醫(yī)學(xué)臨床-急性呼吸道感染的診療

急性呼吸道感染

(ARI)

內(nèi)容摘要總論小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)和檢查方法急性上呼吸道感染急性感染性喉炎急性支氣管炎毛細(xì)支氣管炎支氣管肺炎19%Diarrhea5%Malaria32%OtherAcuteRespiratory

Infections19%18%Perinatal7%MeaslesMalnutrition53%Source:WorldBankStaffEstimates世界兒童健康統(tǒng)計(jì)瘧疾麻疹腹瀉急性呼吸道感染圍產(chǎn)期疾病其他營(yíng)養(yǎng)不良概述比較全球國(guó)內(nèi)發(fā)病率門(mén)診住院30-60％39-65.5％1/4-1/324.5-56.2％死亡率(＜5歲）350萬(wàn)/1200萬(wàn)28%35萬(wàn)/150萬(wàn)23.3%

兩高：發(fā)病率、病死率

一強(qiáng)調(diào)：預(yù)防急性呼吸道感染(ARTI)特點(diǎn)“五個(gè)第一”的位置：在呼吸疾病中占第一位；

在門(mén)診就診中占第一位；在住院患兒中占第一位；

在危重患兒中占第一位；

在死亡病種中占第一位。第一節(jié)小兒呼吸Ｓ解剖生理特點(diǎn)

解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)免疫特點(diǎn)檢查方法一、解剖特點(diǎn)上呼吸道下呼吸道胸廓(一)上呼吸道鼻鼻竇咽-咽鼓管會(huì)厭-喉上呼吸道特點(diǎn)

鼻腔狹窄1.鼻粘膜柔嫩→感染易堵塞→呼吸困難。血管豐富2.鼻竇：與鼻腔相通，＞6月嬰幼兒→鼻竇炎。3.鼻淚管：較短、瓣膜發(fā)育不全→結(jié)膜炎。咽鼓管：相對(duì)寬

短

直

平→中耳炎。

4.咽部扁桃體：4-10歲高峰→易扁桃體炎。咽后壁：組織疏松→咽后壁膿腫。5.喉：漏斗狀狹窄→吸氣性呼吸困難，聲嘶。

(二)下呼吸道氣管-支氣管毛細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺泡管-肺泡1、氣管

管腔狹窄

粘膜柔嫩

血管豐富

軟骨柔軟

彈力缺乏

粘液分泌少

纖毛運(yùn)動(dòng)差

清痰↓易感染·堵塞2、支氣管右粗·短·直左細(xì)·長(zhǎng)·彎→異物易墜入右側(cè)

3、肺臟

間質(zhì)較多

血管豐富

肺泡較少

LarynxTracheaLeftLobeRightLobeHeart肺血多氣少感染及缺氧肺彈力纖維發(fā)育差

肺不張

肺氣腫(三)胸廓胸廓：桶狀肋骨：水平位膈?。何恢酶摺呐K橫位→缺氧、呼吸困難胸腔：腔小肺大心橫呼吸?。喊l(fā)育差縱隔：相對(duì)較大，組織松軟→縱隔移位二、生理特點(diǎn)１.呼吸頻率：快。２.呼吸節(jié)律：易不整。３.呼吸型別：腹膈式(嬰幼)→胸腹式(年長(zhǎng))４.呼吸功能：各項(xiàng)呼吸功能儲(chǔ)備能力低。即

偏低：肺活量、潮氣量；

接近：每分鐘通氣量和氣體彌散量；

偏高：氣道阻力。三、免疫特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制非特異性↓特異性↓物理性

體液性

細(xì)胞性

體液免疫

細(xì)胞免疫鼻毛鼻腔溶菌酶巨噬細(xì)胞IgA(SIgA)T-淋巴細(xì)胞噴嚏反射α-抗胰蛋白酶中性粒細(xì)胞IgG

淋巴因子咳嗽反射干擾素IgM

粘液分泌乳鐵蛋白IgE纖毛運(yùn)動(dòng)補(bǔ)體IgD總之，小兒的非特異性/特異性免疫功能均低下。●母乳喂養(yǎng)可降低嬰

兒呼吸道感染危險(xiǎn)！●

把母乳喂養(yǎng)進(jìn)行到底!四、檢查方法1、體格檢查：

望診：RR、發(fā)紺、三凹征等。

聽(tīng)診：哮鳴音、干羅音、濕羅音(中粗、細(xì)小)

上呼吸道梗阻：吸氣喘鳴＋吸氣延長(zhǎng)

下呼吸道梗阻：呼氣喘鳴＋呼氣延長(zhǎng)2、血?dú)夥治觯?/p>

PaO2＜50mmHg,PaCO2

＞50mmHg→呼衰。3、肺臟影像學(xué)：胸部X線透視/攝片，CT，MRI。4、纖支鏡：直視下活檢/刷檢，支氣管肺泡灌洗。小結(jié)：嬰幼兒易患呼吸道感染的原因兩個(gè)因素---解剖特點(diǎn)免疫特點(diǎn)1.易發(fā)生呼吸道感染（炎癥）因?yàn)椋罕乔恍?，無(wú)鼻毛，對(duì)塵埃阻擋作用差，粘膜柔嫩；局部免疫低下，S-IgA分泌少；纖毛運(yùn)動(dòng)差，炎性分泌物不易排出，炎癥易于下延。2.上感易發(fā)生喉炎，出現(xiàn)聲嘶及吸氣性呼吸困難。3.嬰幼兒少見(jiàn)鼻竇炎，上感易并發(fā)眼結(jié)合膜炎及中耳炎。4.異物及炎癥易發(fā)生在肺右側(cè)。5.炎癥發(fā)生后臨床癥狀重。管腔狹窄、血管豐富，即使是上感所致的鼻塞，也表現(xiàn)張口呼吸、吸吮困難、拒奶、煩躁不安。毛細(xì)支氣管發(fā)育較氣管/支氣管/肺泡慢，下氣道炎癥早期即可出現(xiàn)通氣障礙(氣喘、呼吸困難等)。６.肺部感染時(shí)易發(fā)生肺氣腫或肺不張。７.因小兒肺臟本身就血多氣少，肺炎時(shí)氣體交換面積小，易使血氧下降，以致多臟器受累發(fā)生心衰、呼衰、消化功能障礙及中毒性腦病等。第二節(jié)急性上呼吸道感染(AURI)概述病因臨床并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療一、病因１.病毒(90％)：RV,RSV,FlvV,para

FlyV,ADV。２.細(xì)菌(少數(shù))：溶血性鏈球菌，SP,Hi。３.肺炎支原體(偶見(jiàn))上呼吸道感染

病原學(xué)二、臨床一般類(lèi)型特殊類(lèi)型(一)一般類(lèi)型１.全身表現(xiàn)２.局部表現(xiàn)３.血象特點(diǎn)１.全身表現(xiàn)(1)一般癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛及乏力等。(2)消化S：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛。

(3)神經(jīng)S：煩躁，高熱驚厥。(4)皮疹：部分腸道病毒。熱性驚厥(高熱驚厥)1、多見(jiàn)于6M-3Y小兒，＞6歲罕見(jiàn)；2、體質(zhì)較好；3、多發(fā)生于上感病初體溫驟升時(shí)(T38.5-39℃);

全身性對(duì)稱(chēng)性4、驚厥時(shí)間短：1-2min/次，極少＞10min。次數(shù)少：一次疾病中僅發(fā)作1次。預(yù)后好5、無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)體征。２.局部表現(xiàn)(1)鼻：流涕、噴嚏、鼻塞。(2)鼻淚管：流淚(3)咽：咽不適、刺激性干咳、咽痛、咽紅。

①扁桃體炎→紅腫、滲出。

②頜下淋巴結(jié)炎→腫大、觸痛。

③腸系膜淋巴結(jié)炎→腹痛。(4)淋巴反應(yīng)發(fā)熱就診的患兒應(yīng)注意用壓舌板檢查咽部及扁桃體?！馓殷w滲出物↑扁桃體紅腫↑扁桃體膿點(diǎn)¤╭⌒╮╭⌒╮╱◥██◣╭╭⌒---=====---

︱田︱田田|╰--------╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬３.血象特點(diǎn)病毒─WBC正?；颉?xì)菌─WBC及N↑

(二)特殊類(lèi)型＊1、皰疹性咽峽炎(Herpangina)

病因：柯薩基A組病毒(夏秋)

臨床：高熱＋咽炎＋咽峽部皰疹→小潰瘍。

病程：1Ｗ2、咽-結(jié)合膜熱(pharyngo-conjunctivalfever)

病因：腺病毒-3、7型(春夏)

臨床：高熱＋咽炎＋結(jié)合膜炎＋頸部-耳后LN腫大。

病程：1-2Ｗ(二)特殊類(lèi)型＊區(qū)別皰疹性咽峽炎(Herpangina)咽-結(jié)合膜熱(pharyngo-conjunctivalfever)病因柯薩基A組病毒(夏秋)腺病毒-3、7型(春夏)臨床高熱＋咽炎咽峽部皰疹→小潰瘍高熱＋咽炎結(jié)合膜炎頸部-耳后LN腫大病程1Ｗ1-2Ｗ皰疹性咽峽炎(皰疹)皰疹性咽峽炎(皰疹)皰疹性咽峽炎(潰瘍)三、并發(fā)癥＊

后：咽后壁膿腫

①鄰近側(cè)：中耳炎-頸淋巴結(jié)炎前：鼻竇炎

②向下：支氣管炎-肺炎

③入血：敗血癥2.某些病毒如柯薩奇病毒→心肌炎、腦膜腦炎.3.某些細(xì)菌如鏈球菌→急性腎炎(AGN)、風(fēng)濕熱(RF).注意：化扁2W后宜作尿常規(guī)及血沉等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)AGN/RF.

1.炎癥蔓延四、診斷及鑒別診斷

診斷：根據(jù)臨床—“排除法”

1.排除流感。

2.排除急性傳染病早期：麻疹、百日咳、水痘、風(fēng)疹、猩紅熱、流行性腮腺炎等；中毒癥狀重者排除流腦、菌痢、鉤體病。

3.腹痛：排除急腹癥如急性闌尾炎。

4.驚厥：排除顱內(nèi)感染。

注意：根據(jù)血象等區(qū)分“病毒或細(xì)菌”在接診發(fā)熱小兒時(shí)，應(yīng)多留個(gè)心眼，特別是有眼結(jié)膜充血的病例，應(yīng)問(wèn)一下其接種史和有無(wú)麻疹患兒接觸史，特別是應(yīng)觀察有無(wú)口腔柯氏斑出現(xiàn)，及有無(wú)皮疹出現(xiàn)。五、治療一般治療對(duì)癥治療對(duì)因治療(一)一般治療休息飲水隔離預(yù)防并發(fā)癥(二)對(duì)癥治療1.降溫：(1)物理---注意部位

(2)藥物---對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬2.止驚：安定、魯米那等3.局部：(1)鼻塞---影響呼吸/哺乳時(shí)處理。

(2)咽痛

(3)潰瘍

(4)眼痛4.并發(fā)癥(三)對(duì)因治療1.抗病毒治療

全身：⑴西藥--病毒唑、潘生丁，3-5d。

⑵中藥--銀翹散、板蘭根、雙黃連等。局部：⑴鼻炎--1%病毒唑

⑵結(jié)膜炎--0.1%阿昔洛韋2.抗細(xì)菌治療指征：病情較重/疑有細(xì)菌感染/有并發(fā)癥者。用藥：⑴紅霉素、SMZco、P-G3-5d

⑵鏈球菌感染/風(fēng)濕熱/腎炎病史：P-G10-14d六、預(yù)防關(guān)鍵增強(qiáng)體質(zhì)防止病原侵入丙球不能預(yù)防第三節(jié)急性感染性喉炎概述病因臨床診斷治療一、病因同上感，多為病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染?？刹l(fā)于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病。冬春季為多，常見(jiàn)于嬰幼兒。二、臨床起病急，病情重；白天輕，夜間重；癥狀：發(fā)熱、犬吠樣咳嗽/聲嘶/吸氣性喉鳴/三凹征。體征：咽部充血、間接喉鏡見(jiàn)喉部、聲帶充血、水腫。重者喉梗阻，可窒息死亡。喉梗阻分4度（略）三、診斷及鑒別診斷診斷---特殊癥狀：犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴及吸氣性呼吸困難。鑒別診斷---喉梗阻喉痙攣、白喉、支氣管異物等。

四、治療1.保持呼吸道通暢:1-3%麻黃素和激素霧化。

地塞米松＋腎上腺素/1-3%麻黃素＋慶大霉素

普米克令舒＋沐舒坦2.給氧3.控制感染:早期、足量、靜脈。4.足量激素:重→氫可/地米；輕→強(qiáng)的松。5.鎮(zhèn)靜:用異丙嗪，忌氯丙嗪!6.氣管切開(kāi):凡Ⅲ°以上梗阻者氣管切開(kāi)第四節(jié)急性支氣管炎(AcuteBronchitis)概述病因臨床診斷治療一、病因同上感：

病毒及細(xì)菌混合感染(常見(jiàn))。吸入有毒氣體(少見(jiàn))。侵華日軍遺棄在華化學(xué)毒劑泄漏事件

2004年05月24日齊齊哈爾

造成43名中國(guó)人受傷，1人死亡。二、臨床一般類(lèi)型特殊類(lèi)型(一)一般類(lèi)型─咳嗽性支氣管炎1.全身：同上感(發(fā)熱)。2.局部

(1)上感癥狀→咳嗽(干咳→痰咳)。

(2)肺部聽(tīng)診-

●早期：呼吸音粗糙

●典型：不固定的、散在的干羅音及粗中濕羅音。

(3)無(wú)氣促、紫紺。３.胸片：正?；蚍渭y理增粗。(二)特殊類(lèi)型─哮喘性支氣管炎＊⑴多見(jiàn)＜3歲，有濕疹或其他過(guò)敏史。⑵類(lèi)似哮喘的表現(xiàn)，中毒癥狀不明顯。⑶部分病例復(fù)發(fā)，多與感染有關(guān)。⑷近期預(yù)后大多良好，少數(shù)發(fā)展為哮喘。嬰兒濕疹三、診斷癥狀：發(fā)熱、咳嗽。體征：肺部不固定/散在的干羅音及粗中濕羅音。但重癥支氣管炎與肺炎早期難鑒別，應(yīng)按肺炎處理！四、治療一般治療對(duì)癥治療對(duì)因治療(一)一般治療同上感拍背/變換體位(二)對(duì)癥治療１.祛痰---強(qiáng)調(diào)！

棕色合劑、急支糖漿、沐舒坦、富露施。痰稠者：10%氯化銨、霧化吸入。２.止咳---不用?。?平喘

2激動(dòng)劑：萬(wàn)托林/博利康尼。

茶堿類(lèi)：氨茶堿激素類(lèi)：喘憋重者可短期加用抗過(guò)敏：酮替芬、撲爾敏、異丙嗪等。平喘藥物的霧化吸入療法年齡0.5%萬(wàn)托林溶液0.025%愛(ài)喘樂(lè)溶液普米克令舒(1mg/ml)＜4y0.25ml0.5ml＜2Y：０.5ml/次＞2Y：1ml/次4-8y0.5ml1ml8-12y0.75ml1.5ml＞12y1ml2ml用法加NS至2ml，2-3次/d2次/d霧

化

吸

入(三)對(duì)因治療1.抗病毒治療

西藥:潘生丁、病毒唑。

中藥:魚(yú)腥草、雙黃連等。2.抗細(xì)菌治療

指征:嬰幼兒發(fā)熱、痰黃、WBC↑者。

選擇:紅霉素/SMZco/P-G/阿莫西林。3、支原體感染：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。五、預(yù)防

同上感。第五節(jié)毛細(xì)支氣管炎(Bronchiolitis)概述病因病生臨床診斷治療一、病因

病毒：RSV,para

FluV,ADV，hMPV。

其他：肺炎支原體二、病生及病理免疫損害→毛細(xì)支氣管

上皮C壞死

周?chē)鶯C浸潤(rùn)

粘膜下充血/水腫

腺體增生

粘液分泌↑→管腔狹窄

堵塞→肺氣腫

肺不張→通氣

換氣障礙

＋過(guò)敏體質(zhì)三、臨床＊1、僅發(fā)生于2歲以下，多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)的嬰兒。2、全身中毒癥狀輕，低中度發(fā)熱。

3、喘憋和肺部哮鳴音突出。表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀：

急性期：呼氣性呼吸困難、呼氣延長(zhǎng)伴喘鳴，哮鳴音.

緩解期：呼氣性喘鳴消失，肺部可聞中/細(xì)濕羅音.4、重者易合并心衰、呼衰。5、高峰期在發(fā)生呼吸困難后48-72h，病程1-2W。四、輔助檢查1、血象：WBC及N正常；2、病原學(xué)：痰液RSV免疫熒光技術(shù)等檢測(cè)；3、血?dú)夥治觯嚎闪私馊毖鹾虲O2潴留的程度。4、胸部X線：不同程度肺氣腫或肺不張，可伴支氣管周?chē)准胺渭y理增粗。五、診斷及鑒別診斷

診斷要點(diǎn)：小嬰兒＋典型的喘憋＋喘鳴音。

鑒別診斷：

⑴嬰幼兒哮喘

⑵粟粒型肺結(jié)核

⑶其他疾?。盒乃ァ⑾?、心彈、異物吸入。六、治療(一)氧氣治療(二)控制喘憋1、鎮(zhèn)靜：異丙嗪和氯丙嗪2、平喘：氨茶堿/萬(wàn)托林/激素(三)病因治療1、病毒：病毒唑靜滴/霧化或干擾素肌注；2、MP：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；3、細(xì)菌：適當(dāng)抗生素。(四)免疫療法1、IVIG或RSV-IVIG：2、RSV單克隆抗體：預(yù)防效果確切。七、預(yù)后經(jīng)隨訪觀察，本病引起哮喘的患病率較高，應(yīng)引起重視。第六節(jié)肺炎(Pneumonia)概述定義特點(diǎn)分類(lèi)分類(lèi)⑴病理：大葉性、小葉性(支氣管肺炎)、毛細(xì)支氣管、間質(zhì)性。⑵病因：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、原蟲(chóng)、真菌，非感染病因。⑶病程：急性(<1m);遷延性(1-3m);慢性(>3m)。⑷病情：輕癥、重癥。⑸性質(zhì)：典型性肺炎、非典型性肺炎⑹來(lái)源：社區(qū)獲得性(CAP)和醫(yī)院獲得性(HAP)。支氣管肺炎(Bronchopneumonia)胸部Ｘ-ray檢查幾種不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)診斷鑒別診斷治療病因病理病生臨床表現(xiàn)合并癥實(shí)驗(yàn)室檢查一、病因(病原體)1、病毒：呼吸道合胞病毒(RSV),腺病毒(ADV)、流感病毒(FlyV),副流感病毒(FlyV1-3),CMV、EBV等。2、細(xì)菌：肺炎鏈球菌(SP),流感嗜血桿菌(Hi),

卡他莫拉菌，葡萄球菌等。3、其他：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌，卡氏肺囊蟲(chóng)、真菌等。注意:年齡越小，病毒感染的越大；住院越長(zhǎng)，細(xì)菌感染越高。肺炎的高危因素早產(chǎn)兒和低體重或3個(gè)月內(nèi)的嬰兒；出生時(shí)窒息和羊水吸入；營(yíng)養(yǎng)不良，佝僂病，貧血；經(jīng)?；忌细谢蚍窝?；先天性心臟病等先天性畸形或有遺傳代謝病者；腫瘤/血液病/泌尿系統(tǒng)慢性疾病，或由于這些疾病長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑等。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原菌北京兒童醫(yī)院資料.2002二、病理

肺組織充血水腫炎癥浸潤(rùn)病變部位病毒---間質(zhì)細(xì)菌---肺泡三、病生(生理)呼吸全過(guò)程O(píng)2

呼吸膜三、病生(圖示)O2

↑↓

病原體

↓

支氣管炎癥

肺組織炎癥(充血/水腫)(充血/水腫/滲出)

↓

↓↓

下氣道阻塞呼吸膜增厚入血

↓

↓

↓

通氣障礙換氣障礙毒素作用

↓

↓

↓

CO2潴留低氧血癥毒血癥

↓

↓

↓

↓↓

呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)

代謝紊亂

↓↓

↓↓

↓

呼吸困難中毒性心肌炎中毒性腦病中毒性腸麻痹酸堿失衡呼吸衰竭心力衰竭腦水腫消化道出血電解質(zhì)紊亂

MC障礙→休克SIADHDIC支氣管肺炎的病理生理毒素四、臨床表現(xiàn)(一)輕癥肺炎：

-主要累及呼吸Ｓ，不累及其它系統(tǒng)

(二)重癥肺炎：

-輕癥→累及其它Ｓ＋中毒癥狀/嚴(yán)重并存癥

(一)輕癥肺炎＊1、非特異性癥狀(炎癥·氣道)

發(fā)熱：熱型不定或體溫不升。

全身：可伴精神不振/煩躁不安、納差/吐瀉等癥狀。

咳嗽：較頻，干咳→痰咳。2、特異性體征(缺氧·肺泡)

輕─呼吸增快(40-80次/分鐘)。重─呼吸困難(鼻扇，三凹征)。

紫紺：口周、鼻旁→指趾端、甲床。

羅音：固定的、密集的、中細(xì)的濕羅音，以細(xì)濕羅音為主,肺底及脊柱旁較多?？捎蟹螌?shí)變體征。

氣促：肺炎體征呼吸頻率清醒無(wú)哭吵數(shù)60秒三凹征胸骨上凹鎖骨上凹肋骨間隙三凹征肺炎體征面色蒼灰口唇紫紺口吐白沫(一)輕癥肺炎＊1、非特異性癥狀(炎癥·氣道)

發(fā)熱：熱型不定或體溫不升。

全身：可伴精神不振/煩躁不安、納差/吐瀉等癥狀。

咳嗽：較頻，干咳→痰咳。2、特異性體征(缺氧·肺泡)

輕─呼吸增快(40-80次/分鐘)。重─呼吸困難(鼻扇，三凹征)。

紫紺：口周、鼻旁→指趾端、甲床。

羅音：固定的、密集的、中細(xì)的濕羅音，以細(xì)濕羅音為主,肺底及脊柱旁較多?？捎蟹螌?shí)變體征。

氣促：(二)重癥肺炎1.呼吸呼吸衰竭2.循環(huán)⑴中毒性心肌炎

⑵心力衰竭

⑶微循環(huán)障礙/休克/DIC3.神經(jīng)

腦水腫-中毒性腦病4.消化⑴消化道出血

⑵中毒性腸麻痹5.代謝：抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)1、呼吸---呼吸衰竭

(1)臨床指標(biāo)

呼吸S：極度呼吸困難，呼吸頻率增快或變慢，節(jié)律不整，紫紺明顯等。

神經(jīng)S：煩燥/嗜睡，抽搐/昏迷。(2)血?dú)庵笜?biāo)

Ⅰ型PaO2≤50mmHg，PaCO2正常。

Ⅱ型PaO2≤50mmHg，PaCO2≥50mmHg。1、呼吸---呼吸衰竭

(1)臨床指標(biāo)除極度呼吸困難，紫紺明顯等外---

周?chē)裕汉粑l率改變(呼吸加深加快或變慢)；

中樞性：呼吸節(jié)律改變(節(jié)律不整→點(diǎn)頭樣/嘆氣樣/抽泣樣或下頜呼吸等)。(2)血?dú)庵笜?biāo)

Ⅰ型PaO2≤50mmHg，PaCO2正常。

Ⅱ型PaO2≤50mmHg，PaCO2≥50mmHg。2.循環(huán)Ｓ(1)中毒性心肌炎(2)心力衰竭(3)微循環(huán)障礙/休克/DIC(1)中毒性心肌炎面色蒼白心動(dòng)過(guò)速心音低鈍或奔馬律(2)心力衰竭＊①突然青紫加重、面色蒼灰(不能用原發(fā)疾病解釋)。②突然極度煩躁(不能用原發(fā)疾病解釋)。③突然呼吸困難：安靜時(shí)RR↑＞60次/min。④突然心率增快：安靜時(shí)嬰兒＞180bpm，幼兒＞160bpm，(不能用發(fā)熱/缺氧解釋)；出現(xiàn)心音低鈍/奔馬律。⑤肝短期內(nèi)迅速增大/肋下＞3cm(不能用橫膈下移解釋)。⑥浮腫、尿少。

注意：重癥肺炎的表現(xiàn)與心衰相似，要綜合判斷、鑒別。肺炎合并心衰實(shí)質(zhì)重癥肺炎：低氧血癥突然加重：紫紺↑↑

腦：煩躁↑↑

肺：RR↑↑臟器功能突然改變心：HR↑↑

肝：增大

腎：浮腫/尿少(3)DIC休克：血壓下降，四肢冰涼，脈搏細(xì)弱；出血：皮膚、粘膜及胃腸道出血；栓塞溶血3.神經(jīng)系統(tǒng)輕者→腦缺氧(煩躁與嗜睡交替)重者→腦水腫(中毒性腦病)

神志：煩躁、尖叫、驚厥/嗜睡、凝視、昏迷。

前囟：隆起

眼部：球結(jié)膜水腫，瞳孔改變，對(duì)光反射↓/消失。

呼吸：節(jié)律不齊

神經(jīng)：腦膜刺激征可(＋)，但無(wú)定位體征。

4.消化Ｓ輕者：納呆、吐瀉、腹脹。重者：胃腸功能障礙

(1)中毒性腸麻痹：

?腹脹↑↑→呼吸困難↑↑

?腸鳴音↓→消失

(2)消化道出血：

?上：嘔血/黑便

?下：鮮血便5、抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)

機(jī)理：重癥肺炎缺氧刺激壓力感受器和丘腦下部→ADH↑。

臨床：全身浮腫，可凹陷性等，易與心衰/中毒性腦病混淆；

診斷：

⑴臨床上無(wú)血容量不足表現(xiàn)，皮膚彈性正常。

⑵血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜270mosm/L；

⑶尿鈉≥20mmol/L，尿滲透壓＞血滲透壓；

⑷腎功能/腎上腺皮質(zhì)功能正常，ADH增高。注意：若ADH不升高，可能為稀釋性低鈉血癥。五、合并癥＊1.膿胸：常由金葡菌引起，G-桿菌次之。2.膿氣胸3.肺大泡：金葡菌多見(jiàn)。以上三種并發(fā)癥多見(jiàn)于金葡菌和某些G-桿菌當(dāng)肺炎治療中“高熱不退＋突然氣促加重”時(shí)要注意并發(fā)癥。關(guān)鍵是要想到，然后拍片證實(shí)。膿胸：患側(cè)肋膈角變鈍，積液多→縱隔移位。膿氣胸：液氣平肺膿腫六、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血檢查

病原學(xué)檢查血?dú)夥治?一)外周血檢查

1.血象細(xì)菌：WBC↑、分類(lèi)N↑、核左移病毒：WBC正常/↓、分類(lèi)正常/L↑2.四唑氮藍(lán)(NBT)試驗(yàn)：↑(＞10%)→細(xì)菌3.C反應(yīng)蛋白(CRP)：↑→細(xì)菌4.N-AKP病毒＜60

細(xì)菌＞2005.降鈣素原(PCT)：

↑→細(xì)菌(二)病原學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)：時(shí)間長(zhǎng)(1w)、陽(yáng)性率低(10%)2.病毒分離：時(shí)間長(zhǎng)(2W)、陽(yáng)性率高(40%)3.分離培養(yǎng)：支原體、衣原體、真菌。4.抗原測(cè)定：簡(jiǎn)單、迅速。5.抗體測(cè)定：IgM(早、短)，IgG(晚、長(zhǎng))。6.檢測(cè)DNA：PCR特異、敏感、但昂貴。7.其他：

冷凝集試驗(yàn)(支原體)

(三)血?dú)夥治?/p>

適用：重癥肺炎

意義：了解有無(wú)缺氧/CO2潴留、酸堿失衡。七、胸部Ｘ線檢查＊早期：肺紋理增粗典型：兩肺下野中內(nèi)帶點(diǎn)片狀陰影

肺部解剖示意圖胸片右中下肺見(jiàn)較多斑片狀陰影典型：兩肺下野中內(nèi)帶點(diǎn)片狀陰影病毒性肺炎：間質(zhì)性病變?yōu)橹靼?、不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎其他(一)病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎(RSV)腺病毒性肺炎(ADV)1.呼吸道合胞病毒性肺炎＊機(jī)制：RSV對(duì)肺的直接侵害→間質(zhì)性肺炎。(1)多見(jiàn)于嬰幼兒，尤1歲內(nèi)。(2)發(fā)熱可為低、中度熱或高熱，中毒癥狀較重。(3)呼吸困難明顯,喘憋/紫紺,肺部中/細(xì)濕羅音。(4)重者易合并心衰、呼衰。(5)胸片示兩肺小點(diǎn)片狀/斑片狀陰影，部分有不同程度的肺氣腫。(6)WBC總數(shù)大多正常。2.腺病毒性肺炎＊(1)多見(jiàn)于6M-2Y，＜6M少見(jiàn)，冬春多發(fā)。(2)起病急，中毒重，高熱(稽留熱/馳張熱)時(shí)間長(zhǎng)。(3)可有喘憋/呼吸困難/紫紺，羅音出現(xiàn)晚，易肺實(shí)變；(4)易并發(fā)心肌炎、心衰、呼衰、胃腸衰竭、腦水腫、DIC,

甚至MODS。

(5)可有肝脾增大、麻疹樣皮疹。(6)胸片示大小不等片狀陰影或融合成大病灶；胸片改變較羅音出現(xiàn)早(強(qiáng)調(diào)早期攝片)，吸收慢。

(二)細(xì)菌性肺炎

金葡菌肺炎(StaphylococcalPneumonia)G-桿菌肺炎(Gran-negativebacillary

Pneumonia,GNBP)

1.金黃色葡菌肺炎＊多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒。(1)起病急、進(jìn)展快、中毒重、弛張熱。(2)肺部體征出現(xiàn)早，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下/縱隔氣腫，并可引起敗血癥及遷徙性化膿病灶。(3)易合并休克、心肌炎、心衰、呼衰、胃腸衰竭、腦水腫、DIC等，甚至MODS。(4)可有猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。(5)胸片：可有小片狀影、小膿腫或膿胸、膿氣胸、肺大泡等；易變性，吸收慢。(6)血象：多數(shù)WBC↑↑，N↑伴核左移和中毒性顆粒。猩紅熱皮疹2.G-桿菌肺炎(GNBP)以流感桿菌和肺炎桿菌為多，伴免疫缺陷者易患綠膿桿菌，新生兒易患大腸桿菌。(1)＜4歲小兒多見(jiàn)。(2)亞急性起病，熱型不定，中毒重，易休克。(3)肺部濕羅音或?qū)嵶凅w征。(4)胸片呈多樣性：支肺炎或一葉/多葉/大葉性肺炎改變，易見(jiàn)胸腔積液征。(5)病情較重,治療困難,預(yù)后較差。

(三)其他肺炎支原體肺炎(Mycopsmal

PneumoniaePneumonia)衣原體肺炎(ChlamydialPneumonia)1.肺炎支原體肺炎(MPPneu.)

＊(1)年長(zhǎng)兒起病緩慢，咳嗽突出且持久(1-4w)，肺部體征輕微或無(wú)。(2)嬰幼兒起病急.長(zhǎng).重，以喘憋及呼吸困難為主，有哮鳴音/濕羅音。(3)多數(shù)發(fā)熱，熱型不定，熱程1-3w。(4)可出現(xiàn)肺外表現(xiàn)：如溶貧、腦膜炎/格林-巴利綜合征、心肌炎/心包炎、腎炎、皮疹、肝炎等。(5)血清MP-IgM＞1﹕80，PCR肺炎支原體(+)。(6)胸部Ｘ線改變明顯。(6)MP胸部Ｘ線①支氣管肺炎改變：常為單側(cè)性，以右肺中下肺野多見(jiàn)。②間質(zhì)性肺炎改變。③大葉性肺炎改變(均一實(shí)變影)。④肺門(mén)影增濃(突出)和胸腔積液。上述改變可相互轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)“游走性浸潤(rùn)”?？傊?，全身癥狀多(且無(wú)特征性)，而肺部體征少，胸片多種多樣，病程遷延不愈。胸片：肺炎支原體胸片：ＭＰ治療(２Ｗ)前后對(duì)照2、沙眼衣原體肺炎(CTPneu.)(1)主要見(jiàn)于嬰兒，多為1-3M；(2)起病緩慢，多先有上感癥狀/結(jié)膜炎(1/2)；(3)多不發(fā)熱或僅有低熱，一般狀態(tài)良好；(4)呼吸增快和明顯的不連貫的陣咳(特征性)；(5)肺部體征少，肺部偶聞干濕羅音，甚捻發(fā)音/哮鳴音；(6)胸片示雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣。3、肺炎衣原體肺炎(CPPneu.)(1)多見(jiàn)于學(xué)齡兒童；(2)發(fā)病隱匿，多先有上感癥狀如咽痛、聲嘶；(3)臨床多為輕癥，無(wú)特異性；(4)咳嗽多見(jiàn)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(1-2M)；(5)肺部體征少，偶聞干濕羅音或哮鳴音；(6)胸片多為單側(cè)下葉肺炎浸潤(rùn)病灶，或廣泛?jiǎn)蝹?cè)/雙側(cè)。是肺炎嗎?什么類(lèi)型的肺炎?病情嚴(yán)重度如何?可能的病原體是什么?確定有并發(fā)癥嗎?九、診斷臨床5點(diǎn)+胸片區(qū)分類(lèi)型判斷輕重病原體學(xué)有無(wú)并發(fā)癥十、鑒別診斷1、急性支氣管炎2、肺結(jié)核3、支氣管異物4、支氣管哮喘并肺部感染5、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥十一、治療一般治療對(duì)癥治療對(duì)因治療激素療法免疫療法其他治療(一)一般治療1、環(huán)境：溫度(18-20℃)，濕度(60％±)；2、護(hù)理：勤翻身拍背，常變換體位；3、飲食：勤喂水，少量多餐；4、降溫：物理/藥物；5、鎮(zhèn)靜：氯丙嗪/異丙嗪或苯巴比妥；6、液體：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。

適當(dāng)補(bǔ)液按60-80ml/kg.d，1/4張，3-5ml/kg.h。

Na＜120mmol/L(SIADH)：3%NaCl12ml/kg,先1/2量,2-4h，必要時(shí)4h重復(fù)一次。(二)對(duì)癥治療１.氧氣療法２.通暢氣道３.心力衰竭４.治療腹脹５.降低顱壓６.其他治療１、氧療鼻導(dǎo)管流量0.5-1L/min，濃度40%。

頭面罩流量2-4L/min，濃度50-60%。如無(wú)效可使用人工呼吸機(jī)。鼻導(dǎo)管給氧改良鼻導(dǎo)管吸氧面罩給氧面罩給氧頭罩吸氧

nCPAP機(jī)械通氣２.保持呼吸道通暢①吸痰：先翻身拍背。②祛痰：沐舒坦、小兒止咳糖漿。③解痙：喘憋重者選用氨茶堿/

2受體興奮劑。④霧化：含沐舒坦/糜蛋白酶、慶大霉素。

３.心衰的治療(1)鎮(zhèn)靜(2)給氧(3)利尿(4)強(qiáng)心(5)擴(kuò)管強(qiáng)心劑①毒Ｋ0.007-0.01mg/kg.次IV慢！Q8-12h②西地蘭③地高辛IV同西地蘭

飽和量用法＜2歲：0.03-0.04mg/kg＞2歲：0.02-0.03mg/kg先取半量im/IV慢！余量分2次Q4-6hsos洋地黃化(西地蘭/地高辛)示意圖飽和量法維持=?量Q4-6h維持量法12h后分2次

Q12h首劑=?量血管擴(kuò)張劑①酚妥拉明0.3-0.5mg/kg.次VDQ2-6h②東莨菪堿0.02-0.04mg/kg.次Q2-3h③山莨菪堿0.2-0.3mg/kg.次Q2-3h４、腹脹的治療(1)低鉀：補(bǔ)鉀。(2)中毒性腸麻痹

禁食、胃腸減壓。

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