第九章常見臨床危象處理

第一節(jié)超高熱危象超高熱是指體溫升高超過4lOC。超高熱危象extremepyrexiccrisis,PO是指高熱同時搐、昏迷、休克、出血臟、呼吸和腎功能衰竭等危及生命的狀態(tài)體溫的升高可引起新陳代謝增強加強產(chǎn)熱更多體溫再次升高造環(huán)。體溫超過41℃時，可全身實質性器官的細胞別是腦細胞不力，常于數(shù)小時內(nèi)死亡。一、護理評估（一）健康史應向病人及其家屬或相關人員詳細詢問病人有無原發(fā)病的存在，有無注射疫苗。（二）身體狀況1高肢用藥物及其療效和其他伴隨癥狀等。2呼病人容皮膚赫膜有無皮疹淤點全身淋巴結、義的局部體征，以便確定主要病變在哪個系統(tǒng)。3．輔助檢查(1功能性檢查X線檢查心電圖檢查根據(jù)情況做B超T檢查等。(2驗室查應根據(jù)病人的臨床表體格檢查針對性地選擇，細及活體組織病理檢查等4穩(wěn)慮甚至恐擔心病情惡化、生命。二、護理問題1出汗能力降低、體溫調節(jié)中樞功因素有關。2．潛在并發(fā)癥抽搐、驚厥甚至休有關。3．焦慮與體溫過高有關。三、護理目標123人情緒穩(wěn)定。四、護理措施（一）急救護理1．降溫迅速而有效地將體溫降至38.5℃是治療超高熱危象的止體溫過高導人機體嚴重受損，甚至或遺留后遺癥。(l）物理降溫1①過39℃腹股溝等脈處用冷毛巾或敷。②酒精拭浴：體溫超過39.5℃，可用30一50、7一37℃③溫水擦浴體溫超過39℃病寒戰(zhàn)四肢厥冷可用32一35℃溫水擦浴。④冰水擦浴：體溫超過9.5℃，病人煩躁、四肢末梢灼熱，可用冰水擦浴降溫。2①、頸部開始，直至膚微紅，不用摩擦方式，因摩擦方式易。散熱；禁拭后項、胸前區(qū)、腹部和②不宜在短時間內(nèi)將體溫降得過低，以防虛脫。③伴皮膚感染或有出血傾向者不宜皮膚擦浴。④降溫效果不者可適當配合通風或服藥等措施⑤遵循熱者冷降，冷者溫降的原則。(2藥物降溫當物理降溫不佳時可根據(jù)醫(yī)囑選擇藥物降溫。降后30min應復測體錄，一般體溫應逐步下降，不宜驟降至37℃發(fā)續(xù)。(3）：措仍是厥病人，可在物理降礎上靜滴冬眠藥物，達到抑制體溫調節(jié)、和護神瞳孔大小肢體運反射以了解冬眠的，每隔30min評估一次應以測量肛溫為觀察指標；若病人的血壓下降過快、呼吸低于2/n，提過量所致，應立即減慢至90mmHg壓藥或采取其他升壓措施若病人有寒戰(zhàn)或煩躁不安則提示冬眠藥物量不足；在體溫降至38℃時，應停止滴入冬眠藥。2．嚴密觀察病情(1）命體征的變化，特別應注意體溫的變化，一般每4小時測一次體溫，在30min后復測。(2）隨化神、大及時提供給醫(yī)生，以協(xié)助診斷、配。(3）人尿色靜脈通路，注意補足液體。3．對因治療理遵醫(yī)囑應用藥物，針對治療。(1）選上腺皮質激素抗生素使用后應注意療效2一3d后療效不佳，可考慮改用其他藥物。(2）甲亢危象者應迅抗甲狀腺藥物。(3）診目切忌盲目濫用。(4）對的發(fā)熱可暫不作退熱處理而給予支持療法以便仔細觀察熱型并進一步行其他檢明確診斷后積極進行病因治療。（二）飲食護理由于過高熱病人，補充營養(yǎng)、水分有利于機體抵抗力的。應給予充足的水分以及清淡、含維生素易消化的飲食。（三）對癥護理1的病人要及時更換敷布、冰袋，經(jīng)常拭浴降溫。2皮膚的清潔、舒適的病人要定時翻身，防止壓瘡。3．口腔護理注意口腔護理，每日1一2次，保持口腔清潔、防止口腔感染及茹膜破潰。4使必要時可行氣管切開、機械通氣。（叨）心理護理取有效的降溫，穩(wěn)定病人情緒，使體降或恢復正常。第二節(jié)高血壓危象刺使血壓急劇增高引起一系列神經(jīng)一性危象某些器官性危象及體液性反應，這種臨床綜合血壓危象（hypertensiveCrisiS其發(fā)病率占高血壓病人的1％一5％美國高壓預防、監(jiān)測、和治療的全國聯(lián)員會第7次報(7）對高血壓急癥（hypertensiveemergencies）和高血急癥（hyperten-sive盯gencies快速和顯著持同時伴有急性靶器官損害；僅有血壓顯著升高，但不伴有靶器官新近或急性功能損害，壓次急癥。廣義的高血壓危象包括高血壓急癥和次急癥血壓危象等同于高血壓急癥其發(fā)生的機制目前認為是由于高血壓病素11基腎上腺素和加壓素等收縮血管活性物質急驟升高，引起小動脈收縮或擴張。一、護理評估（一）健康史應詢問病人有無病史和（或）高血壓病的家族史，有無、過冷精神刺激及內(nèi)分泌功能紊亂是否服用抗高血壓藥物或其他藥物，詳細了解服藥I清況。（二）身體狀況1．癥狀評估(1）狀痛力鳴、頭暈、手足震顫、抽搐、昏迷等。(2）消化道：惡心、嘔吐、腹痛等。(3）心臟受損癥狀：胸悶、、呼吸困難等。(4）腎臟受狀：尿頻、少尿尿、排尿困難或血尿。2．護理體檢(l突發(fā)性血壓急劇升高收縮壓＞20ommHg舒120mmHg，以收縮高為主。(2率加快（>0／n)心電表現(xiàn)為左室肥厚缺血性改變。(3眼底網(wǎng)膜、出血和視水腫。（三）捕助檢查1規(guī)是否有尿蛋白紅細胞或管型尿以了解有無腎臟的損害。2腎功能檢查當合并腎功能衰竭尿素氮肌醉升高3.VMA（香尿VMA檢查。4．腦脊檢查腦脊液壓力經(jīng)高。5.X線胸片觀有無充血性衰竭、肺水象。6．腎上腺CT懷疑為嗜鉻細胞瘤者，可腎上腺CT查。7．動態(tài)血ABPM監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)可了解病人24h血壓變化。伴有明顯靶器官損害者或嚴重高血壓時，晝夜血壓節(jié)律可消失。（田）社會狀況日療。二、護理問題1．舒適的改變與血壓急劇升高、有關。2傷的危險與血壓升高導致頭暈視力模糊意障有關。3．焦慮、恐懼與升高及擔心疾有關。4識有關三、護理目標1．病人血壓穩(wěn)定，頭暈、惡心、嘔覺癥狀消失。2．病人全感和歸屬感接受配合治療及護。3．病情緒穩(wěn)。4病人初步了解高血壓危象發(fā)生的誘因能遵囑服用抗高血壓的藥物，避免誘因。四、護理措施（一）急救護理1休息和體位人置于安靜的環(huán)境減少對病人的精神刺激。需絕對臥床休息，床頭抬高0"，使顱內(nèi)壓降低，到所需的體位性降壓的作用。抽搐者應防。2吸吸痰采用鼻導管吸氧以減輕缺氧呼困難的癥狀。對出現(xiàn)昏迷的病人應保持呼吸及時吸痰。3有效地降壓。(1）囑藥選用的藥物應既適用于高血壓急癥又適合慢性高血壓的長期維結和房室結無明顯抑制作用硝普鈉是快速降低血壓的最有效藥物能直接作用于血管平滑肌張動脈和靜脈其他還有降壓嚓利血平、腆苯噠嗦、安血寧定等，必要時可聯(lián)合用藥，既可提高、減少藥量及不良反應，又能延間。(2）：宜將安否預待血壓降至安全的范圍后應放慢滴速老年人應注意。(3）因或冠狀動脈疾病史亦非急性主動或嗜鉻細胞瘤性血壓增高的病人，血壓可降水平。否則因降壓幅度過大，可能會導、腦、腎的功能進一步惡化。一血壓控制在160一180/00一11ommg(1.3一23.9/3,3一14.ka）較安全。4的對于持續(xù)抽搐或神志改變的病人應嚴格監(jiān)視取出義齒并安放牙墊以防舌咬傷或誤吸頭暈識障礙者應加用床欄以防墜床。（二）一般護理1病維生素、鉀、鎂的飲食。2．對治療和理(1）高血壓?。红o滴甘露醇、醇（25OmIJ應在半小時內(nèi)滴完，以保證脫水作用）或快速注射利尿劑（吠唆米，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。(2）搐伴妥肉注射或水合氯醛保留灌腸。(3）保持大便通必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。3持在一定的范圍內(nèi)，防止并發(fā)癥。第三節(jié)高血糖危象高血糖危象hyperglycemiccrisis）指的是糖尿病昏迷，包括糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病的基本病理生理改變?yōu)榻^對或相對胰島素分泌不足所引謝紊亂包括糖白改變包括高血糖、高酮血癥及代毒，發(fā)展到嚴重時酮癥中毒昏迷和高滲性非酮癥性昏迷。一、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酸中毒（cs,A）是糖尿病人在患肪以高血糖高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒占糖尿病住院病人的15％左右，多見于1型糖尿病2型糖尿病人定誘因作用可以糖尿病酮癥酸中任何引起相對或絕對不足的因素均可成為糖尿病酮癥酸中毒的誘因。（一）護理評話1史應詢問病人近期有無呼吸道胃腸道泌等感染，詢問降糖藥服用情況飲食不當精神刺激創(chuàng)傷手誘因。2．身體狀況(1）癥癥狀加無力、多識模糊甚至昏迷(2無眼等失水征吸深而快(usmaul呼吸），呼出氣體有爛蘋果味（酮量。(3。3．輔助檢查血糖明升高，常高至16.7一33.3mmol/L；血酮體升高，多在4.smmol/L以上；二氧化碳結合力13.ml/L以下；血pH＜7.5，呈代謝性酸中毒；血鉀早期可正常呈陽性。血白細胞數(shù)增高可達200x06/L，血紅蛋白升高。4心負擔過重、人際關系緊張等。（二）護垃問題1．缺乏對糖尿病危害性的認識。2．有染的危。3，糖尿病酮癥酸中毒（醫(yī)護合作。（三）護理目標1．病人糖、血酮體、糖、體下降或接常。2．糖尿病酮癥酸中毒癥狀改善。3．病人尿病的危害性有明識。("）護理措施1．急救護理(1）情密脈、血志斷尿糖、尿酮體及血電解質、血氣的指標。準確記錄24h出人量。(2劑量胰島素治療：治療DKA的根本措施是迅速補充胰島素，糾正糖和脂謝紊亂和而繼發(fā)的高酮血癥和酸首次劑量為普通胰島素20U靜脈推注以通胰島素按IIU/(kg·h）加人生理鹽水或平衡液中持續(xù)靜脈給藥。但當血糖降至13.gmmol/L(g/l）時，可改用5％葡萄糖溶液加胰島素治療（即每2一49葡萄糖加IIU胰島素）按4IU/h胰島素的速度靜脈滴注；當病人血漿碳酸氫鹽恢復至高于18一20mmol/L、尿酮體消失并能進飲食時可改為皮下注射胰島素但應在停止靜脈滴注胰島素前1小時給予防止血糖回跳DKA臨床糾正的標準為血糖＜n.1?l/L(20omg/I)，血HCO）18mmol/L血pH值＞7.3。(3）糾正水、電解質及酸堿失衡1DKA時嚴重脫水可達體重10不良，使胰島發(fā)揮應有的效應，故迅速恢效血容量是搶救DKA失可在人院第一小時內(nèi)滴入1o00mL以后6小時內(nèi)每1一2小時滴人500一1o00mL，第一總量4000一5000mIJ，嚴重者可達6000一8ooomIJ。但要注意心功能情況根據(jù)血壓、液尤他藥物配伍，以免降低胰島素的價。2中毒可逐漸得到糾正不必補堿重中毒pH值7.1或HC（萬＜10mmol/L，二氧化碳結合力8.92mmol/I,，應根據(jù)血pH和二氧化碳結變化，給予適量碳鈉溶液靜脈輸人，劑量不宜過大，一般每千克體重給5％碳酸氫鈉lmL。胰島素治療后液用10％氯化鉀10一15mIJ入500mIJ溶液內(nèi)脈給3一9g，最好在心電監(jiān)護下，結合尿量平，調整補鉀量和速度。2．一般護理(1）理糖白肪的攝人量，辛卜充水分和維生素。(2）理要。礎保持床單清潔定時清理口腔及皮膚避免感染和壓瘡發(fā)生?；杳圆∪藨訌娀A護理，按昏迷常規(guī)護理。(3）觀觀小應態(tài)及防血糖，防止出現(xiàn)低血糖反(4慮心理對血糖的控制不利應安慰病迅速糾正水、電解質及酸衡、高血糖的狀況，使病情趨于穩(wěn)定。二、糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病高滲性非酮癥昏迷hyperosmolarhyperglycemicState,HHS有明顯酮癥酸中毒因高血糖引起高滲性脫水和性意識障礙的析史達15％一20。（一）護理評括1腸用糖皮質激素、利；是否有糖攝人過多如靜脈輸注大量葡、靜脈高營養(yǎng)；有甲亢、肢端肥大質醇增多癥等。2乏脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征脫水表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退眼血壓下降。神經(jīng)系則表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，從意識、嗜睡直至昏迷。3滲透壓，多數(shù)伴有高血鈉和氮質血癥。血糖常）3.l/J一為33.3一66.ml/J(0一1mg/L)，血鈉可）155mmol/IJ，血漿滲透壓顯著升高，多超過350mosm/I。4無過重的精神壓力，如工作、學習、人際關系突然變化。（二）護理問題1．有體不足的危險與尿病性非酮癥昏關。2．知識缺乏與病的認識有。3潛在發(fā)癥病高滲性非癥昏（醫(yī)護合作性問題（三）護理目標1．病人血糖酮體、水、電解質及血漿壓接近正常。2．糖尿病高滲性癥昏迷的癥狀改善。3．病人尿病的危害性有明識。（叫護理措施1亂和防治并發(fā)癥，與DKA基本相同。(1嚴密觀察病情變化除與糖尿病酮癥酸中毒病情的類似外，需注意以下情況迅速大量輸液和補充大量低滲溶液不當時有發(fā)生的呼吸、脈搏、血志變化，注意尿色和尿量。如發(fā)現(xiàn)病人、述情況則提示有輸液過量的可能應立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)師尿色變粉紅提示發(fā)生溶血也應及時報告醫(yī)師并停止輸人低滲溶液。(2）迅和搶的關鍵。病人脫水比DKA嚴重，失水量多在發(fā)病前體液的l/4體的1/8以上。一般在最初2h液1000一2o00ml才，前12h內(nèi)補人總量的1/2加尿量，其余在以后24h內(nèi)補足。目前一般主張，在治療開始、化驗結報時，在血壓低而且血鈉（150mmol/lJ至33ommol/lJ以下時，均應使用等滲鹽水（l/L)；在無明顯的低血壓而血鈉＞15ommol/IJ時，應使用低滲液，如0.45％氯化鈉溶液（154mrnol/J）或2.5％葡萄糖溶液139mmol/I才）。當血糖＜3.l/I（g/l孑）、尿量J/h、血漿滲透壓降至正?；蚧菊茱嬍硶r，可停止補液。(3）胰島素治療：胰島素的使用原則和方法與DKA大致相，即在輸液開始時予小劑量胰島素靜脈滴注輸液和用胰島素后，血糖降至3.l/L時停止注射胰島素，將液體改為5％葡萄糖液，使血糖每小時以2.5一3.l/J(0一7omg/dL）的速度下降，尿糖保持在+一“++”為宜，防止因血糖下降太快、太低而發(fā)生腦水腫。(4）補血磷，可酌情給予酸鈣、硫酸鎂或磷酸鉀緩沖液。(5）誘癥控糾防心、I腎功能衰竭、腦水發(fā)生等。2護。三、血糖檢測技術活動和工作中睡眠等時段因為單一檢測只能反映檢測瞬間的血糖水平。全的要求是：三餐前各1次，臨睡前1次，必要時凌晨3點加測1次同時化驗糖化血紅蛋白了解近2一3月的血糖水平血糖檢測的方法有快速血糖檢測和實驗室血糖檢測其快速血糖儀有“C'紙支撐區(qū)、主開關區(qū)、電池等部分組成。其操作方法大致。通?？焖傺茄蔷x擇采指血部位應選擇指腹兩側免繼發(fā)感染輕痛覺隨著血糖儀的研發(fā)進展單一采指血測定血糖的模式已有改變每次需血量也減少很多最少的一次測定需血量只有0.3ulJ。還有一些款式的血糖可非手指采血，血糖儀時注意看清說明書。采血部位的皮膚消毒用75％的酒精用消毒棉棉簽蘸敷，由擬采血點中心向外擴展涂于局部皮膚即可，需要直徑1一ZCm的的皂清洗采血部位用清水沖洗干凈自然晾干也行濕紙巾不可靠，一是消毒作用不夠強，二是不一樣把局部的污垢沖走。使用血糖儀測試得出的血糖值與醫(yī)院實驗室內(nèi)所測試的值不同其最普遍的原因是實驗室所采用的測“整體血液樣本所得的結果會比血清、血漿的測試結果低10一20％要將血糖儀與驗室的測試結比，只要把實驗室所得的結果除以1.12即可。第四節(jié)低血糖危象在正常情況下循環(huán)血漿中葡萄糖通過一個復雜的相互聯(lián)神經(jīng)體液和細胞調節(jié)系統(tǒng)維持在一個相對恒定的（3.3一8.l/L）。當某些病理和生理原因導致血漿葡萄糖濃度低于2.smmol/lJ(50mg/d1)，引起交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)異常甚至意識障礙的癥狀及體征時稱為低血糖危象引起低血糖的原因很多按與進食的關系分為空腹低血糖和餐