口腔鱗癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用

口腔鱗癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用

頸部淋巴結(jié)狀態(tài)是口腔癌患者制定手術(shù)計(jì)劃的重要參考。對于cN0期患者手術(shù)后文獻(xiàn)資料顯示復(fù)發(fā)率15%~60%,臨床cN0期患者存在隱匿性轉(zhuǎn)移的比例20%,隨著SLNB技術(shù)的廣泛應(yīng)用,SLN概念越來越被臨床外科醫(yī)生所接受,因此,本研究利用前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查、淋巴結(jié)連續(xù)切片及免疫組化檢查評價(jià)前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)對cN0期口腔鱗癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出能力。1材料和方法1.1肺癌病例的年齡分布口腔鱗癌患者31例,未接受任何治療。男19例,女12例,平均56.3(47~76)歲,舌癌12例,頰癌7例,牙齦癌7例,口底癌3例,顎癌2例。UICC標(biāo)準(zhǔn)臨床分期T1:18例,T2:13例,臨床未觸及腫大淋巴結(jié),頸部B超、CT、MRI檢查無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。1.2腫瘤旁點(diǎn)-d合并點(diǎn)99mTc-DX(右旋糖苷),北京森科醫(yī)藥有限公司提供,相對分子質(zhì)量10萬,顆粒100~200nm,標(biāo)記率大于95%,比活性370MBq/ml。腫瘤旁5mm于3、6、9、12點(diǎn)粘膜下注射99mTc-DX0.2ml,注射后拔針前回抽以防外滲,并囑患者清水漱口。全身麻醉后于術(shù)前15分鐘腫瘤旁5mm于3、6、9、12點(diǎn)粘膜下注射專利藍(lán)(SigmaChemicalCO.P.O.)0.2ml。觀察淋巴結(jié)藍(lán)染情況(圖1),記錄部位、大小。1.3孔準(zhǔn)直器顯像顯像儀:德國simens公司ECAMSPECT,配置低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器,注射后15、20、30、45、60分鐘平面顯像,矩陣256×256,200KC/幀。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)顯像后用放射性點(diǎn)源在乳突、下頜角、頦下、胸骨上切跡標(biāo)記以便判斷淋巴結(jié)所處位置,并在皮膚部位做標(biāo)記。1.4手術(shù)野“熱”點(diǎn)探測儀:德國CRYSTALProbe2000手持γ探測儀。手術(shù)時(shí)充分暴露手術(shù)野,以放射性計(jì)數(shù)超過本底3倍為“熱”點(diǎn)(圖2)。按1991年美國耳鼻喉頭頸外科基金學(xué)院制定的臨床頸部淋巴結(jié)分區(qū)即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)分別進(jìn)行記錄(圖3)。1.5淋巴結(jié)病理檢查淋巴結(jié)標(biāo)本常規(guī)切片及HE染色,常規(guī)切片陰性者采用連續(xù)切片,切片厚度4μm,間隔25μm共10張,分別進(jìn)行HE染色。1.6抗體的制備抗體:AE1/AE3(鼠抗人角蛋白抗體,北京中山生物技術(shù)有限公司)。判斷標(biāo)準(zhǔn):CK抗原定位于細(xì)胞漿內(nèi),陽性細(xì)胞為玫瑰紅色,陰性細(xì)胞不著色。2結(jié)果2.1前哨淋巴結(jié)數(shù)量藍(lán)染法、γ探測、淋巴顯像三種方法檢出率分別為25(80%)、31(100%)、30(96.5%),前哨淋巴結(jié)數(shù)量分別為45、55、51枚,平均1~3枚。主要分布在頸部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)(圖4),少數(shù)處在區(qū),未出現(xiàn)Ⅴ區(qū)前哨淋巴結(jié)。藍(lán)染法未能檢出Ⅳ區(qū)前哨淋巴結(jié)。淋巴顯像檢出1例伴有對側(cè)淋巴結(jié)顯像(圖5)。2.2soln和nsln的微轉(zhuǎn)移檢測31例患者共55枚前哨淋巴結(jié)(SLN),非SLN1302枚。常規(guī)病理SLN轉(zhuǎn)移陽性6枚/6例;其中1例伴有非SLN轉(zhuǎn)移陽性。對常規(guī)病理SLN轉(zhuǎn)移陰性及非SLN樣本進(jìn)行連續(xù)切片+HE染色,檢出1例SLN轉(zhuǎn)移陽性。樣本進(jìn)行連續(xù)切片+AE1免疫組化染色,檢出2例SLN微小轉(zhuǎn)移(圖6),其中1例二者均為陽性。9枚存在SLN和NSLN的隱匿性微轉(zhuǎn)移灶。4枚呈單發(fā)或多發(fā)的孤立腫瘤細(xì)胞,孤立的腫瘤細(xì)胞位于SLN的邊緣竇或淋巴結(jié)的淋巴竇內(nèi)(往往為常規(guī)病理所遺漏);3枚微轉(zhuǎn)移灶,直徑<2mm;2枚SLN的隱匿性轉(zhuǎn)移灶直徑>2mm。3cn0口腔鱗癌患者前哨淋巴結(jié)的診斷價(jià)值前哨淋巴結(jié)的概念是1977年Cabanas首先提出的。他在行陰莖背側(cè)淋巴管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)陰莖癌患者有一組最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),故命名為SLN,解釋為是最先接受腫瘤淋巴引流,最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。SLNB在乳腺癌、惡性黑色素瘤等腫瘤的診斷和治療計(jì)劃中廣泛應(yīng)用。許多研究證實(shí),對于cN0期口腔鱗癌應(yīng)根據(jù)腫瘤引流區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否進(jìn)行目標(biāo)清掃,頸淋巴結(jié)陰性,即不再做頸淋巴清掃術(shù)。這一概念促進(jìn)了頭頸外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,但是,對于cN0的口腔鱗癌的頸部淋巴結(jié)真實(shí)狀態(tài)的診斷仍然困擾著頜面外科醫(yī)生,雖然影像學(xué)的進(jìn)步,例如18FDG-PET對于頸部超過5mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有很好的診斷價(jià)值,但小于5mm淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移仍不能給予充分診斷。因此,SLNB能否靈敏檢出前哨淋巴結(jié),SLN陰性能否準(zhǔn)確代表臨床cN0期口腔鱗癌患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性,對治療方案的制定具有至關(guān)重要的作用。本研究對臨床cN0的口腔鱗癌患者前哨淋巴結(jié)(SLN)的確定方法使用放射淋巴結(jié)顯像法、手持γ探測儀術(shù)中探測和藍(lán)染法。以γ探測儀術(shù)中探測方法最為靈敏。藍(lán)染法雖然靈敏度較低,但藍(lán)染料注射法簡單易行,成本低,藍(lán)染淋巴結(jié)易識別。研究顯示cN0口腔鱗癌前哨淋巴結(jié)主要位于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ區(qū),少數(shù)出現(xiàn)在Ⅳ以及對側(cè),形成所謂跳躍式引流,放射顯像法雖不及γ探測靈敏,但是術(shù)前的顯影可以預(yù)先確定前哨淋巴結(jié)的位置,特別是能避免其它兩種方法遺漏對側(cè)引流淋巴結(jié),造成對分期的誤判。值得注意的是在進(jìn)行放射淋巴結(jié)顯像是由于注射的放射性藥物的種類(如放射性藥物顆粒直徑)不同,顯像時(shí)間有較大的變化,因此需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。對55枚SLN及1302枚非SLN常規(guī)病理檢查:SLN轉(zhuǎn)移陽性6枚/6例;其中1例伴有非SLN轉(zhuǎn)移陽性,沒有單獨(dú)出現(xiàn)在非SLN中的轉(zhuǎn)移病例,表明SLN非連續(xù)切片常規(guī)病理多數(shù)情況下能提供準(zhǔn)確的腫瘤的分期診斷,SLN的狀態(tài)可以代表大多數(shù)cN0口腔鱗癌的頸部淋巴結(jié)狀態(tài)。根據(jù)Hermanek分析,SLN隱匿性淋巴轉(zhuǎn)移灶的組織病理特點(diǎn),分為孤立的腫瘤細(xì)胞,微轉(zhuǎn)移灶(<2mm)和轉(zhuǎn)移灶(>2mm)三種類型。其中孤立的腫瘤細(xì)胞多位于SLN的邊緣竇或淋巴結(jié)的淋巴竇,是非連續(xù)切片病理檢查時(shí)容易被遺漏的隱匿性轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步行連續(xù)病理切片或連續(xù)病理切片+免疫組化(AE1/AE3)檢測,分別增加1枚/1例和2枚/2例前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的檢