泌尿外科腹腔鏡手術(shù)入路

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)入路1泌尿外科腹腔鏡術(shù)患者體位腹腔鏡手術(shù)時病人的體位，因手術(shù)方案以及擬采用的手術(shù)入路類型而異。對于上尿路手術(shù)，病人取側(cè)臥位，能夠擴大手術(shù)操作空間。當患者仰臥位時，外側(cè)腹膜返折位于腋后線之前。通過尸檢和X線技術(shù)研究，Capelouto等發(fā)現(xiàn)如果病人由仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位，后腹腔前后位長度將加倍。Chiu等報告認為患者由平臥位變?yōu)閭?cè)臥位時，結(jié)腸將向前發(fā)生顯著的移動。這種體位的轉(zhuǎn)換將增加腰方肌至結(jié)腸的距離，在左側(cè)由8.7cm增加至23.3cm，右側(cè)由4.6cm增加至18.1cm。經(jīng)腹腔的腹腔鏡術(shù)，患者取45°側(cè)臥位，而經(jīng)腹膜后的腹腔鏡術(shù)則為完全性90°側(cè)臥位。經(jīng)腹腔鏡行盆腔手術(shù)，患者取垂頭仰臥位(Trendelenburgposition，以增加操作空間。2泌尿外科腹腔鏡手術(shù)入路腹腔或者盆腔腹腔鏡操作可以通過經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜外途徑完成。①腹部經(jīng)腹腔-側(cè)位；經(jīng)腹腔-前位；腹膜外-側(cè)位；腹膜外-后位。②盆腔經(jīng)腹腔；腹膜外。③手助腹腔鏡—對移除較大臟器有價值的方法。2.1經(jīng)腹腔途徑(側(cè)位/前位)經(jīng)腹腔途徑已經(jīng)被運用很長一段時間，且被認為是泌尿外科醫(yī)師最歡迎的技術(shù)。經(jīng)腹腔側(cè)位入路通常應(yīng)用于上尿路手術(shù)，因該途徑提供了一個較大的操作腔?；颊叩捏w位，有助于通過引力作用牽引開臟器，眾多的解剖標志能夠?qū)︶t(yī)師進行引導(dǎo)。如果需對雙側(cè)進行手術(shù)操作，如雙側(cè)腎上腺切除，需要對患者重新擺置體位。該途徑最主要的不足之處，在于腹腔內(nèi)粘連，致腸梗阻等遠期并發(fā)癥。經(jīng)腹腔前位入路主要用于盆腔手術(shù)，如腹腔鏡下前列腺根治術(shù)。外側(cè)或前側(cè)入路的選擇，取決于患者的解剖及疾病本身。在經(jīng)腹腔途徑，首先需建立氣腹，可采用閉合技術(shù)或者開放技術(shù)(closedoropentechniques)。對于閉合(closed)技術(shù)，通過向腹腔盲性穿刺氣腹針，然后通過氣腹針(Veressneedle向腹腔灌注CO2而建立氣腹。需檢查氣腹針并確保其彈簧保護裝置的正常功能，以避免損傷腹腔臟器或血管。需認真視診及觸診腹部的疤痕、腫塊、臟器腫大以及任何異常搏動。在臍旁作一切口，用于置入穿刺針及首根穿刺套(trocar)。首選臍部乃因壁層腹膜緊貼腹前壁，不會損傷腹壁血管，且為全身中央部位能觀察整個腹腔。如發(fā)現(xiàn)腸道與前腹壁粘連，穿刺需要在臍的上外側(cè)進行穿刺，左右側(cè)都可，但穿刺前需通過腹部超聲檢查確定肝脾的大小和位置。當臍疝或門脈高壓時，穿刺針及套管亦應(yīng)避免從臍部進入。對于多數(shù)腎及腎上腺手術(shù)，當采用經(jīng)腹腔外側(cè)入路時，穿刺點通常選在腹直肌外側(cè)，臍以上水平。左右側(cè)不限，根據(jù)具體病變部位而定。對于開放(open)技術(shù)，在臍上作一小切口(1.5-2cm)，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌并打開腹膜。手指進入腹腔確保腹前壁與腸道或大網(wǎng)膜無粘連。一鈍頭Hasson套管置入腹腔，然后縫合切口兩側(cè)確保套管周圍封閉不漏氣。接氣腹機注入CO2，再依次放置其他套管。這種開放性技術(shù)用于既往有腹部手術(shù)史或腹腔炎癥而疑有腹內(nèi)嚴重粘連者或用于小兒，因腹前壁與腹內(nèi)臟器之間的距離相對較短。在美國，該技術(shù)也被廣泛運用于既往無腹部手術(shù)的患者，因其具有良好的安全性。2.2經(jīng)腹膜后途徑(外側(cè)/后側(cè))多數(shù)開放性泌尿外科手術(shù)在腹膜外進行。對于經(jīng)腹膜后途徑，最大的問題在于后腹膜腔的建立。直至Gaur描述了應(yīng)用球囊擴張技術(shù)擴張后腹膜腔，后腹腔鏡術(shù)才得以進一步深入發(fā)展。采用開放技術(shù)（Hasson）進入腹膜后腔。當病人處于完全側(cè)位時（外側(cè)途徑），在12肋尖作一水平的1.5cm皮膚切口。使用一對S拉鉤，鈍性分離肌層直至前胸腰筋膜，然后切開胸腰筋膜進入后腹膜腔。手術(shù)輕輕分離后側(cè)的腰肌與前側(cè)的Gerota'筋膜之間的間隙，形成一可放置球囊的腹膜后隙。然后將球囊擴張器放入該間隙，往球囊注入800ml空氣或鹽水（小兒則為400-600ml）。擴張的球囊使Gerota筋'膜和腎臟移位，在前內(nèi)方顯露腎門的后側(cè)以及腎血管。其余穿刺套管在手指的引導(dǎo)下進行穿刺，之后將Hasson套管放于初始的1.5cm切口。上述技術(shù)于，后后位者位管在12肋緣下進行穿刺，同樣可以快速通向腎上腺及腎門。經(jīng)腹膜后后位途徑首選用于雙側(cè)腎上腺或腎手術(shù)，因為無需變換體位。國內(nèi)學者楊金瑞等介紹了卵圓鉗法建立腹膜后腔在后腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，認為卵圓鉗法建立后腹膜腔具有簡便、快捷、安全、所獲操作空間足夠大、可獲清晰解剖關(guān)系圖像的優(yōu)點。卵圓鉗法簡介如下：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)第12肋緣下與腋后線交界處切開皮膚1.5cm為A孔，用中彎管鉗撐肌層及腰筋膜。①腎脂肪囊內(nèi)建立膜后腔:食指在腰方肌與腎筋膜后層間隙將腎筋膜后層戳孔并擴大。食指進腎脂肪囊內(nèi)與腎背面分離。將卵圓鉗順食指指腹進入，達腎背側(cè)表面，退出食指,雙手撐開卵圓鉗進行擴張。如需再進入卵圓鉗擴張，仍應(yīng)在食指引導(dǎo)下進鉗擴張。用食指于腹膜后腔內(nèi)，貼腹橫肌及腰背筋膜表面推開腹膜，在食指引導(dǎo)下，于腋前線與肋緣下交界處戳B孔，置入5mm套管。于腋中線髂嵴上2cm戳C入m。A入10mm套管，縫合皮膚及肌層固定套管。術(shù)中利用C孔或A孔置入鏡體，視不同疾病，施行相應(yīng)后腹腔鏡手術(shù)。必要時再建立一套管，便于操作。②腎脂肪囊外建立腹膜后腔：食指在腰方肌與腎筋膜后層間隙分離在食指引導(dǎo)下，卵圓鉗亦在此間隙內(nèi)擴張，不進入腎脂肪囊內(nèi)。卵圓鉗法建立腹膜后腔在腎脂肪囊外擴張，形成操作腔，適合腎癌根治性切除及經(jīng)腎脂肪囊外，途徑施行腎上腺手術(shù)。而在腎脂肪囊內(nèi)擴張，形成操作腔，則適合經(jīng)囊內(nèi)途徑腎上腺切除，單純腎切除、腎囊腫去頂、腎盂切開取石、輸尿管上段切開取石等后腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)腹膜后途徑，相比于經(jīng)腹腔途徑，能夠?qū)δI血管進行早期控制且腹膜外操作，避免了腸道干擾，腸梗阻發(fā)生幾率小，恢復(fù)快。經(jīng)腹膜后途徑最主要的不足在于相對狹小的空間及缺乏解剖標志。經(jīng)腹膜后途徑禁忌癥，為腹膜后膿腫病史或手術(shù)史。大腫瘤或者巨大的腎臟為相對禁忌癥，因存在操作腔的顯著縮小。近來一項前瞻性隨機研究，卻表明腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（laparoscopicradicalnephrectomy，LRN）及后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（retroperitoneos-copicradicalnephrectomy，RRN）在治療果及技術(shù)難上沒有真正異。2.3經(jīng)腹膜外途徑行盆腔手術(shù)該途徑可以用于行腹腔鏡下盆腔手術(shù)如膀胱頸懸吊，盆腔淋巴結(jié)清掃，膀胱憩室切除術(shù)以及根治性前列腺切除術(shù)等。腹膜外操作腔通過如下措施建立：患者取仰臥位或者截石位。膀胱置入Foley導(dǎo)管并將膀胱放空。在臍下或臍與恥骨聯(lián)合之間中點作一1.5～2cm皮膚切口。分離皮下脂肪直至前鞘，切開前鞘。鈍性分離腹直肌，切開腹橫筋膜，恥骨后間隙通過示指，鈍性分離初步建立。將球囊置入該間隙，注入1000ml空氣或鹽水。一12mm鈍性套管置入恥骨后間隙，灌注CO2形腹膜恥骨后操作后，鏡體通該套進操腔。其他套管直下放置。然本徑操空有時些受制定位更難然，該術(shù)避了腔內(nèi)作術(shù)疼及腸阻少。近來一研比了腹膜及腹途，行腹腔鏡，前列腺根治切除術(shù)的差，明輸率、院間并癥以腫切，行腹鏡列根治性切除的異，表明在項重要指上無明差。除了外科醫(yī)師的個人偏好經(jīng)驗，既往腹手史的者，肥胖及要同行股疝修補術(shù)，為用經(jīng)膜途的征。不論腹或盆手，手術(shù)入的選需取決外醫(yī)師經(jīng)及人偏好。其他一因亦影手術(shù)路的選，例如是否胖，是否有既往手史等。我推薦學采經(jīng)腔途，后渡兩種徑步練。手助技可對分及控出有幫助，并有助于本的除。外科醫(yī)師通過使手行拉、顯露以及迫器輔完腹鏡手。該技術(shù)要一定長度的切，般當外科師套碼，以置助助置(PneumoSleev)。手助能使操作相對簡便、快捷，因手指靈活且有觸覺，與目前的手術(shù)器械相比，手具有更為全面的功能。此外，手助技術(shù)能夠增加腹內(nèi)操作的安全性。然而，該技術(shù)手術(shù)切口較大，增加了術(shù)后疼痛且輔助裝置增加了額外費用。2.4通道的建立因通道的建立決定了器械操作范圍的大小，因此需精心設(shè)計以滿足手術(shù)特殊需要。如下考慮將有助于通道的建立。一般而言，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡通過臍部通道置入；經(jīng)后腹腔途徑通過中央通道進入。然而，有時亦有例外。各通道的部位需要精心選擇，確保彼此間不過于接近。一般而言，各通道的距離需保證在5cm或者5cm以上。理想的情況為，醫(yī)師所操縱的兩個器械在手術(shù)部位成45-90°角。但當手術(shù)野過大時，例如腎輸尿管切除術(shù)，該角度在不斷變換而難以處于理想角度。在這種情況下，需要讓鏡體與兩個操作桿構(gòu)成三角關(guān)系。2.5關(guān)閉通道切口首先，檢查所有的穿刺孔，確保無來自腹腔的遲發(fā)性出血。然后，縫合筋膜組織，以關(guān)閉切口防止腹疝。對于成人，>10mm的切口必須作筋膜縫合(fascialsutures，而5mm的穿刺孔只需縫合皮膚，無須縫合筋膜組織。對于小兒，所有的穿刺孔都必須縫合筋膜。最后，采用可吸收線作皮膚，皮內(nèi)縫合可讓患者免于拆縫。一些外科醫(yī)師，選擇使用腹壁拉鉤，進行后腹腔及盆腔腹腔鏡手術(shù)。該技術(shù)通過自動腹壁牽引器，牽拉腹壁形成操作腔。避免了因氣體灌注引起的并發(fā)癥，是其主要優(yōu)點，但是能獲得的操作腔較有限。此外，對肥胖病人，牽拉效果有限，且長時間的牽拉可導(dǎo)致腹壁肌肉壞死。行小兒腹腔鏡手術(shù)時需注意如下方面：開放技(Hasson首選，因腹壁與內(nèi)臟距離較短。因操