吸入型抗膽堿能藥物圍手術期肺保護共識解讀

吸入型抗膽堿能藥物在圍手術期

肺保護中的應用專家共識xx醫(yī)院xx目錄背景反應性高張高阻狀態(tài)吸入型抗膽堿能藥物的應用背景提出了廣義肺保護概念：主動地對各種原因引起的、即將發(fā)生的肺損傷的預防和治療，以維護患者肺功能。強調(diào)了“快速康復”理念。新共識的基礎細化深化2009年《共識》探討吸入型抗膽堿能藥物在圍手術期肺保護中的應用進一步強化“圍手術肺保護”及“快速康復”理念目錄背景反應性高張高阻狀態(tài)吸入型抗膽堿能藥物的應用反應性高張高阻狀態(tài)的概念“支氣管痙攣”概念的局限性僅用于描述一過性發(fā)作狀態(tài)在此之前患者氣道已有病理改變反應性高張高阻狀態(tài)——用于描述患者發(fā)生支氣管痙攣之前氣道的病理改變。反應性高張高阻狀態(tài)的概念誘發(fā)因素吸煙高齡肥胖糖尿病肺部基礎疾?。篊OPD

哮喘上呼吸道感染其他…………氣道炎癥反應氣流受限痰液引流不暢圍手術期肺部并發(fā)癥原有肺部疾病加重迷走神經(jīng)高張狀態(tài)氣道高反應性M2受體功能異常氣道器質(zhì)性狹窄氣道功能性狹窄氣道內(nèi)徑減小氣道阻力增高支氣管痙攣高危因素反應性高張高阻狀態(tài)這一狀態(tài)臨床上普遍存在，但之前無明確稱謂反應性高張高阻狀態(tài)“反應性”：在誘因作用下可誘發(fā)支氣管痙攣“高張”：迷走神經(jīng)高張狀態(tài)、氣道平滑肌張力增高“高阻”：這一病理改變的主要表現(xiàn)為氣道阻力增高量變過程無明顯癥狀咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、呼吸困難等神經(jīng)調(diào)節(jié)異常氣道高反應性迷走神經(jīng)高張力狀態(tài)氣道平滑肌高張力狀態(tài)M1受體M2受體激動抑制M3受體誘因激動激動抑制氣道平滑肌張力增高副交感神經(jīng)節(jié)平滑肌節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維末梢史亮、羅雅玲.國外醫(yī)學(呼吸系統(tǒng)分冊).2005;25(4):289-293氣道膽堿能M受體功能異常M2受體調(diào)節(jié)氣道平滑肌緊張性，其功能障礙與氣道高反應性、支氣管痙攣等相關嗜酸性粒細胞（EOS）神經(jīng)趨化作用病毒感染（機理尚不確定）氣道炎癥反應上皮細胞基質(zhì)細胞平滑肌細胞黏液分泌排列紊亂細胞水腫平滑肌細胞增生炎性細胞浸潤慢性炎癥導致氣管壁向內(nèi)增厚，氣道重塑氣道高反應性（AHR）定義：氣道高反應性是指氣道對正常不引起或僅引起輕度應答反應的非抗原性刺激物出現(xiàn)過度的氣道收縮反應。10%的正常人存在氣道高反應性，但無臨床癥狀。AHR普遍存在于有COPD、哮喘、過敏性鼻炎、上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、胃食管返流等患者AHR是支氣管痙攣的高危因素。熊亮、陶曉南.國際呼吸雜志.2006;26(3):223-225氣道內(nèi)徑與氣道阻力定義：氣道阻力(R)是指氣體流經(jīng)呼吸道時氣體分子之間以及氣體分子與氣道壁之間的摩擦力。直接反應氣道阻塞情況。R∝1/r4(層流)；R’∝1/r5(湍流)

影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑(r)。正常值：流量為0.5L/s時，呼氣：(1.27±0.24)cmH2O/(L·s)吸氣：(1.23±0.22)cmH2O/(L·s)注：(1cmH2O≈0.098kPa)白延倉等.青海醫(yī)藥雜志.2004;34(6):60-61圍手術期反應性高張高阻狀態(tài)的危害美國麻醉協(xié)會（ASA）索賠案中，2%與支氣管痙攣有關，其中70%患者死亡。高危因素同2009年《共識》吸煙總體健康狀況不良基礎肺部疾病年齡肥胖長期臥床糖尿病患者發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的高危因素GeraldW.NEnglJMed1999;340:937-944誘發(fā)因素存在反應性高張高阻狀態(tài)的患者在手術、麻醉等因素作用下，都有可能發(fā)生支氣管痙攣。誘發(fā)因素：手術手術部位手術操作類過敏反應麻醉麻醉方式麻醉藥物手術手術方式：胸部和上腹部手術手術后肺部并發(fā)癥危險性增大微創(chuàng)手術較開胸手術誘發(fā)支氣管痙攣的概率更低，但技術、設備要求較高手術操作：肺門牽拉刺激牽拉臟層、壁層胸膜擠壓肺臟高頻電刀的使用查靈芝等.中華現(xiàn)代外科雜志.2007;4(6):435-438手術部位與術后肺部感染結論：手術部位與術后肺部感染發(fā)生率：

頭顱>胸腔>上腹部>下腹部>其他(回顧性研究結果)胡必杰等，中國抗感染化療雜志2002;2:74-77手術類過敏反應：第一次接觸即刺激肥大細胞、嗜酸性粒細胞，發(fā)生的過敏樣反應。為非免疫反應，可誘發(fā)支氣管痙攣。手術中難以避免田玉科.醫(yī)學新知雜志.2005;12(5):7-9麻醉麻醉方式選擇：全麻手術中支氣管痙攣發(fā)生率明顯高于高位硬膜外麻醉。氣管插管：是最常見的誘發(fā)因素（氣道上皮富含迷走神經(jīng)傳入纖維）查靈芝等.中華現(xiàn)代外科雜志.2007;4(6):435-438麻醉多種麻醉藥物可誘發(fā)支氣管痙攣硫苯妥鈉：有抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)的作用阿曲庫銨：有組織胺釋放作用，誘發(fā)支氣管痙攣異丙酚：有過敏史的患者，使用異丙酚后發(fā)生支氣管痙攣的概率約為15%歐陽葆怡等.肌肉松弛藥合理應用專家共識.中華麻醉學雜志.

2009,

29(12)查靈芝等.中華現(xiàn)代外科雜志.2007;4(6):435-438即使是在完善的麻醉維持期，因氣管插管對氣道的直接刺激，氣道高反應性患者也可發(fā)生支氣管痙攣。即使拔除氣管插管后，仍應警惕支氣管痙攣的發(fā)生，因為部分麻醉藥物仍在體內(nèi)殘存。目錄背景反應性高張高阻狀態(tài)吸入型抗膽堿能藥物的應用反應性高張高阻狀態(tài)的防治原則嚴于術前，慎于術中，善于術后預防為主，強化“快速康復外科”理念預防性使用吸入型抗膽堿能藥物。吸入型抗膽堿能藥物作用機制阻斷乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體結合所引起的細胞內(nèi)磷酸環(huán)鳥苷酸的增高?？鼓憠A能藥物抑制減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生作用特點舒張氣道平滑肌緩解氣道反應性高張高阻狀態(tài)預防圍手術期肺部并發(fā)癥不易產(chǎn)生耐受，不良反應少治療COPD、哮喘的基礎用藥之一適應癥COPD哮喘上呼吸道感染其他COPD氣道器質(zhì)性狹窄：不可逆過程氣道功能性狹窄：膽堿能張力是COPD患者唯一可逆的致氣道狹窄諸因素氣道高反應性倪嵐，蔡芳芳等，醫(yī)藥導報2005，24(6)：507-9哮喘哮喘患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率約為30%左右，明顯高于無哮喘患者普遍存在氣道高反應性與嗜酸性粒細胞（EOS）神經(jīng)趨化作用相關上呼吸道感染上呼吸道感染導致的支氣管反應性增加可持續(xù)3～4周可能的機制變應原刺激機體產(chǎn)生特異性IgE抗體直接造成氣道上皮細胞損傷，粘膜下感覺神經(jīng)末梢暴露M2受體功能異常其他10%的“正?！比艘泊嬖跉獾栏叻磻?，包括高齡、肥胖、長期吸煙史等。術前難分辨，圍手術期有發(fā)生支氣管痙攣風險建議預防性用藥給藥方式：霧化吸入霧化吸入的優(yōu)勢：直接作用于呼吸道靶器官，起效快全身性吸收量少,副作用小對病人吸入配合度要求低（兒童、老人、急診、住院病人、重癥病人、圍手術期病人）可同時吸入幾種藥物不含防腐劑，刺激性小濕化氣道，稀釋痰液霧化吸入裝置簡易霧化吸入器(氧氣驅(qū)動霧化吸入裝置)

醫(yī)院最常用霧化裝置,最方便經(jīng)濟

壓縮霧化吸入泵

獲得最滿意霧粒大小平均3.5μm,裝置能移動呼吸機霧化裝置:自帶霧化裝置或三通的外接噴霧器不適于霧化吸入的藥物茶堿、抗生素：并非霧化吸入藥物，療效不確切a-糜蛋白酶：誘導支氣管上皮鱗