ⅱ的參與下，病毒RNA被轉(zhuǎn)錄完成后，形成互補RNA及病毒RNA合成的換板?；パaRNA迅速與核蛋白體結(jié)合，構(gòu)成信息RNA，在復(fù)制酶的參與下復(fù)制出病毒RNA，再移行到細(xì)胞質(zhì)中參加裝配。核蛋白在細(xì)胞襞內(nèi)合成后，很快轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核，與病毒RNA結(jié)合成核成熟前，各種病毒成份已結(jié)合在細(xì)胞表面，最后的裝配稱為芽生，局部的細(xì)胞膜向外隆起，包圍住結(jié)合在細(xì)胞膜上的核衣殼，成為新合成的有感染性的病毒體。此時神經(jīng)氨酸酶可水解細(xì)胞表面的糖蛋白，釋放N-乙酰神經(jīng)氨酸，促使復(fù)制病毒由細(xì)胞釋放散感染到附近細(xì)胞，并使大量呼吸道貌岸然纖毛上皮細(xì)胞受染，變性、壞死和脫落，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉痛和白細(xì)胞減低等全身毒血癥樣反應(yīng)，但不發(fā)生病毒血癥。4精選課件三、發(fā)病機(jī)理單純堿型流感的病理變化主要是呼吸道纖毛上皮細(xì)胞膜變性、壞死和脫落，起病4～5天后，基底細(xì)胞層開始增生，形成未分化的上皮細(xì)胞，2周后纖毛上皮細(xì)胞重新出現(xiàn)和修復(fù)。流感病毒肺炎型則有肺臟充血和水腫，切面呈暗紅色，氣管和支氣管內(nèi)有血性分泌物，粘膜下層有灶性出血、水腫和細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)含有纖維蛋白和滲出液，呈現(xiàn)漿液性出血性支氣管肺炎，應(yīng)用熒光抗體技術(shù)可檢出流感病毒。若合并金黃色葡萄球菌感染，則肺炎呈片狀實變或有膿腫形成，易發(fā)生膿胸、氣胸。如并發(fā)肺炎球菌感染，可呈大葉或小葉實變。繼發(fā)鏈球菌、肺炎桿菌感染時，則多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。5精選課件四、流行病學(xué)

本病的流行特點是：突然發(fā)病、發(fā)病率高、迅速蔓延、流行過程短但能多次反復(fù)。（一)傳染原病人是主要傳染源，自潛伏期末即可傳染，病初2～3日傳染性最強，體溫正常后很少帶毒，排毒時間可長達(dá)病后7天。病毒存在于病人的鼻涕、口涎、痰液中，并隨咳嗽、噴嚏排出體外。由于部分免疫，感染后可不發(fā)病，成為隱性感染。帶毒時間雖短，但在人群中易引起傳播，迄今尚未證實有長期帶毒者。（二)傳播途徑主要通過空氣飛沫傳播，病毒存在于病人或隱性感染者的呼吸道分泌物中，通過說話、咳嗽或噴嚏等方式散播至空氣中，并保持30分鐘，易感者吸入后即能感染。傳播速度取決于人群的擁擠程度。通過污染食具或玩具的接觸，也可起傳播作用。（三)易感人群人群對流感病毒普遍易感，與年齡、性別、職業(yè)等都無關(guān)?？贵w于感染后1周出現(xiàn)，2～3周達(dá)高峰，1～2個月后開始下降，1年左右降至最低水平，抗體存在于血液和鼻分泌物中，但鼻分泌物的抗體僅為血液中的5%左右。流感病毒三個型別之間無交叉免疫，感染后免疫維持時間不長，據(jù)現(xiàn)場觀察，感染5個月后雖血中有抗體存在，但仍能再資助感染同一型病毒。呼吸道產(chǎn)生分泌型抗體，能阻止病毒的侵入，但當(dāng)局部粘膜上皮細(xì)胞脫落后，即失去其保護(hù)作用，故局部抗體比血液中抗體更為重要。6精選課件五、臨床表現(xiàn)

本病的潛伏期一般為1～3日（數(shù)小時至4天)。臨床上可有急起高熱，全身癥狀較重而呼吸道癥狀并不嚴(yán)重，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等。體溫可達(dá)39～40oC，一般持續(xù)2～3天后漸退。全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道癥狀較顯著，少數(shù)患者可有鼻衄、食欲不振、惡心、便秘或腹瀉等輕度胃腸道癥狀。體檢病人呈急病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，咽充血，口腔粘膜可有皰疹，肺部聽診僅有粗糙呼吸，偶聞胸膜摩擦音。癥狀消失后，仍感軟弱無力，精神較差，體力恢復(fù)緩慢。7精選課件六、輔助檢查（一)血象白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對增加，嗜酸粒細(xì)胞消失。合并細(xì)菌性感染時，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。（二)免疫熒光或免疫酶染法檢測抗原取患者鼻洗液中粘膜上皮細(xì)胞的涂征標(biāo)本，用熒光或酶標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色檢出抗原，出結(jié)果快、靈敏度高，有助于早期診斷。如應(yīng)用單克隆抗體檢測抗原則能鑒定甲、乙、丙型流感。（三)多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)測定流感病毒RNA它可直接從患者分泌物中檢測病毒RNA，是個直接、快速、敏感的方法。目前改進(jìn)應(yīng)用PCR-酶梁（PCR-EIA)直接檢測流感病毒RNA，它比病毒培養(yǎng)敏感得多，且快速、直接進(jìn)行測定。（四)病毒分離將急性期病人的含漱液接種于雞胚羊膜囊或尿囊液中，進(jìn)行病毒分離。（五)血清學(xué)檢查應(yīng)用血凝抵制試驗。補體結(jié)合試驗等測定急性期和恢復(fù)期血清中的抗體，如有4倍以上增長，則為陽性。應(yīng)用中和免疫酶試驗測定中和滴度，可檢測中和抗體，這些都有助于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。8精選課件七、診斷當(dāng)流感流行時診斷較易，可根據(jù)：①接觸史和集體發(fā)病史；②典型的癥狀和體征。散發(fā)病例則不易診斷，如單位在短期內(nèi)出現(xiàn)較多的上呼吸道感染患者，則應(yīng)考慮流感的可能，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，予以確定。本病應(yīng)與下列疾病相鑒別。9精選課件八、鑒別診斷（一)呼吸道感染起病較緩慢，癥狀較輕，無明顯中毒癥狀。血清學(xué)和免疫熒光等檢驗可明確診斷。（二)流行性腦脊膜腦炎（流腦)流腦早期癥狀往往類似流感，但流腦有明顯的季節(jié)性，兒童多見。早期有劇烈頭痛、腦膜刺激癥狀、瘀點、口唇皰疹等均可與流感相鑒別。腦脊液檢查可明確診斷。（三)軍團(tuán)病本病多見于夏秋季，臨床上表現(xiàn)為重型肺炎，白細(xì)胞總數(shù)增高，并有肝、腎合并癥，但輕型病例類似流感。紅霉素、利福平和慶大霉素等抗生素對本病有效，確診有助于病原學(xué)檢查。（四)支原體肺炎支原體肺炎與原發(fā)性病毒性肺炎的X線表現(xiàn)相似，但前者的病情較輕，冷凝集試驗和MG鏈球菌凝集試驗可呈陽性。10精選課件九、治療流感患者應(yīng)及早臥床休息，多飲水、防止繼發(fā)感染。高熱與身痛較重者可用鎮(zhèn)痛退熱藥，但應(yīng)防止出汗較多所致的虛脫，在兒童中禁用阿司匹林，防止Reye's綜合征的發(fā)生。干咳者可用咳必清，棕色合劑或可待因。高熱、中毒癥狀較重者，應(yīng)于以輸液與物理降溫，密切觀察病情，及時處理并發(fā)癥，如有繼發(fā)細(xì)菌感染時，針對病原菌及早使用適宜的抗菌藥物。中藥如感冒沖劑、板藍(lán)根沖劑在發(fā)病最初1～2天使用，可減輕癥狀，但無抗病毒作用。老年流感患者或養(yǎng)老院人員應(yīng)在發(fā)病的最初1～2天內(nèi)給于金剛烷胺鹽或金剛乙胺，能減輕癥狀，縮短病程，起治療作用。金剛烷胺成人劑量為每日100～200mg，分2次服用，兒童為每日4.4～8.8mg/kg，分2次服用，療程為5～7天，一般無副作用，但須注意胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如過度興奮、言語含糊、震顫、失眠、頭昏、乏力、情緒障礙、共濟(jì)失調(diào)等，金剛乙胺的副反應(yīng)比金剛烷胺要少。腎功能衰退或/與陰離子藥物（如Triameterins)的相互作用會抵制腎小管分泌金剛烷胺，故65歲以上，腎功能衰退的老年患者應(yīng)減少劑量，注意副反應(yīng)。在經(jīng)金剛烷胺或金剛乙胺治療病人中約30%可分離到耐藥毒株，而在接受預(yù)防的密切接觸者中則較少分離到。這些耐藥株最早可在治療期的2～3天內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)實驗室多次傳代后這些耐藥株仍能保留其耐藥性，有遺傳上的穩(wěn)定性。在家庭和養(yǎng)老院的流行過程時可見到這些耐藥株能在病人中傳播，經(jīng)藥物預(yù)防的接觸者仍能產(chǎn)生典型流感癥狀，值得注意。11精選課件十、預(yù)防措施（一)早期發(fā)現(xiàn)和迅速診斷流感及時報告、隔離和治療患者，凡遇以下情況，應(yīng)疑有本病流行，及時上報疫情：①門診上呼吸道感染病人連續(xù)三天持續(xù)增加，并有直線上升趨勢；②連續(xù)出現(xiàn)臨床典型流感病例；③有發(fā)熱感冒病人2例以上的家庭連續(xù)增多。遇上述情況，應(yīng)采取措施，早期就地隔離，采集急性期患者標(biāo)本進(jìn)行病毒分離和抗原檢測，以早期確診和早期治療，減少傳播，降低發(fā)病率，控制流行。在流行期間應(yīng)減少大型集會和集體活動，接觸者應(yīng)戴口罩。（二)藥物預(yù)防金剛脘胺與金剛乙胺預(yù)防甲型流感有一定效果，乙型流感則無效，因此，在流行早期必須及時確定流行株的型別，對無保護(hù)的人群和養(yǎng)老院人員進(jìn)行藥物預(yù)防。也可試用中草藥預(yù)防。（三)藥苗預(yù)防流感疫苗可分為減毒活疫苗和滅活疫苗兩種，接種后在血清和分泌中出現(xiàn)抗血凝素抗體和抗神經(jīng)氨酸酶抗體或T細(xì)胞細(xì)胞毒反應(yīng)，前二者能阻止病毒入侵，后者可降低疾病的嚴(yán)重度和加速復(fù)原。減毒活疫苗經(jīng)鼻噴入后使局部產(chǎn)生抗體，阻止病毒吸附，接種后半年至1年左右可預(yù)防同型流感的作用，發(fā)病率可降低50%～70%。滅