燒傷病人的護(hù)理常規(guī)

最新資料推薦 燒傷病人的護(hù)理常規(guī)燒燒傷病人的護(hù)理常規(guī)一一般護(hù)理常規(guī)1及時(shí)了解病人受傷的時(shí)間、原因、燒傷面積、深度、部位、年齡等，以安排不同的病床。2根據(jù)病情或醫(yī)囑每2-4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄。3做青霉素、普魯卡因、破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏試驗(yàn)。4建立靜脈輸液通道，按醫(yī)囑迅速補(bǔ)液及用藥。5協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)、換藥、并做好健康皮膚的護(hù)理。6給予高熱量、高蛋白飲食，少量多餐。7保持室溫，夏季26-28°C，冬季28-30°C，暴露療法時(shí)可提高致32C.有條件者可用空調(diào)。8發(fā)熱39C以上的病人，給予物理降溫或按醫(yī)囑藥物降溫。9燒傷面積敷料應(yīng)及時(shí)更換，定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，防止受壓，保持創(chuàng)面干燥。10做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疼痛，積極配合治療。二休克期的護(hù)理1住單人房間，專人護(hù)理，嚴(yán)格隔離制度，以防交叉感染。2了解病情及有無(wú)其他復(fù)合傷，以便抓住主要矛盾，進(jìn)行搶救。3取半臥位，臥無(wú)菌床鋪，并注意保暖。4保持呼吸道通暢，尤其對(duì)面、頸、胸部燒傷病人應(yīng)備好氧氣、氣管切開(kāi)包等。5建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。必要時(shí)靜脈切開(kāi)，確保液體療法的實(shí)施。6密切觀察病情變化，注意對(duì)各種治療液體療法的實(shí)施。（1） 體溫、脈搏、呼吸每30-60分鐘測(cè)量1次，當(dāng)收縮壓低于12Kpa（90mmhg）,脈壓差小于3Kpa（22.5mmhg），體溫過(guò)高或過(guò)低，脈搏在120次/分以上，均應(yīng)做出適當(dāng)處理。（2） 注意神志變化，成人煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言無(wú)力，小兒驚慌不安、抑郁，多為休克表現(xiàn)，應(yīng)加快輸液速度。（3） 煩渴是血容量不足的早期表現(xiàn)，此時(shí)不應(yīng)過(guò)多滿足病人不斷喝水的要求。燒傷后大量飲水或進(jìn)食可引起急性胃擴(kuò)張、嘔吐、甚至造成窒息，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。（4） 觀察創(chuàng)面滲出情況，周圍是否紅潤(rùn)，受壓。7留置導(dǎo)尿管，成人一般用雙腔氣囊尿管。到處膀胱原有尿液后，開(kāi)始記錄每小時(shí)尿量、比重、PH值。8注意五官的護(hù)理，及時(shí)清除分泌物，減少創(chuàng)面污染機(jī)會(huì)。雙耳燒傷后禁止受壓，以免引起耳軟骨炎。9保持各種管道通暢，防止脫落及分泌物阻塞。10進(jìn)行各種治療護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要敏捷、準(zhǔn)確、減少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。11做好輸液護(hù)理：（1）合理安排輸液計(jì)劃，第一個(gè)24小時(shí)，要求在前8小時(shí)輸入膠晶體總量的1/2,后16小時(shí)在平均輸入余量，以后每日輸液總量應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)平均輸入。對(duì)有條件行熱干風(fēng)療法的病人應(yīng)適當(dāng)增加水分量，成人每日增加2019-3000ml。為保護(hù)腎功能，應(yīng)早給堿性藥物，其半量用于前8小時(shí)輸入，并間斷給予利尿劑。（2） 輸液速度以尿量監(jiān)測(cè)為參考，一般維持尿量在30-50ml/h，但有血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿或化學(xué)燒傷有中毒可能者，尿量應(yīng)偏高，保持在50ml/h以上。（3） 計(jì)算每小時(shí)尿量時(shí)應(yīng)排除甘露醇等高滲利尿劑用量。三感染期護(hù)理1密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，預(yù)防敗血癥的發(fā)生。（1） 體溫升高時(shí)應(yīng)給予物理降溫或藥物降溫。同時(shí)還應(yīng)注意體溫高是否與室溫高或包扎療法不易散熱有關(guān)，可適當(dāng)通風(fēng)，降低室溫或暫時(shí)關(guān)閉烤燈。（2）觀察脈搏，最好聽(tīng)心音，一般應(yīng)在120-140次/分。如體溫、脈搏出現(xiàn)分離現(xiàn)象，提示病情危重。（3）呼吸增快到30次/分以上時(shí)且不規(guī)律，應(yīng)保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備搶救物品與器械。2觀察精神狀態(tài)，若出現(xiàn)檐妄、幻覺(jué)、煩躁不安等，必要時(shí)使用使用安全帶，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥物。3病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、便血等現(xiàn)象，應(yīng)禁食或使用胃腸減壓。4熟練掌握翻身床及其他床具的應(yīng)用與護(hù)理，有精神障礙者禁臥翻身床。5保持各管道的通暢，如靜脈輸液管、導(dǎo)尿管、胃管等。特別對(duì)靜脈插管應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意無(wú)菌，防止脫出。6密切觀察創(chuàng)面變化，定時(shí)翻身及更換體位，預(yù)防褥瘡。做好正常皮膚清潔、消毒和供皮區(qū)的消毒與護(hù)理。7加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，協(xié)助營(yíng)養(yǎng)科制定出高營(yíng)養(yǎng)食譜，嘔吐不能進(jìn)食者，給予鼻飼流質(zhì)，以維持營(yíng)養(yǎng)。8病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，做出相應(yīng)處理。四恢復(fù)期護(hù)理1恢復(fù)期病人常因傷后功能障礙或面部改變而失去生活耐心，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好病人的心理護(hù)理，幫助病人堅(jiān)定信心、正確對(duì)待疾病，樹(shù)立正確的人生觀。2恢復(fù)期創(chuàng)面瘙癢而致病人煩惱，影響休息、飲食，故每日用鹽水侵浴，用0.1%米他酚酊外涂止癢，同時(shí)可避免感染。3鼓勵(lì)病人加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連僵硬。4下肢及其關(guān)節(jié)燒傷病人，必須在植皮2-3周創(chuàng)面愈合后方能下床鍛煉行走，必要時(shí)穿彈力襪或纏彈力繃帶，以預(yù)防創(chuàng)面出血、起泡和瘢痕增生。5指導(dǎo)病人按時(shí)復(fù)查，如有瘢痕、潰瘍及時(shí)到醫(yī)院診治。小兒瘢痕增生，在傷后半年即可行整復(fù)手術(shù)，成人一般傷后1-2年行整復(fù)治療。植皮術(shù)1術(shù)前護(hù)理（1）耐心向病人講明手術(shù)的目的及術(shù)后的注意事項(xiàng)，解除病人恐懼、緊張情緒。（2） 協(xié)助病人練習(xí)床上排尿，以免術(shù)后發(fā)生尿潴留。（3） 剃出供皮區(qū)毛發(fā)，清除污垢，并把肥皂水及清水清洗干凈。（4） 頭區(qū)做供皮區(qū)時(shí)，必須剃出毛發(fā)，直至頭皮光滑為止。如重復(fù)取頭皮時(shí)，用無(wú)菌石蠟油涂敷，使結(jié)痂皮軟化，然后用鑷子輕輕摘除，不需在剃，以免破損出血。（5） 徹底清洗受皮區(qū)周圍皮膚，必要時(shí)剃出毛發(fā)。（6） 手術(shù)日晨禁食，肥皂水灌腸（或飲番茄葉）。（7） 術(shù)前一日肌肉注射青霉素。術(shù)前30分鐘注射魯米那和阿托品，并做普魯卡因皮試。2術(shù)后護(hù)理（1）守護(hù)病人至清醒，測(cè)體溫，脈搏、血壓，每2小時(shí)1次，直至平穩(wěn)。（2）做好供皮區(qū)護(hù)理，采用包扎或3日后半暴露療法。包扎療法：適用于四肢供皮區(qū)，包扎過(guò)程中應(yīng)注意有無(wú)滲血、跳痛及腥味。半暴露療法：適用于頭部及軀干部供皮區(qū)，應(yīng)使其干燥、結(jié)痂，必要時(shí)用烤燈，防止受壓，充分暴露，以防感染。（3）做好植皮區(qū)護(hù)理：肢體應(yīng)抬高、固定，注意觀察肢端血運(yùn)，保持包扎敷料清潔、干燥。頭、面、胸部植皮包扎后，應(yīng)注意呼吸道通暢，全麻病人要準(zhǔn)備吸引器。下腹部植皮術(shù)后，避免應(yīng)疼痛不敢排尿而致尿潴留，必要時(shí)置尿管排尿。四肢植皮術(shù)后，不可在手術(shù)肢體扎止血帶，以免下肢血腫，造成植皮失敗。翻身時(shí)牢固固定病人，以免因病人活動(dòng)而使皮片移位，造成植皮失敗。術(shù)后3日，在無(wú)菌條件下打開(kāi)敷料，檢查植皮情況并更換敷料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。臀部、背部、會(huì)陰部、雙股部手術(shù)后應(yīng)置導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿，并保持通暢，以免尿濕敷料，引起感染，早成植皮失敗。創(chuàng)面暴露療法護(hù)理1保持室內(nèi)一定溫度、濕度，紫外線照射病室每日1次。2采用烤燈照射或熱干風(fēng)機(jī)直吹創(chuàng)面。3保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)面滲出液及時(shí)用消毒棉球吸凈，創(chuàng)面有霉菌著用2%的碘酊涂擦，痂下積膿者應(yīng)及時(shí)剝痂引流。4按時(shí)翻身，早期2小時(shí)1次，后期4小時(shí)1次。接觸創(chuàng)面時(shí)戴無(wú)菌手套。5防止病人騷抓創(chuàng)面，必要時(shí)牽動(dòng)病人雙手。6已結(jié)痂部位應(yīng)防止其過(guò)度活動(dòng)，以免痂皮皺裂、出血，引起感染。7應(yīng)注意四肢環(huán)狀焦痂病人末梢循環(huán)，必要時(shí)切開(kāi)減壓。對(duì)軀干環(huán)狀焦痂病人注意呼吸變化，備氣管切開(kāi)包。8按時(shí)涂保痂藥物，如磺胺嘧啶銀及中草藥物等，以防感染。各部位燒傷護(hù)理常規(guī)1頭面部燒傷護(hù)理(1)剃出殘余頭發(fā)，清洗創(chuàng)面，以后定期剪除清洗。經(jīng)常更換頭的位置，避免受壓過(guò)久而產(chǎn)生褥瘡。頭面部燒傷腫脹嚴(yán)重的眼瞼外翻病人，應(yīng)使眼瞼復(fù)位，保護(hù)角膜。因口鼻水腫致呼吸困難者，應(yīng)取半臥位。眼部受傷，經(jīng)常用棉簽拭去眼分泌物，按時(shí)點(diǎn)眼藥水、眼藥膏。如有角膜燒傷，及時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診，協(xié)助處理。（5）耳廓燒傷時(shí)應(yīng)保持干燥，避免耳廓受壓，及時(shí)清洗外耳道分泌物，防止發(fā)生中耳炎及耳軟骨炎。（6） 鼻周圍創(chuàng)面保持干燥，剪去鼻毛，清除鼻腔內(nèi)分泌物，每日滴入少量無(wú)菌油。（7） 口唇粘膜外翻病人，拭去分泌物，蓋濕紗布，加強(qiáng)口腔護(hù)理。飯后用生理鹽水棉球清洗口腔及其口周圍。2四肢燒傷護(hù)理（1）保持創(chuàng)面及其周圍皮膚清潔，修剪指（趾）甲。（2） 四肢外展，充分暴露創(chuàng)面，保持功能位置，防止足下垂，及時(shí)清除創(chuàng)面分泌物，特別是受壓部位須抬高患肢，并使用支架。（3） 包扎者保持外層敷料清潔干燥，如有浸濕或被大小便污染，應(yīng)隨時(shí)更換敷料。觀察趾（指）端血運(yùn)，包扎松緊要適宜。（4） 暴露創(chuàng)面應(yīng)清潔干燥，注意保痂，預(yù)防感染，給深度燒傷手術(shù)創(chuàng)造條件。3呼吸道燒傷護(hù)理（1）對(duì)呼吸道燒傷的病人，立即做氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，備好氧氣，吸痰器及搶救藥品。（2）嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，注意輸液速度，禁止短時(shí)間內(nèi)滴入大量水分，尤其在燒傷48小時(shí)內(nèi)，以免引起肺水腫。必要時(shí)應(yīng)用利尿劑。（3）保持呼吸道通暢。氣管切開(kāi)者除執(zhí)行氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)①套管應(yīng)固定牢固，以防滑脫造成窒息。鼓勵(lì)病人咳嗽，翻身拍胸、捶背，及時(shí)吸出痰液。濕化呼吸道，可做蒸汽吸入或超聲霧化吸入。使用人工呼吸器時(shí)，及時(shí)觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)及呼吸情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。重度呼吸道燒傷，可給予氣管內(nèi)灌洗以刺激咳嗽，使稠痰及脫落壞死粘膜易吸出。灌洗時(shí)備好氧氣，做好搶救準(zhǔn)備工作。吸痰要及時(shí)，方法要正確，避免反復(fù)上下提插式吸痰，以免損傷氣管引起出血。4會(huì)陰部燒傷護(hù)理（1）剪去陰毛，用生理鹽水清洗外陰，用干紗布拭干創(chuàng)面，涂保痂藥物，用烤燈保持創(chuàng)面干燥。（2） 酌情臥床翻身，小兒臥人字床。雙下肢外展，充分暴露創(chuàng)面。床上鋪無(wú)菌紗布?jí)|，保持干燥。（3） 加強(qiáng)大小便護(hù)理，便器定時(shí)消毒，固定專用，應(yīng)用時(shí)襯墊數(shù)層無(wú)菌紗布或衛(wèi)生紙，便后使用0.5%的碘伏棉球清潔肛門周圍及臀部。（4） 酌情留置導(dǎo)尿管。未置尿管者，可用消毒尿壺接尿。女病人用女式尿壺，小便后必須行會(huì)陰沖洗。電燒傷（1）入院后臥床休息，做心電圖觀察心臟情況，化驗(yàn)?zāi)蛴袩o(wú)血細(xì)胞及管型，觀察有無(wú)合并傷。（2）局部行焦痂處理，去污、消毒、無(wú)菌包扎（應(yīng)松緊適宜）或暴露（可涂2%碘酒）。（3）傷口組織壞死脫落或擴(kuò)創(chuàng)后的傷口應(yīng)換藥引流，隨時(shí)觀察傷口周圍血管，避免出血，并在床邊準(zhǔn)備無(wú)菌紗布和止血帶。（4） 抬高患肢，觀察局部電性水腫的發(fā)展情況及壞死、繼發(fā)感染等。（5） 電燒傷一般常累及不同層次的深部組織，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。（6） 電燒傷損傷組織廣泛，嚴(yán)重者可致殘，應(yīng)做好病人的心理護(hù)理。病案一男性病人，32歲，體重70kg，燒傷后1小時(shí)送至醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水皰，雙下肢皮膚焦黃色如皮革樣，觸之不痛。入院時(shí)病人精神緊張，大聲喊痛。問(wèn)該病人的燒傷面積和深度是多少？該病人第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液總量是多少？提出該病人主要的護(hù)理診斷問(wèn)題及應(yīng)該采取的相應(yīng)護(hù)理措施。護(hù)理評(píng)估燒傷面積：雙下肢46%燒傷、雙下肢皮膚焦黃如皮革屬于三度燒傷。右上肢9%燒傷、右上肢有較大水皰屬于淺二度燒傷。雙下肢燒傷深度、燒傷皮膚全層，甚至累及肌肉和骨頭。右上肢燒傷深度、傷及表皮及真皮層，水泡壁薄，疼痛明顯基底潮紅，伴有水腫。潛在并發(fā)癥：有休克、感染危險(xiǎn)。護(hù)理措施：靜脈補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則。先快后慢，是指休克期第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量的一半要在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另一半則在剩下的16小時(shí)內(nèi)勻速輸入；先晶后膠，是指先輸入一定量膠體溶液，后輸入膠體溶液。46%+9%x70kgx1.5ml=57.75ml+2019=2057.75ml一般護(hù)理1應(yīng)用嗎啡、普魯卡因用于緩解病人疼痛。青霉素用于控制感染。(應(yīng)用前應(yīng)做皮試)2根據(jù)病情或醫(yī)囑每2-4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄。3做青霉素、普魯卡因、破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏試驗(yàn)。4建立靜脈輸液通道，按醫(yī)囑迅速補(bǔ)液及用藥。5協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)、換藥、并做好健康皮膚的護(hù)理。6給予高熱量、高蛋白飲食，少量多餐。7保持室溫，夏季26-28°C,冬季28-30°C,暴露療法時(shí)可提高致32C.有條件者可用空調(diào)。8發(fā)熱39C以上的病人，給予物理降溫或按醫(yī)囑藥物降溫。9燒傷面積敷料應(yīng)及時(shí)更換，定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，防止受壓，保持創(chuàng)面干燥。10做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疼痛，積極配合治療。休克期住單人房間，專人護(hù)理，嚴(yán)格隔離制度，以防交叉感染。取半臥位，臥無(wú)菌床鋪，并注意保暖。保持呼吸道通暢，應(yīng)備好氧氣、氣管切開(kāi)包等。建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。必要時(shí)靜脈切開(kāi)，確保液體療法的實(shí)施。密切觀察病情變化，注意對(duì)各種治療液體療法的實(shí)施。體溫、脈搏、呼吸每30-60分鐘測(cè)量1次，當(dāng)收縮壓低于12Kpa(90mmhg),脈壓差小于3Kpa(22.5mmhg)，體溫過(guò)高或過(guò)低，脈搏在120次/分以上，均應(yīng)做出適當(dāng)處理。（2） 注意神志變化，成人煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)退鈍，語(yǔ)言無(wú)力，抑郁，多為休克表現(xiàn)，應(yīng)加快輸液速度。（3） 煩渴是血容量不足的早期表現(xiàn)，此時(shí)不應(yīng)過(guò)多滿足病人不斷喝水的要求。燒傷后大量飲水或進(jìn)食可引起急性胃擴(kuò)張、嘔吐、甚至造成窒息，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。（4） 觀察創(chuàng)面滲出情況，周圍是否紅潤(rùn)，受壓。留置導(dǎo)尿管，成人一般用雙腔氣囊尿管。到處膀胱原有尿液后，開(kāi)始記錄每小時(shí)尿量、比重、PH值。注意五官的護(hù)理，及時(shí)清除分泌物，減少創(chuàng)面污染機(jī)會(huì)。保持各種管道通暢，防止脫落及分泌物阻塞。進(jìn)行各種治療護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要敏捷、準(zhǔn)確、減少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。三感染期護(hù)理1密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，預(yù)防敗血癥的發(fā)生。（1） 體溫升高時(shí)應(yīng)給予物理降溫或藥物降溫。同時(shí)還應(yīng)注意體溫高是否與室溫高或包扎療法不易散熱有關(guān)，可適當(dāng)通風(fēng)，降低室溫或暫時(shí)關(guān)閉烤燈。（2）觀察脈搏，最好聽(tīng)心音，一般應(yīng)在120-140次/分。如體溫、脈搏