耐多藥不動桿菌及銅綠假單孢菌

非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀1精選課件2精選課件3精選課件4精選課件兩例患者特點不同點：性別：一例為男性；一例為女性年齡：一例為老年；一例為中年基礎(chǔ)疾?。阂焕秊槟X外傷；一例為嚴重COPD臨床表現(xiàn)：一例感染中毒重，如高熱、咳嗽、大量膿痰；一例感染癥狀輕，僅表現(xiàn)血象高5精選課件兩例患者特點共同點：均入住RICU有創(chuàng)機械通氣住院時間較長使用多種廣譜抗生素：包括常用的三四代頭孢和碳青霉烯類均有基礎(chǔ)疾病6精選課件最大的共同特點耐多藥的銅綠假單孢菌或不動桿菌(統(tǒng)稱為非發(fā)酵菌)：包括耐碳青霉烯、頭孢三代或四代、特治星和氟喹諾酮類但均對頭孢哌酮/舒巴坦敏感？7精選課件革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………8精選課件主要革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌9精選課件院內(nèi)感染最常見的前5位G-桿菌97年98990001 綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌不動桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌不動桿菌克雷伯桿菌不動桿菌不動桿菌不動桿菌陰溝桿菌腸桿菌屬10精選課件常見病原菌構(gòu)成(2005湖北)分離株數(shù)：18939GPC41.3%；GNR56.0%HB,200511精選課件12精選課件13精選課件14精選課件15精選課件16精選課件17精選課件G-菌耐藥機制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生ESBL和AmpC酶：尤其是腸桿菌科細菌金屬酶或碳青霉烯酶細菌的泵出機制外膜通透性下降18精選課件

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####19精選課件河南地區(qū)ESBL耐藥現(xiàn)狀三級醫(yī)院成人組三級醫(yī)院兒童組縣級醫(yī)院2003年2005年2003年2005年2003年2005年克雷伯菌屬ESBLs+32.7%（303/927）35.4%(369/1041)21.9%（126/575）49.3%(372/754)19%（9/47）78%(21/27)大腸桿菌ESBLs+30.2%（512/1698）41.1%(897/2184)24.6%（156/634）62.8%(580/923)12%（16/133）48%(37/77)20精選課件

TEM主要由大腸、肺克及腸桿菌科、銅綠為產(chǎn)酶菌；

SHV主要由肺克及枸櫞酸桿菌、大腸、銅綠為產(chǎn)酶菌；CTX-M主要由大腸、肺克及奇異變形桿菌為產(chǎn)酶菌

水解青霉素類、1、2、3代頭孢菌素和氨曲南，CTX-M主要水解頭孢塞肟、頭孢三嗪

碳青酶烯類有效，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的三代頭孢有效部分氟喹諾酮和氨基糖苷類有效

ESBL種類及耐藥特點21精選課件實例1（痰培養(yǎng)）

肺炎克雷白氏菌氨芐西林R0奈替米星S24頭孢唑林R0阿米卡星S24環(huán)丙沙星S28頭孢他啶I15頭孢哌酮/舒巴坦S23亞胺培南S27氧氟沙星S27頭孢呋新R0氨曲南R14頭孢三嗪R022精選課件實例2（痰培養(yǎng)）

大腸埃系氏菌氨芐西林R0哌拉西林R10頭孢唑林R0阿米卡星S20環(huán)丙沙星R0頭孢他啶S20頭孢哌酮/舒巴坦S22亞胺培南S24氧氟沙星R0左旋氧氟沙星R0奧格門丁I14頭孢噻肟R13哌拉西林/他唑巴坦S21頭孢吡肟S1923精選課件舒普深的酶抑制作用舒巴坦滅活-內(nèi)酰胺酶舒巴坦

頭孢哌酮頭孢哌酮到達青霉素結(jié)合蛋白-內(nèi)酰胺酶可降解三代頭孢24精選課件初步結(jié)論產(chǎn)ESBL的細菌容易出現(xiàn)耐藥，如常用的頭孢（一、二、三代頭孢）、氟喹諾酮類和氨基糖苷類含β內(nèi)酰胺酶抑制劑有較好效果部分藥物可以達到更好的效果25精選課件G-菌耐藥機制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生ESBL和AmpC酶：尤其是腸桿菌科細菌金屬酶或碳青霉烯酶細菌的泵出機制外膜通透性下降可能更頑固26精選課件金屬酶金屬酶較非金屬碳青霉烯酶常見，存在于多種不同Ｇ＋和Ｇ－細菌中金屬酶不僅可明顯水解亞胺培南，也可水銀其他β-內(nèi)酰胺酶類抗生素(但對不同抗生素的水解能力有較大差異)現(xiàn)有的酶抑制劑均不能抑制此酶27精選課件銅綠假單孢菌與外排系統(tǒng)LivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.

Beta-lactamsEnterThruPorinChannelsEffluxSystemExitPortal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(MexA)CytoplasmicMembraneEffluxSystemPump(MexB)Porin28精選課件上述機制的結(jié)合可導(dǎo)致

多重耐藥甚至泛耐藥菌

29精選課件30精選課件31精選課件美羅培南阿米卡星頭孢派酮頭孢他定頭孢吡圬亞胺培南環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星米諾西林替卡西林甲氧芐啶32精選課件銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料33精選課件革蘭氏陰性菌的MRSA?

——不動桿菌34精選課件真正MRSA與革蘭氏陰性菌MRSA區(qū)別真正的MRSA——甲氧西林耐藥葡萄球菌1、對苯唑西林耐藥，預(yù)示著對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，MRSA還對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥2、但對萬古霉素敏感，達到100%。革蘭氏陰性菌MRSA——不動桿菌1、對碳青霉烯類耐藥，預(yù)示著對幾乎所有抗生素耐藥（泛耐藥菌）2、沒有100%敏感的藥物35精選課件36精選課件北京協(xié)和ICU11年中常用抗菌藥物的敏感性變遷亞胺培南保持了10年的高敏狀態(tài),但98年、04年怎么啦?2.

所有其它藥10年內(nèi)敏感性下滑，模樣何等相似！共同耐藥機制！S％37精選課件86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測38精選課件86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測39精選課件86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測40精選課件NCCLS認為:

如果鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥那么此菌可能耐所有的抗生素但是有另外？41精選課件耐碳青霉烯的不動桿菌對含舒巴坦抗生素藥敏情況中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2003;26(6):34242精選課件舒巴坦治療鮑曼不動桿菌有效嗎？47例受治病人;42例>48h無生命危險的感染–傷口19;呼吸道14；尿道7；菌血癥218舒巴坦單藥;24氨芐西林/舒巴坦39有效或治愈；2死亡；1因故退出分離株屬2個克隆Corbellaetal.,JAC1998,42,793

43精選課件頭孢哌酮/舒巴坦對耐碳青霉烯的不動桿菌的作用機制可能與舒巴坦的作用有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)舒巴坦本身對其有效，最早見于1997年西班牙的報道。要注意的是藥敏抑菌圈多臨界，可能要提高劑量(尤其是舒巴坦劑量)才有較好效果。44精選課件粘菌素或多粘菌素治療不動桿菌有效嗎?用粘菌素，i.v.治多耐菌不動桿菌肺炎，已在英國廣泛使用肺中可獲高濃度對綠膿桿菌已證明有療效

(inCF)對不動桿菌肺炎還缺證據(jù)45精選課件四環(huán)素類治療鮑曼不動桿菌有效嗎？大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對米諾和多西環(huán)素敏感

臨床資料極少

有2例呼吸機肺炎病人用替加環(huán)素治愈

而5例多粘菌素治療失敗*WilsonP,ECCMID2004,poster938

46精選課件對泛耐的鮑曼不動桿菌

還剩下什么藥？含舒巴坦藥物：如舒普深粘菌素或多粘菌素四環(huán)素類：多西環(huán)素，替加環(huán)素?47精選課件MDR銅綠假單孢菌治療與干預(yù)充分認識：多重耐藥及泛耐藥株在增加，尤其是MDRP48精選課件多藥耐銅綠假單孢菌變化情況

（1993–2002）ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610*Imipenem,ceftazidime,ciprofloxacin,andtobramycin*P<0.00549精選課件感控措施及抗生素干預(yù)策略有效減少耐藥株：包括多藥耐藥菌株限制使用耐藥嚴重的抗生素50精選課件亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性研究LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與綠膿桿菌的耐藥呈顯著相關(guān)。亞胺培南的使用不僅與綠膿桿菌對亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時與綠膿桿菌對頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐藥呈顯著相關(guān)。結(jié)論：51精選課件減少或消除發(fā)生銅綠假單孢菌感染的相關(guān)因素52精選課件輪回性制定制定經(jīng)驗性抗感染治療方案區(qū)域性或階段性細菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果有提示意義53精選課件協(xié)同聯(lián)合：體外和一些臨床材料證明,協(xié)同聯(lián)合可克服低水平無滲透力/泵出性耐藥54精選課件

協(xié)同聯(lián)合

體外和一些臨床材料證明,協(xié)同聯(lián)合可克服低水平無滲透力/泵出性耐藥

以綠膿桿菌為例:

MIC頭孢他啶16mg/L;阿米卡星16mg/L，可試用最大、仍安全的劑量若MIC頭孢他