【實(shí)用資料】中醫(yī)內(nèi)科學(xué)沈英森積聚PPT

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)沈英森積聚【定義】積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病；聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。【醫(yī)論】

積聚之名，首見于《靈樞·五變匯》“人之善病腸中積聚者，……皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷”?！秲?nèi)經(jīng)》里還有伏梁、息賁、肥氣、奔豚等病名，亦皆屬積聚范疇。

積聚之名明代張景岳《景岳全書·雜證謨·積聚》“蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也；聚者，聚散之謂，作止不常者也。由此言之，是堅(jiān)硬不移者，本有形也，故有形者曰積；或聚或散者，本無形也，故無形者曰聚?！?/p>

歷代醫(yī)家對(duì)積聚病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

一、病因《內(nèi)經(jīng)》言及寒邪外侵及內(nèi)傷憂怒，以致“血?dú)饣簟薄ⅰ敖蛞簼瓭B”，著而不去，漸而成積?！吨胁亟?jīng)》則指出:“積聚癥瘕雜蟲者，皆五臟六腑，真氣失而邪氣并，遂乃生焉?！彼宕苍健吨T病源候論·積聚病諸候》積聚主要由于正虛感邪所致，有一個(gè)漸積成病的過程?！胺e聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所為也……諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！痹兜は姆āしe聚痞塊》“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也?！闭J(rèn)為積塊的產(chǎn)生，由痰與食積死血兼夾而成。

清代王清任

強(qiáng)調(diào)瘀血與積聚形成的關(guān)系認(rèn)為“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”(《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治之癥目》)。

多種因素綜合作用

清代尤怡《金匱翼·積聚統(tǒng)論》說:“積聚之病，非獨(dú)痰、食、氣、血，即風(fēng)寒外感，亦能成之，然痰、食、氣、血，非得風(fēng)寒，未必成積。風(fēng)寒之邪，不遇痰、食、氣、血，亦未必成積”。

積聚辨證論治

《素問·至真要大論》提出的“堅(jiān)者削之”、“結(jié)者散之，留者攻之”等原則。漢代張仲景《金匱要略·瘧病》認(rèn)為瘧久不解，“結(jié)為癓瘕，名為瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸”，一直為后世所宗。

金元時(shí)期羅天益《衛(wèi)生寶鑒·腹中積聚》共收集治療積聚之方17首，其中理氣導(dǎo)滯、活血消積的藥物在處方中占較大比重，尤以三棱、莪術(shù)為代表。朱丹溪對(duì)于積聚的治療立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、五靈脂、香附之類為丸，石堿、白術(shù)湯吞下?！?《丹溪心法·積聚痞塊》)丹溪匯逐瘀、化痰、健脾之藥為一爐，以逐瘀、行死血為主，輔以化痰健脾以為佐使。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·積聚》在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“治療是病必分初、中、末三法”的主張。李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》集前賢之大成初、中、末三期治療法則，指出治積不能急于求成，可以“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”，頗受后世醫(yī)家的重視?！俺跽?，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)。末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！?/p>

明代《景岳全書·積聚》則對(duì)攻補(bǔ)法的應(yīng)用作了很好的概括，“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜。而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”。若氣滯、寒凝、食阻、痰結(jié)、血瘀相互裹結(jié)，郁而化熱，耗傷氣血，損壞臟腑，則可成為邪實(shí)正虛之證。酒食內(nèi)傷脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)停肝脾胃腸血脈瘀阻積聚鼓脹腹內(nèi)有無明顯的水液停聚，是積聚與鼓脹的鑒別要點(diǎn)。八珍湯為補(bǔ)益氣血的常用效方。初期以氣血紊亂為主，繼則腸胃受累，病情尚為輕淺。右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力，以及左腹積塊伴大便次數(shù)增多、便下膿血者，病在腸?；蛱倮娓?、水楊梅根、虎杖根各30g。(1)甲魚l只，用黃泥封固，焙黃去泥，研細(xì)末。積聚患者忌食生冷油膩、辛辣燥熱之品，宜以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的軟食或普食為主，并多進(jìn)蔬菜水果等?？捎糜谙赂怪e塊(腸癌)。聚證患者只要治療及時(shí)，身體康復(fù)較快；積證病在血分，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則，重在活血。中期積塊漸大，質(zhì)漸堅(jiān)硬，而正氣漸傷，邪盛正虛，治宜攻補(bǔ)兼施。加減：氣虛甚者，可加黃芪、淮山藥、苡仁益氣健脾?？捎盟幬铩夤?、針灸等康復(fù)方法。腹內(nèi)病變的同時(shí)，常出現(xiàn)飲食減少，倦怠乏力，病情較重者甚至面色萎黃，形體日漸消瘦。

清代

《醫(yī)林改錯(cuò)》強(qiáng)調(diào)瘀血在積聚病機(jī)中的重要作用，其活血化瘀方藥的應(yīng)用有突出的貢獻(xiàn)。清代《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·積聚難證》以胃氣的強(qiáng)弱作為可攻與否的標(biāo)準(zhǔn)?！胺e聚牢固不動(dòng)，堅(jiān)硬不軟，則病深矣。胃弱食少，大便溏瀉，不堪攻矣。”【范圍】主要包括西醫(yī)的腹部腫瘤、肝脾腫大，以及增生型腸結(jié)核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、多囊腎等疾病?！咀C候特征】積聚以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床表現(xiàn)，但積和聚又分別有不同的臨床特征。積證表現(xiàn)為腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，并且結(jié)塊大多由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則疼痛逐漸加劇。一般病程較長(zhǎng)，病情較重。腹內(nèi)病變的同時(shí)，常出現(xiàn)飲食減少，倦怠乏力，病情較重者甚至面色萎黃，形體日漸消瘦。聚證則表現(xiàn)為腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，或有如條狀物聚起在腹部。一般病程較短，全身癥狀亦不如積證明顯。【病因病機(jī)】一、病因l.情志抑郁，氣滯血瘀2.酒食內(nèi)傷，滋生痰濁3.邪毒侵襲，留著不去4.它痛轉(zhuǎn)歸，日久成積l.情志抑郁，氣滯血瘀肝氣不舒脾郁肝脾氣機(jī)阻滯

氣血瘀滯聚氣機(jī)的運(yùn)行凝結(jié)成塊積2.酒食內(nèi)傷，滋生痰濁飲酒過度嗜食肥甘厚味辛辣之品損傷脾胃濕濁內(nèi)停飲食不節(jié)飲食不調(diào)痰氣郁血瘀

積聚3.邪毒侵襲，留著不去寒濕人體臟腑失和熱氣血不暢痰濁內(nèi)生氣滯血瘀痰凝積聚4.它病轉(zhuǎn)歸，日久成積黃疸濕邪留戀阻滯氣血久瘧不愈濕痰凝滯脈絡(luò)痹阻積聚感染血吸蟲蟲阻脈道二、病機(jī)l.發(fā)病正氣虧虛則是積聚發(fā)病的內(nèi)在因素，積聚的形成及演變，均與正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)。《醫(yī)宗必讀·積聚》說:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄毒霸廊珪しe聚》亦說:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！?/p>

在腹腔內(nèi)，肝、脾、胃、腸為主要病變部位,而積聚的發(fā)生主要關(guān)系到肝、脾兩臟。

3.病性本病以氣滯血瘀為主，初期多為氣血凝結(jié)，寒濕內(nèi)阻之實(shí)證。若氣滯、寒凝、食阻、痰結(jié)、血瘀相互裹結(jié)，郁而化熱，耗傷氣血，損壞臟腑，則可成為邪實(shí)正虛之證。

初期以氣血紊亂為主，繼則腸胃受累，病情尚為輕淺。若失治誤治，積聚之邪更損傷肝脾，則病情加重，進(jìn)而肝脾腎三臟皆受損害，病情重篤。

氣滯血瘀氣機(jī)阻滯或氣滯濕阻

氣血凝滯郁而化熱結(jié)而成塊陽明腑實(shí)證積聚病因病機(jī)示意圖情志抑郁肝脾氣滯，血行不暢氣滯寒凝黃疸酒食內(nèi)傷脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)停肝脾胃腸血脈瘀阻積聚鼓脹邪毒侵襲留著不去，氣滯血瘀痰結(jié)血瘀出血它病轉(zhuǎn)歸日久不愈，脈絡(luò)瘀阻【診斷】

一、診斷依據(jù)

（1）腹部可們及或大或小、質(zhì)地或軟或硬的包塊，并有脹痛或刺痛為臨床特征。（2）積塊出現(xiàn)之前，相應(yīng)部位常有疼痛，或兼惡心、嘔吐、腹脹、倦怠乏力、胃納減退、逐漸消瘦等正氣虧虛的癥狀。而積證的后期，一般虛損癥狀均較為突出。（3）CT、MRl、B超等檢查可有異常顯示。

(1)腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)作時(shí)止。發(fā)作時(shí)病變部位有氣聚脹滿的表現(xiàn)，一般捫不到包塊；檳榔理氣瀉下(便溏或腹瀉者宜去)。(1)腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)作時(shí)止。聚者較之積者病情輕，只要治療及時(shí)得當(dāng)，可望治愈。木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔理氣散結(jié)熱氣血不暢《內(nèi)經(jīng)》言及寒邪外侵及內(nèi)傷憂怒，以致“血?dú)饣簟薄ⅰ敖蛞簼瓭B”，著而不去，漸而成積?！毒霸廊珪しe聚》亦說:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。初期正氣未至大虛，邪氣雖實(shí)而不甚，表現(xiàn)為積塊較小、質(zhì)地較軟，雖有脹痛不適，而一般情況尚可。立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、五靈脂、香附之類為丸，石堿、白術(shù)湯吞下。積聚患者忌食生冷油膩、辛辣燥熱之品，宜以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的軟食或普食為主，并多進(jìn)蔬菜水果等。氣血凝滯郁而化熱如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷”。腹內(nèi)積塊較大者，脘腹皆可捫及，且疼痛逐漸加重，形體日趨消瘦，治療大多較難奏效，預(yù)后往往不良。隋代巢元方《諸病源候論·積聚病諸候》積證表現(xiàn)為腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，并且結(jié)塊大多由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則疼痛逐漸加劇。緩解時(shí)氣聚脹滿消失。聚證發(fā)作之時(shí)，以實(shí)證為主者，常反復(fù)發(fā)作，同時(shí)有倦怠乏力、納差、便溏等脾胃虛弱的證候。(2)胃腸X線鋇餐攝片及氣鋇雙重造影、纖維結(jié)腸鏡檢查等，往往有異常發(fā)現(xiàn)。

二、鑒別診斷

l.痞滿痞滿以患者自覺脘腹痞塞不通、滿悶不舒為主要癥狀，但腹部無氣聚脹急之形，更不能捫及包塊，此為與積聚相區(qū)別之要點(diǎn)。2.鼓脹鼓脹以腹大如鼓為特征，雖腹內(nèi)有積塊，但更有水液停聚。腹內(nèi)有無明顯的水液停聚，是積聚與鼓脹的鑒別要點(diǎn)。

石瘕為婦科疾病，雖在下腹部可捫及包塊，但常伴有月經(jīng)不調(diào)、白帶增多等癥。4.奔豚氣奔豚氣是病人自覺有氣從少腹上沖胸咽的一種病證。奔豚氣是其氣由少腹上沖胸咽或有水氣自少腹上沖至心下，其特點(diǎn)是自下逆上,如奔豚之狀。聚者氣聚時(shí)聚時(shí)散，僅限于腹部。積者腹內(nèi)積塊，固定不移。三者主癥不同?！颈孀C論治】

一、辨證要點(diǎn)l.辨積與聚的不同積證具有積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長(zhǎng)，多屬血分，病情較重，治療較難等特點(diǎn)。聚證則無積塊，腹中氣時(shí)聚時(shí)散，發(fā)有休止，痛無定處，病程較短，多屬氣分，一般病情較輕，相對(duì)地治療亦較易。

右脅腹內(nèi)積塊伴見脅肋刺痛、黃疸、納呆、腹脹等癥狀者，病在肝。胃脘部積塊伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等癥狀者，病在胃。右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力，以及左腹積塊伴大便次數(shù)增多、便下膿血者，病在腸。3.辨初、中、末期虛實(shí)的不同

初期正氣未至大虛，邪氣雖實(shí)而不甚，表現(xiàn)為積塊較小、質(zhì)地較軟，雖有脹痛不適，而一般情況尚可。中期正氣漸衰而邪氣漸甚，表現(xiàn)為積塊增大、質(zhì)地較硬、疼痛持續(xù)，并有飲食日少，倦怠乏力，形體漸瘦等癥。末期正氣大虛而邪氣實(shí)甚，表現(xiàn)為積塊較大、質(zhì)地堅(jiān)硬、疼痛劇烈，并有飲食大減，神疲乏力，面色萎黃或黧黑，明顯消瘦等癥。

二、治療原則

1.聚證重在調(diào)氣,積證重在活血。聚證病在氣分，以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則，重在調(diào)氣；積證病在血分，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則，重在活血。2.要注意區(qū)分不同階段，掌握攻補(bǔ)分寸。積證初期，積塊不大，軟而不堅(jiān)，正氣尚可，治療以攻邪為主，予以行氣活血、軟堅(jiān)消積。中期積塊漸大，質(zhì)漸堅(jiān)硬，而正氣漸傷，邪盛正虛，治宜攻補(bǔ)兼施。末期積塊堅(jiān)硬，形瘦神疲，正氣傷殘，治宜扶正培本為主，酌加理氣、化瘀、消積之品，切忌攻伐太過。3.治療中，處理好攻法與補(bǔ)法的關(guān)系。

“治實(shí)當(dāng)顧虛”、“補(bǔ)虛勿忘實(shí)”可根據(jù)具體情況，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或寓補(bǔ)于攻，或寓攻于補(bǔ)。三、分證論治（一）聚證癥狀:腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，脘脅之間時(shí)或不適，病情常隨情緒而起伏，苔薄，脈弦。治法:疏肝解郁，行氣消聚。方藥:木香順氣散。方解：木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、甘草(即香砂平胃散)行氣溫中，散寒化濕；臺(tái)烏藥、生姜、枳殼以增強(qiáng)溫中理氣的作用；香附、青皮疏肝理氣解郁。加減：寒甚，加高良姜、肉桂溫中理氣止痛。兼有熱象，去臺(tái)烏藥、蒼術(shù)，加吳茱萸、黃連(即左金丸)泄肝清熱。老年體虛，可加參、白術(shù)益氣健脾。癥狀:腹脹或痛，便秘，納呆，時(shí)有如條狀物聚起在腹部，重按則脹痛更甚，舌苔膩，脈弦滑。治法:理氣化濁，導(dǎo)滯通腑。方藥:六磨湯。方解：沉香、木香、臺(tái)烏藥理氣寬中大黃、檳榔、枳實(shí)通腑導(dǎo)滯加減：可加山楂、萊菔子健胃消食痰濁中阻，加半夏、陳皮、生姜化痰降逆?；紫x結(jié)聚，加服驅(qū)蛔方藥及酌情配用烏梅丸。聚證反復(fù)發(fā)作，平時(shí)可用香砂六君子湯健運(yùn)脾胃，調(diào)理氣機(jī)。（二）積證癥狀:積證初起，積塊軟而不堅(jiān)，固著不移，脹痛并見，舌苔薄白，脈弦。治法:理氣活血，通絡(luò)消積。方藥:荊蓬煎丸。

方解：木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔理氣散結(jié)三棱、莪術(shù)活血消積。加減：可合用失笑散(蒲黃、五靈脂)或金鈴子散(金鈴子、延胡索)，以增強(qiáng)活血化瘀、散結(jié)止痛的作用。

癥狀:腹部積塊漸大，按之較硬，痛處不移，飲食減少，體倦乏力，面黯消瘦，時(shí)有寒熱，女子或見經(jīng)閉不行，舌質(zhì)青紫，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦滑或細(xì)澀。治法:祛瘀軟堅(jiān)，補(bǔ)益脾胃。方藥:膈下逐瘀湯、六君子湯。方解：方中以當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、延胡索活血化瘀通絡(luò)止痛，香附、烏藥、枳殼行氣止痛，甘草益氣緩中。加堿：加丹參、莪術(shù)、三棱、鱉甲、煅瓦楞等，以增強(qiáng)活血消積作用。配合服用鱉甲煎丸、化癥回生丹消癥散積。在使用膈下逐瘀湯治療的同時(shí)，間服具有補(bǔ)益脾胃、扶助正氣的六君子湯。

癥狀:積塊堅(jiān)硬，疼痛逐漸加劇，飲食大減，面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，舌質(zhì)色淡或紫，舌苔灰糙或舌光無苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治法:補(bǔ)益氣血，化瘀消積。方藥:八珍湯、化積丸。

方解：八珍湯為補(bǔ)益氣血的常用效方。加減：氣虛甚者，可加黃芪、淮山藥、苡仁益氣健脾。陰液大傷，可加生地、玄參、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰生津?；e丸：三棱、莪術(shù)、香附、蘇木、五靈脂、瓦楞子活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)阿魏消痞去積海浮石化痰軟堅(jiān)散結(jié)檳榔理氣瀉下(便溏或腹瀉者宜去)。可酌加丹參、鱉甲活血軟堅(jiān)散結(jié)。

四、其它療法(1)甲魚l只，用黃泥封固，焙黃去泥，研細(xì)末。每服6g，每日3次，紅糖調(diào)沖服。治肝脾腫大。(2)醋炒三棱、莪術(shù)、黑丑、白丑、檳榔、茵陳各15g，研細(xì)末，醋糊為丸。每服5g，每日2次。治腹中積塊。(3)藤梨根、生薏苡仁各309;或龍葵、黃毛耳草各15g，白花蛇舌草、蜀羊泉各30g；或藤梨根、水楊梅根、虎杖根各30g。均水煎服。用于脘腹積塊(胃癌)。

(4)三棱、莪術(shù)各15g；或三白草60g，大薊、地骨皮各30g；或半邊蓮、半枝蓮、黃毛耳草、薏苡仁各30g。均水煎服。可用于右上腹積塊(肝癌)。(5)苦參9g，生、熟薏苡仁各74g，鍛牡蠣、土茯苓各24g，紫參、生地、地榆各12g；或白花蛇舌草、垂盆草、土茯苓各30g。均水煎服?？捎糜谙赂怪e塊(腸癌)。（6）可酌情選加一些具有一定抗腫瘤作用的中草藥，其中相當(dāng)部分屬于清熱解毒、消腫散結(jié)的藥物，如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、藤梨根、虎杖等。

2.外治法均用于治療積久不散。

(1)水紅花膏用水紅花或子，每1碗以水3碗，用桑柴文武火熬成膏，用紙攤貼。(2)貼痞琥珀膏大黃、樸硝各30g為末，以大蒜同搗膏貼之。

3.氣功療法作為輔助治療方法。根據(jù)患者情況，可選做意氣功、站樁功、強(qiáng)壯功、內(nèi)養(yǎng)功、放松功、小周天氣功等，可起到治療強(qiáng)體的作用?！巨D(zhuǎn)歸與預(yù)后】

聚者較之積者病情輕，只要治療及時(shí)得當(dāng)，可望治愈。部分聚者或因病情較重，或因失治誤治，而致病情反復(fù)發(fā)作，亦可發(fā)展為積。積之初期以邪實(shí)為主，中期則邪實(shí)正虛，晚期以正虛為主。腹內(nèi)積塊較