處方點評制度合理用藥管理制度臨床用藥監(jiān)測評估制度藥劑藥事藥學(xué)制度三甲評審

市立醫(yī)院藥劑科藥事藥學(xué)制度三甲評審復(fù)評審修訂版資料目錄：處方點評制度合理用藥管理制度臨床用藥監(jiān)測評估制度類別全院制度—藥事管理編號YSFL-1-007名稱處方點評制度生效日期今年-01-10制定單位藥學(xué)部修訂日期今年-12-28版本第4版一制定目的規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全、合理。二適用范圍全院臨床科室、護(hù)理部、藥學(xué)部三主要內(nèi)容1組織管理醫(yī)院處方點評工作在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、門診部、院感辦和藥學(xué)部等部門成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。2處方點評的方法2.1處方點評每月1次，被點評處方通過隨機(jī)抽樣方式選擇。門急診處方不少于200張，病區(qū)醫(yī)囑不少于30份，原則上涵蓋所有科室的全部醫(yī)師。2.2根據(jù)《處方管理辦法》對處方進(jìn)行點評，填寫《處方評價表》。點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報相關(guān)科室和當(dāng)事人。2.3處方點評工作小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)部。3處方點評標(biāo)準(zhǔn)處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3.1有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：3.1.1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；3.1.2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.1.3藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；3.1.4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；3.1.5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；3.1.6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；3.1.7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；3.1.8用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；3.1.9修改未簽名和/或未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；3.1.10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；3.1.11單張門急診處方超過五種藥品的；3.1.12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；3.1.13開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；3.1.14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;3.1.15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。3.2有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：3.2.1適應(yīng)癥不適宜的；3.2.2遴選的藥品不適宜的；3.2.3藥品劑型或給藥途徑不適宜的；3.2.4無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；3.2.5用法、用量不適宜的；3.2.6聯(lián)合用藥不適宜的；3.2.7重復(fù)給藥的；3.2.8有配伍禁忌或者不良相互作用的；3.2.9其它用藥不適宜情況的。3.3有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：3.3.1無適應(yīng)證用藥；3.3.2無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.3.3無正當(dāng)理由超說明書用藥的；3.3.4無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。4處方點評結(jié)果應(yīng)用與改進(jìn)措施4.1處方點評工作小組每月公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方。根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告。發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，及時采取措施，防止損害發(fā)生。4.2醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)處方點評工作小組提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。4.3處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，并給予相應(yīng)的獎懲。5獎懲5.1在1個考核年度內(nèi)，對開具不合理處方的醫(yī)師，首次發(fā)現(xiàn)，給予警告，扣考核分等措施；3次開具不合理處方的醫(yī)師，給予加倍扣考核分，并對其采取教育培訓(xùn)、限制處方權(quán)等措施；5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；因開具不合理處方對患者造成傷害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。5.2藥師未按規(guī)定審核處方或校對交待處方藥品的，首次發(fā)現(xiàn)，對其進(jìn)行相關(guān)的教育和培訓(xùn)。經(jīng)教育不改正的，視情節(jié)輕重，暫停甚至取消其處方調(diào)劑權(quán)。因未按規(guī)定審核處方或校對交待處方藥品對患者造成嚴(yán)重傷害的，給予院內(nèi)待崗，全院通報批評，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四參考文獻(xiàn)1《中華人民共和國藥品管理法》2019年修訂2《中華人民共和國醫(yī)師法》2022年3《處方管理辦法》2007年4《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》2016年修訂5《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號類別全院制度—藥事管理編號YSGL-1-008名稱合理用藥管理制度生效日期今年-01-10制定單位藥學(xué)部修訂日期今年-12-28版本第6版一制定目的促進(jìn)臨床合理用藥，避免或減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。二適用范圍全院臨床科室、護(hù)理部、藥學(xué)部三主要內(nèi)容 1臨床合理用藥原則1.1臨床用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t。1.2臨床藥物治療應(yīng)根據(jù)“臨床診療指南”、“臨床路徑”、藥品說明書及相關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等選擇適當(dāng)?shù)乃幬铩Ｍ瑫r根據(jù)《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》，優(yōu)先使用基本藥物，降低藥品費用。1.3臨床醫(yī)師在藥物治療時應(yīng)按照藥品說明書所列的適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上詳細(xì)分析并記錄。執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原用藥方案。1.4臨床醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證，有明確的醫(yī)學(xué)依據(jù)而需要超說明書用藥的，應(yīng)報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院倫理委員會審批并簽署患者知情同意書。1.5臨床醫(yī)師使用毒性藥品時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥物前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時檢測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。1.6臨床醫(yī)師使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物分級管理辦法》的處方權(quán)限及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的相關(guān)規(guī)定，合理使用抗菌藥物。1.7臨床醫(yī)師使用中藥（含中藥飲片、配方顆粒、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。1.8使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其責(zé)任由當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。1.9臨床用藥過程中須注意藥物安全性監(jiān)測，對用藥過程中出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)或藥害事件按規(guī)定報告醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部，及時填寫《藥品不良反應(yīng)報告表》，并在病歷中記錄。2合理用藥分析評價2.1醫(yī)院實行藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度，每月對醫(yī)院銷售金額和使用數(shù)量排序前十位藥品及銷售金額和使用量排序前十位的抗菌藥物進(jìn)行公示，對不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)，對銷售金額連續(xù)3個月排名前三位的藥品、抗菌藥物按規(guī)定予以限量使用。2.2醫(yī)院實行處方點評制度，每月或每季度抽查門診處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單，對不合理用藥進(jìn)行分析、點評并公示。2.3醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，定期檢查、評價抗菌藥物的使用情況，對不合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行公示及經(jīng)濟(jì)處罰。2.4藥品調(diào)劑人員嚴(yán)格按照《處方管理辦法》相關(guān)要求，對處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，對嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯誤，拒絕調(diào)配。相關(guān)情況應(yīng)做好記錄，匯總后向醫(yī)務(wù)科報告。3監(jiān)督管理3.1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)全院合理用藥監(jiān)督管理工作，負(fù)責(zé)全院合理用藥的評價、監(jiān)督及檢查工作。3.2各臨床科室主任為科室合理用藥負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對本科醫(yī)師合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。3.3醫(yī)院將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對全院藥物臨床使用情況進(jìn)行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析并及時提出改進(jìn)措施；并對違規(guī)事例、人員進(jìn)行懲罰。藥學(xué)部提供技術(shù)支持，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論決策。3.4醫(yī)院嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，科室當(dāng)月藥品使用比例超過規(guī)定，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。同時每年根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例，逐年降低藥品收入比例。類別全院制度—藥事管理編號YSGL-1-009名稱臨床用藥監(jiān)測評估制度生效日期今年-01-10制定單位藥學(xué)部修訂日期今年-12-28版本第6版一制定目的加強(qiáng)臨床用藥的安全管理，保障患者用藥安全。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)臨床用藥的監(jiān)測、評價及監(jiān)管。2嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院確定各臨床專業(yè)的藥品比例，每月統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，對用藥比例超標(biāo)的，按規(guī)定扣罰科室相應(yīng)績效。3每月對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行專項評價，對應(yīng)用情況分析總結(jié)，對不合理用藥情況及不合理用藥醫(yī)師進(jìn)行公示，并按規(guī)定進(jìn)行處罰。4實施臨床用藥動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，對當(dāng)月使用量前三位、連續(xù)兩個月用量增幅較大的藥品進(jìn)行重點監(jiān)測，對符合上述條件之一的或其它可疑藥品，結(jié)合疾病流行狀態(tài)、科室用量走勢、按病種用量走勢、處方點評等進(jìn)行綜合分析，對于使用明顯不合理的品種給予停用。5堅持“三項公示”制度，每月公示不合理處方、銷售金額和使用數(shù)量排序前十位藥品及銷售金額和使用量（DDDs）排序前十位的抗菌藥物。6實施處方點評制度。每月對門急診處方進(jìn)行點評，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。對特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況（如血液制品、中藥注射劑、胃腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、激素、輔助治療藥物的臨床使用，超說明書用藥、腫瘤患者用藥、圍手術(shù)期用藥等）定期進(jìn)行專項點評，制定改進(jìn)措施。7實施用藥錯誤監(jiān)測報告制度，建立確定和報告用藥錯誤的登記、報告、分析和處理的程序，通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預(yù)防用藥錯誤，避免用藥錯誤的再次發(fā)生，確?；颊甙踩?實施藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時記錄、報告藥品不良反應(yīng)，對嚴(yán)重不良反應(yīng)建立處理程序及應(yīng)急預(yù)案。藥學(xué)部每季度對收集的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行分析匯總、上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會并通報，以降低患者用藥風(fēng)險。9制定診區(qū)、病區(qū)備用藥品管理制度，確定各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，