老年呼吸系統(tǒng)

老年呼吸系統(tǒng)疾病1精選課件第一節(jié)總論呼吸系統(tǒng)疾病(不包括肺癌)在城市死亡病因中排第4位，在農(nóng)村為第3位主要的病種如慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、肺炎、肺癌等均主要發(fā)生于老年人，老年肺結(jié)核患病率亦顯著高于其他年齡組2精選課件老年呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的變化

3精選課件老年呼吸系統(tǒng)解剖組織學(xué)特點(diǎn)胸廊：“桶狀形”變化呼吸?。杭±w維減少、肌肉萎縮，脂肪組織增多鼻、咽、喉：易產(chǎn)生吞咽障礙氣管、支氣管肺：肺組織的彈力纖維減少和膠原纖維增多；肺泡腔變大4精選課件老年呼吸系統(tǒng)的生理學(xué)特點(diǎn)FRC和RV增加，VC降低，但TLC恒定最大呼氣流量降低（FEV1、FEV1/FVC、FEF25%-75%降低）彌散功能（Dlco）降低V/Q比例失調(diào)而致PaO2及SatO2下降（PaCO2不變）呼吸肌力量（最大吸氣壓、最大呼氣壓）及耐力降低胸壁彈性下降肺組織順應(yīng)性增加（肺彈性回縮力降低）呼吸中樞驅(qū)動(dòng)下降（對低氧、高二氧化碳及阻力負(fù)荷反應(yīng)下降）氣道反應(yīng)性增加年齡老化對肺功能的影響

5精選課件老年呼吸系統(tǒng)疾病因特點(diǎn)疾病的種類：肺部感染、慢性支氣管炎、肺癌及肺間質(zhì)纖維化等發(fā)病率明顯增加臨床表現(xiàn)不典型合并癥和并發(fā)癥多病情重、病程長、死亡率高

6精選課件老年呼吸系統(tǒng)疾病的診斷出現(xiàn)“老年病人”的一般臨床癥狀應(yīng)考慮呼吸系統(tǒng)疾病可能肺部陰影性質(zhì)不明，在向一部位反復(fù)出現(xiàn)炎癥時(shí)，需考慮腫瘤的可能一般抗感染治療無效的病癥需考慮肺結(jié)核可能耐心說明、示范定期胸片或者螺旋CT檢查

7精選課件老年呼吸系統(tǒng)疾病的治療老年人免疫功能差，病情變化較快，治療應(yīng)趁早謹(jǐn)慎選擇藥物，注意劑量的調(diào)整預(yù)防為主注意老年呼吸疾病的臨床心理治療8精選課件祝君康復(fù)早9精選課件第二節(jié)老年人肺炎肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致老年人感染性疾病中呼吸系統(tǒng)者占57%，老年人肺炎的發(fā)病率和死亡率顯著高于青年人

10精選課件病原體

細(xì)菌占主要地位：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌院內(nèi)獲得性肺炎的病原菌約80%是革蘭陰性桿菌，以銅綠假單胞菌最多容易誤吸產(chǎn)生吸入性肺部感染：厭氧菌病毒、衣原體、支原體、真菌……11精選課件易感因素

老年人呼吸解剖生理改變和器官功能減退老年人防御及免疫功能減退口咽部定植菌增加老年性肺炎的危險(xiǎn)因素：酒精中毒、哮喘、免疫抑制、肺部基礎(chǔ)疾病、心臟病、居住于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、增齡；慢性疾??；不恰當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑12精選課件臨床表現(xiàn)誘因以受涼感冒最多臨床表現(xiàn)常不典型，一般肺炎癥狀可不明顯并發(fā)癥較多病變廣泛時(shí)有低氧血癥表現(xiàn)伴發(fā)菌血癥、膿毒癥吸入性肺炎可急性發(fā)病，但經(jīng)常發(fā)病隱匿有時(shí)肺局部可聞及濕羅音，通常無實(shí)變體征

13精選課件輔助檢查胸部X線檢查

血常規(guī)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)胸水檢查ESR、CRP……14精選課件社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性疾病陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外非感染性疾病可作出診斷

15精選課件醫(yī)院獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列3個(gè)臨床征候中的2個(gè)或以上發(fā)熱超過38℃

血白細(xì)胞增多或減少

膿性氣道分泌物

16精選課件重癥肺炎臨床診斷依據(jù)主要標(biāo)準(zhǔn)（1）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；（2）感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)（1）呼吸頻率≥30次/分；（2）氧合指數(shù)（PO2/FiO2<）≤250；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙/定向障礙；（5）氮質(zhì)血癥（BUN>20mg/ml）（6）白細(xì)胞減少（WBC<4×109/L）；（7）血小板減少（血小板<10.0×109/L）；（8）低體溫（T<36℃）；（9）低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇

符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷

17精選課件治療早期正確的抗生素治療注意藥物的選擇及毒副作用在動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)護(hù)下進(jìn)行氧療

重視對癥支持治療

18精選課件加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)

減少危險(xiǎn)因素

接種流感疫苗、多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗、多價(jià)綠膿桿菌疫苗

預(yù)防19精選課件第三節(jié)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限完全不可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病過去在COPD概念中強(qiáng)調(diào)慢性支氣管炎和肺氣腫的名稱，現(xiàn)在定義中不再包括

多于中年以后發(fā)病，是老年人的常見病與多發(fā)病

20精選課件病因與發(fā)病機(jī)制吸煙

職業(yè)粉塵和空氣污染

感染因素

蛋白酶-抗蛋白酶失衡

氧化應(yīng)激

炎癥機(jī)制

呼吸系統(tǒng)組織老化

其他：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、老年性腎上腺皮質(zhì)和性功能減退……21精選課件COPD發(fā)病機(jī)制

22精選課件病理改變柱狀上皮變性、壞死、增生、鱗狀化生纖毛粘連、倒伏、卷曲、折斷、脫落粘液腺肥大、增生、分泌旺盛支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤、充血、水腫粘膜下肌束萎縮、斷裂或肥大、增生軟骨退行性變、周圍纖維組織增生，管腔僵硬、塌陷炎癥向肺泡擴(kuò)散Ⅰ型細(xì)胞腫脹、Ⅱ型細(xì)胞增生毛細(xì)血管基底膜增厚、內(nèi)皮損傷、血栓形成、管腔閉塞23精選課件病理生理粘液分泌亢進(jìn)和纖毛功能紊亂呼吸生理異常FEV1、最大通氣量、最大呼氣中期流速……高碳酸血癥、低氧血癥

肺動(dòng)脈高壓和肺心病系統(tǒng)性影響：系統(tǒng)性氧化應(yīng)激、循環(huán)細(xì)胞因子異常和炎癥細(xì)胞激活

24精選課件臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他體重下降，食欲減退、腹脹……合并呼吸衰竭和肺心病時(shí)，可有相應(yīng)的癥狀

25精選課件臨床表現(xiàn)-體征視診：桶狀胸、呼吸變淺，頻率增快、縮唇呼吸

觸診：雙側(cè)語顫減弱

叩診：肺部過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下降

聽診：兩肺呼吸音減弱、呼氣延長、濕性啰音、干性啰音

26精選課件臨床分型支氣管炎型（發(fā)紺臃腫型bluebloated，BB）氣腫型（無紺喘息型pinkpulffer，PP）

27精選課件28精選課件輔助檢查肺功能檢查

胸部X線檢查

胸部CT檢查

血?dú)鈾z查

其他：血常規(guī)、痰培養(yǎng)、CRP……29精選課件診斷不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件吸人支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限

有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70％，而FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD30精選課件COPD病程分期急性加重期：在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕

31精選課件并發(fā)癥呼吸衰竭

自發(fā)性氣胸

慢性肺源性心臟病和右心衰竭

睡眠呼吸障礙繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥

32精選課件治療穩(wěn)定期治療

急性加重期治療

33精選課件34精選課件穩(wěn)定期治療教育和勸導(dǎo)患者戒煙；脫離污染環(huán)境支氣管舒張藥短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀β2腎上腺素受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥茶堿類

35精選課件穩(wěn)定期治療祛痰藥

糖皮質(zhì)激素

長期家庭氧療(LTOT)

疫苗和免疫調(diào)節(jié)劑

手術(shù)治療

康復(fù)治療

36精選課件急性加重期治療確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療

37精選課件急性加重期治療支氣管舒張藥低流量吸氧抗生素糖皮質(zhì)激素祛痰劑機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）有創(chuàng)通氣

38精選課件NIPPV在COPD急性加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn)39精選課件延緩病情進(jìn)展控制癥狀減少并發(fā)癥和急性加重增加活動(dòng)能力，擴(kuò)大活動(dòng)范圍解除心理情緒障礙

治療目標(biāo)40精選課件預(yù)防避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力

流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、細(xì)菌溶解物、卡介菌多糖核酸等

加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力

41精選課件第四節(jié)老年呼吸衰竭

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaC02）>50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，可診為呼吸衰竭42精選課件老年呼吸衰竭肺的生理功能隨著年齡增加而遞減

機(jī)體免疫功能下降

可以使呼吸功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響的疾病如慢性支氣管炎、呼吸道感染等等有更高的發(fā)病率——老年患者容易出現(xiàn)呼吸衰竭并危及生命

43精選課件病因氣道阻塞性病變

肺組織病變

肺血管疾病

胸廓與胸膜病變

神經(jīng)肌肉疾病

44精選課件分類按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾篒型呼吸衰竭：Pa02<60mmHg，PaC02降低或正常Ⅱ型呼吸衰竭：Pa02<60mmHg，伴有PaC02>50mmHg

45精選課件分類按照發(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

46精選課件分類按照發(fā)病機(jī)制分類

I型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭Ⅲ型呼吸衰竭

47精選課件呼吸衰竭的綜合分類48精選課件發(fā)病機(jī)制和病理生理肺通氣不足正常成人在靜息狀態(tài)下有效肺泡通氣量約為4L／min，才能維持正常的肺泡氧分壓（PA02）和二氧化碳分壓（PAC02）。肺泡通氣量減少會引起PA02下降和PAC02上升，從而引起缺氧和C02潴留49精選課件50精選課件發(fā)病機(jī)制和病理生理彌散障礙氧和二氧化碳透過肺泡膜的能力相差很大，氧的彌散力僅為二氧化碳的1/20，彌散障礙主要影響氧交換，產(chǎn)生單純?nèi)毖?。影響彌散的因素包括：彌散面積、肺泡毛細(xì)血管膜厚度、氣體彌散能力等

51精選課件發(fā)病機(jī)制和病理生理通氣／血流比例失調(diào)部分肺泡通氣不足：肺動(dòng)一靜脈樣分流部分肺泡血流不足：無效腔樣通氣通常僅導(dǎo)致低氧血癥，而無C02潴留正常老年人的通氣／血流比例失調(diào)隨年齡增加而增加，當(dāng)疾病出現(xiàn)時(shí)更易使之急劇改變而產(chǎn)生低氧血癥52精選課件53精選課件發(fā)病機(jī)制和病理生理肺內(nèi)動(dòng)一靜脈解剖分流增加通氣／血流比例失調(diào)的特例提高吸氧濃度并不能提高分流靜脈血的血氧分壓常見于肺動(dòng)-靜脈瘺

54精選課件發(fā)病機(jī)制和病理生理氧耗量增加氧耗量增加是呼吸功能不足時(shí)加重缺氧的原因之一，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、哮喘發(fā)作等使氧耗量增加，缺氧發(fā)生55精選課件56精選課件臨床表現(xiàn)57精選課件臨床表現(xiàn)58精選課件臨床表現(xiàn)呼吸困難是最多而最早出現(xiàn)的癥狀中樞性呼衰表現(xiàn)為呼吸節(jié)律和頻率的變化周圍性呼衰表現(xiàn)為點(diǎn)頭，提肩樣呼吸呼衰晚期可沒有明顯呼吸困難，表現(xiàn)為昏迷59精選課件臨床表現(xiàn)發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)休克時(shí)周圍循環(huán)障礙引起的發(fā)紺為外周性紫紺，由動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺為中央性紫紺紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者則發(fā)紺不明顯或不出現(xiàn)

60精選課件臨床表現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀缺氧和CO2潴留都會引起神經(jīng)精神癥狀肺性腦病--由CO2潴留所致pH值對精神癥狀有重要影響（若患者吸氧時(shí)，其PaC02為100mmHg，pH代償，尚能進(jìn)行日常個(gè)人生活；急性高碳酸血癥，pH<7.3時(shí)，會出現(xiàn)精神癥狀）

61精選課件臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

62精選課件診斷根據(jù)呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史，以及缺O(jiān)2及CO2潴留的臨床表現(xiàn)，結(jié)合體檢所得不難確診在呼吸衰竭的診斷中，血液氣體分析尤為重要，不僅對診斷，而且對指導(dǎo)治療均有重要意義

63精選課件治療保持呼吸道通暢若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開清除氣道內(nèi)分泌物及異物必要時(shí)建立