糖尿病臨床思維資料76張課件

一.糖尿病的診斷一.糖尿病的診斷11.1985年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖11.1mmol/L和/或FPG7.8mmol/L。無(wú)糖尿病癥狀，F(xiàn)PG7.8mmol/L

需另一天重復(fù)檢查證實(shí)。或OGTT-2h血糖11.1mmol/L的同時(shí)還需要OGTT-1h血糖11.1mmol/L。OGTT-2h血糖7.8-<11.1mmol/L為糖耐量低減(IGT)。1.1985年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：2

2.2019年ADA建議:FPG7.8mmol/L下調(diào)至7.0mmol/LFPG7.8mmol/L與OGTT-2h血糖11.1mmol/L在實(shí)際應(yīng)用中缺乏良好的一致性：

當(dāng)FPG7.8mmol/L時(shí)，80-99.5%OGTT-2h血糖11.1mmol/L；當(dāng)OGTT-2h血糖11.1mmol/L時(shí)，61-69%FPG<7.8mmol/L；

提示FPG7.8mmol/L作為診斷點(diǎn)敏感性太差！FPG7.0mmol/L時(shí)，大血管和微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)已增加

2.2019年ADA建議:FPG7.8mmol/L下調(diào)至3

2019年ADA提出空腹血糖受損(即FPG

6.1-<7.0mmol/L，OGTT-2h<7.8mmol/L)的診斷概念

糖耐量低減更多地反映了介于正常人和糖尿病之間的餐后高血糖狀態(tài)IFG彌補(bǔ)了IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)空腹血糖強(qiáng)調(diào)不足的缺陷流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室研究均證實(shí)IFG和IGT一樣是糖尿病和心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素IGT和IFG在發(fā)病機(jī)制上具有異質(zhì)性，前者以餐后胰島素抵抗為主，后者以空腹胰島素抵抗為主

2019年ADA提出空腹血糖受損(即FPG

6.1-43.2019年新診斷標(biāo)準(zhǔn)：

糖尿病血糖(mmol/L)空腹7.0mmol/L和/或OGTT-2h/或隨機(jī)11.1mmol/L————————————————————————

IGT空腹<7.0mmol/L和OGTT-2h7.8-<11.1mmol/L————————————————————————空腹血糖受損(IFG)空腹

(5.6?)6.1-<7.0mmol/LOGTT-2h

<7.8mmol/L3.2019年新診斷標(biāo)準(zhǔn)：

糖尿病5二.糖尿病常見(jiàn)分型二.糖尿病常見(jiàn)分型61型糖尿病的病變過(guò)程:遺傳易感性。攜帶HLA-DR3、DR4等易感基因。某些環(huán)境因素啟動(dòng)了自身免疫反應(yīng)如病毒感染、藥物等。免疫性胰島炎，造成胰島B細(xì)胞功能破壞，發(fā)生糖尿病。1型糖尿病的病變過(guò)程:遺傳易感性。攜帶HLA-DR3、DR471.急性起病的1型糖尿?。憾嘁?jiàn)于兒童、青少年。部分是成年人。研究發(fā)現(xiàn)女性第2個(gè)發(fā)病高峰是在更年期。起病急，癥狀重，自發(fā)酮癥傾向。胰島素分泌極低甚至等于0IAA、ICA和GAD-Ab陽(yáng)性。

1.急性起病的1型糖尿?。憾嘁?jiàn)于兒童、青少年。部分是成年人。8

2.緩慢進(jìn)展的1型糖尿病：

又稱成人晚發(fā)自家免疫性糖尿病(Latentautoimmunediabetesinadults,LADA)

從模糊的LADA現(xiàn)象—較清楚的認(rèn)識(shí)其本質(zhì)約10年時(shí)間。

2.緩慢進(jìn)展的1型糖尿病：

又稱成人晚發(fā)自家免疫性糖尿病9

LADA的臨床特征：

年齡：成年發(fā)病，75%在20-48歲，平均為35.9歲。少有肥胖(75%)，發(fā)病時(shí)的BMI平均為21.2。迅速的體重

和FPG

，藥物治療失效，自發(fā)酮癥傾向，從起病到無(wú)誘因出現(xiàn)酮癥/酮癥酸中毒的時(shí)間平均為2.7年，75%在3年以內(nèi)，而依賴胰島素治療。

*有人建議：6個(gè)月以內(nèi)未出現(xiàn)酮癥的是LADA，出現(xiàn)酮癥的是急性起病的1型糖尿病。

LADA的臨床特征：

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FPG水平13.9mmol/L，75%16.5mmol/L胰島功能迅速下降，到出現(xiàn)酮癥時(shí)的C肽水平：空腹、1h、2h分別為<0.4、<0.8、<0.7/nmol/LIAA、ICA和GAD-Ab陽(yáng)性。特點(diǎn)：a.陽(yáng)性率與年齡和性別無(wú)關(guān)，與病程負(fù)相關(guān)ICA陽(yáng)性率：0.5-1年—80%10年——20%GAD-Ab陽(yáng)性率：4年——57%10年——30%LADA的臨床特征：

FPG水平13.9mmol/L，75%16.11

LADA的臨床特征：

b.ICA陽(yáng)性可表現(xiàn)為間斷性或持續(xù)性，陽(yáng)性者應(yīng)跟蹤檢測(cè)半年以上。c.一級(jí)親屬陽(yáng)性率比較高，其中高滴度發(fā)病的危險(xiǎn)大于低滴度。攜帶HLA-DR3、DR4等1型DM易感基因。1、2、3為主要診斷點(diǎn)，加上5、6、7三點(diǎn)任何一點(diǎn)均可考慮LADA的診斷。

LADA的臨床特征：

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3.2型糖尿病

占糖尿病的90-95%，分為兩種類型：

*以INS抵抗為主伴INS分泌不足，占80-85%

*以INS分泌不足為主伴/或不伴有INS抵抗(少見(jiàn))

3.2型糖尿病

占糖尿病的90-95%，分為兩種類型13什么是胰島素抵抗？

胰島素抵抗是由遺傳和環(huán)境因素引起，機(jī)體對(duì)胰島素生理作用的反應(yīng)性降低。主要表現(xiàn)為受體后部位對(duì)胰島素的生物反應(yīng)受損，即胰島素敏感性降低。主要作用靶點(diǎn)在肝臟、肌肉和脂肪組織，使糖耐量受損并最終導(dǎo)致糖尿病。診斷方法、標(biāo)準(zhǔn)。胰島素抵抗可能在2型糖尿病發(fā)生20-30年前就存在。1AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2019;21:310–314;2Beck-NielsenH&GroopLC.JClinInvest1994;94:1714–1721.3BloomgardenZT.ClinTher2019;20:216–231.4ReavenP.PhysRev2019;75:66–79

什么是胰島素抵抗？14糖尿病的發(fā)生被認(rèn)為是“三步曲”：

高INS血癥-正常血糖

胰島B細(xì)胞功能受損，血糖開(kāi)始升高(IFG/IGT)INS水平高、正?；蜉p度降低

糖尿病INS水平高、降低、分泌延遲

INS抵抗貫穿了2型糖尿病自然病程的全過(guò)程！糖尿病的發(fā)生被認(rèn)為是“三步曲”：15胰島素敏感性

胰島素分泌大血管并發(fā)癥發(fā)生率

30%50%50%

50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低減

血糖代謝受損

正常糖代謝

胰島素抵抗與細(xì)胞功能LeslieRDG等，《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》；2019；第22章；P131~156大血管并發(fā)癥是致T2D死亡的主要原因，必須早期預(yù)防；且僅僅降低血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠！，必須同時(shí)控制心血管病危險(xiǎn)因素胰島素胰島素分泌大血管并發(fā)癥30%162型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相應(yīng)的細(xì)胞功能患糖尿病的年數(shù)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.正常血糖2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿17圖1.不同糖代謝異常人群INS分泌和抵抗特點(diǎn)2019年第9屆全國(guó)糖尿病會(huì)議發(fā)言圖1.不同糖代謝異常人群INS分泌和抵抗特點(diǎn)18圖2.不同糖代謝異常人群空腹INS和血糖特點(diǎn)

圖2.不同糖代謝異常人群空腹INS和血糖特點(diǎn)

19圖3.不同糖代謝異常人群2hINS和血糖特點(diǎn)圖3.不同糖代謝異常人群2hINS和血糖特點(diǎn)20胰島素抵抗的時(shí)空概念

２型糖尿病中心性肥胖高血壓-TGˉHDL-PAI-1-纖維蛋白原

內(nèi)皮功能障礙心血管疾病多囊卵巢綜合征

胰島素抵抗—高胰島素血癥胰島素抵抗的時(shí)空概念

２型中心性高血壓-TG-PAI-121WHO(2019)關(guān)于代謝綜合征的工作定義

基本要求：糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病及/或胰島素抵抗（背景人群鉗夾試驗(yàn)中葡萄糖攝取率下1/4位以下）尚有下列2個(gè)或更多成份：動(dòng)脈壓增高≥140/90mmHg血甘油三酯增高≥1.7mmol/L及/或低HDL-C，男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol(39mg/dL)中心性肥胖(腰臀比:男性>0.90，女性>0.85)及/或BMI>30kg/m2微量白蛋白尿≥20μg/min或白蛋白/肌肝≥30mg/gWHO(2019)關(guān)于代謝綜合征的工作定義

基本要求：22NCEP-ATPIII診斷代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)具備下列3個(gè)或更多指標(biāo)空腹血糖≥110mg/dl血壓≥130/85mmHg甘油三酯≥150mg/dlHDL-C男性<40mg/dl,女性<50mg/dl中心性(內(nèi)臟)肥胖腰圍男性>102cm，女性>88cmNCEP-ATPIII診斷代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)具備下列3個(gè)或更多233.1以INS抵抗為主糖尿病的臨床特點(diǎn)

多發(fā)于中老年。目前發(fā)病有提前趨勢(shì)起病常常隱匿，患者常因合并癥就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病多超重或肥胖，尤其是腹型肥胖?；蛘呒韧谐鼗蚍逝质贰Ｅ曰颊呒韧赡苡腥焉锾悄虿∈坊蚓薮筇菏酚蠭NS抵抗的臨床表現(xiàn)如高血壓、高甘油三酯血癥、CHD、高尿酸血癥等等二甲雙胍或胰島素增敏劑有良好的效果3.1以INS抵抗為主糖尿病的臨床特點(diǎn)

多發(fā)于中老年。24

3.2以INS分泌不足為主糖尿病的臨床特點(diǎn)

病因：胰島B細(xì)胞發(fā)育及分泌存在著缺陷。特點(diǎn)：不胖或者消瘦INS抵抗表現(xiàn)不明顯或者輕微磺酰脲類藥物效果較好較早需要胰島素治療

3.2以INS分泌不足為主糖尿病的臨床特點(diǎn)

病25胰島素抵抗并不是2型糖尿病的專利研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者也可以具備胰島素抵抗：具備胰島素抵抗的臨床表現(xiàn)如：肥胖、血脂紊亂、高血壓等胰島素+二甲雙胍或胰島素增敏劑治療有良好的效果有的文獻(xiàn)將此類患者稱為“1+2型糖尿病”胰島素抵抗并不是2型糖尿病的專利研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者也可以26三.鑒別診斷三.鑒別診斷271型和2型糖尿病的鑒別年齡：

1型DM多見(jiàn)于兒童、青少年。LADA平均年齡為35.9歲。2型DM多發(fā)于中老年，但不是絕對(duì)的起病的方式：

1型DM起病急，癥狀比較重，患者常常能準(zhǔn)確描述出什么時(shí)間出現(xiàn)的癥狀。2型DM發(fā)病緩，癥狀輕，常因別的病就診發(fā)現(xiàn)DM1型和2型糖尿病的鑒別年齡：281型和2型糖尿病的鑒別酮癥傾向：

1型DM無(wú)明顯誘因出現(xiàn)酮癥，2型DM一般不出現(xiàn)酮癥，在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)酮癥癥狀：

2型DM患者肥胖、INS抵抗表現(xiàn)比較重。而1型DM少肥胖、常伴有其它一些自家免疫性疾病如Graves’病，橋本氏病，白癜風(fēng)等。但不是絕對(duì)的1型和2型糖尿病的鑒別酮癥傾向：291型和2型糖尿病的鑒別胰島功能：1型DM胰島素及C肽分泌低下，甚至為0。2型DM胰島素釋放曲線可以高峰后移，可以空腹、1、2小時(shí)偏高，但隨著病程延長(zhǎng)曲線低平治療效果：1型DM依賴胰島素，2型DM尤其是INS抵抗比較重時(shí)，用胰島素往往效果不好1型和2型糖尿病的鑒別胰島功能：301型和2型糖尿病的鑒別ICA：

1型DM早期陽(yáng)性率80%，2型DM陽(yáng)性率2-10%家族史：2型DM多見(jiàn)1型和2型糖尿病的鑒別ICA：31四.糖尿病的治療四.糖尿病的治療32治療原則1.飲食治療2.運(yùn)動(dòng)治療3.藥物治療：要根據(jù)病情、年齡、肝腎功能、胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能狀況，體重，有無(wú)并發(fā)癥等選擇治療原則1.飲食治療33抗糖尿病藥物的分類降血糖藥

胰島素胰島素促泌劑（SU,格列奈）抗高血糖藥

改善胰島素敏感性藥物格列酮，二甲雙胍，減肥藥（賽尼可）？

減輕β細(xì)胞負(fù)荷藥物

α-葡萄糖酶抑制劑抗糖尿病藥物的分類降血糖藥34常用磺脲類降糖藥

------------------------------------------------------------------

藥名劑量劑量范圍達(dá)峰時(shí)間半衰期作用時(shí)間次數(shù)/d(mg)(mg)(小時(shí))(小時(shí))-----------------------------------------------------------------------------優(yōu)降糖2.51.25-152-610-1616-241-3達(dá)美康8040-32010-12241-2美吡達(dá)52.5-301-22-4101-3糖適平3015-1801-281-3瑞易寧55-206-127241格列美脲21-85-916-241------------------------------------------------------------------------------

常用磺脲類降糖藥

---------------------35磺脲類降糖藥作用機(jī)制之一：胰內(nèi)作用藥物

胰島B細(xì)胞受體

抑制ATP敏感K+通道

K+通道關(guān)閉

細(xì)胞內(nèi)K+

,正電荷

,細(xì)胞膜去極化

電壓依賴的Ca++通道開(kāi)放

細(xì)胞外Ca++進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)

刺激胰島素分泌

磺脲類降糖藥作用機(jī)制之一：胰內(nèi)作用藥物胰島B36磺脲類降糖藥作用機(jī)制之二：胰外作用

藥物

肝臟及外周組織

提高它們對(duì)胰島素的敏感性

減少肝糖原分解和肝糖輸出，增加外周組織靶細(xì)胞胰島素受體數(shù)目

改善胰島素抵抗磺脲類降糖藥作用機(jī)制之二：胰外作用藥物肝37磺脲類藥物的選藥原則

老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類(格列吡嗪、糖適平

)輕-中度腎功能不全患者可選用糖適平病程較長(zhǎng)，空腹血糖較高的2型糖尿病人可選用中-長(zhǎng)效類藥物(格列吡嗪控釋片、格列美脲、達(dá)美康

）可作為非肥胖2型糖尿病人一線用藥，其作用基礎(chǔ)是有一定量胰島素分泌

磺脲類藥物的選藥原則

老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用38磺脲類降糖藥的不良反應(yīng)

低血糖：最常見(jiàn)。以優(yōu)降糖最重，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)(3.4%)。達(dá)美康為3.1%。糖適平為1.0%。美吡達(dá)為0.59%。體重增加

胃腸道反應(yīng)：惡心、上腹部脹(少見(jiàn))

肝功損害：少見(jiàn)

皮疹：少見(jiàn)

血液系統(tǒng)損害：白血球、血小板減少(少見(jiàn))磺脲類降糖藥的不良反應(yīng)

低血糖：最常見(jiàn)。以優(yōu)降糖最重，持續(xù)時(shí)39磺脲類降糖藥服用注意事項(xiàng)小量開(kāi)始，先半片2-3次/日，效果不滿意者逐漸加量

為保證控制好餐后2小時(shí)血糖，提倡餐前半小時(shí)服藥

輕、中度腎功能不全—糖適平(僅5%經(jīng)腎臟排泄)磺脲類降糖藥服用注意事項(xiàng)小量開(kāi)始，先半片2-3次/日，效果40非磺脲類胰島素促分泌藥物—

瑞格列奈的藥理特點(diǎn)作用位點(diǎn)同磺脲類藥物，但屬于氨基酸衍生物作用強(qiáng)度呈劑量依賴性起效快：0-30分鐘作用時(shí)間短：1小時(shí)達(dá)峰代謝快：半衰期僅1小時(shí)，4小時(shí)基本代謝清除8%通過(guò)腎排泄，92%通過(guò)腸道排泄。非磺脲類胰島素促分泌藥物—

41瑞格列奈的作用機(jī)制—餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

達(dá)峰時(shí)間=進(jìn)餐后高血糖階段

血糖下降=藥物作用

模擬生理胰島素分泌，降低了餐后血糖，隨著葡萄糖毒性作用減輕，胰島素敏感性增強(qiáng)，空腹血糖下降。

低血糖發(fā)生少，不影響體重瑞格列奈的作用機(jī)制—餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑42瑞格列奈的適應(yīng)癥以餐后血糖增高為主的病人。特別是那種上餐后血糖高，而下餐前低血糖的病人生活不規(guī)律的病人服用磺脲類藥物頻發(fā)低血糖的病人糖尿病腎病瑞格列奈的適應(yīng)癥以餐后血糖增高為主的病人。特別是那種上餐后血43瑞格列奈的不良反應(yīng)

副反應(yīng)少：偶見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹或便秘瑞格列奈的不良反應(yīng)

副反應(yīng)少：44常用雙胍類藥物

降糖靈(苯乙雙胍):毒性大，國(guó)外已淘汰。

二甲雙胍：格華止—500mg/片二甲雙胍—250mg/片作用高峰時(shí)間：1-2小時(shí)，半衰期：2-4小時(shí)常用雙胍類藥物

降糖靈(苯乙雙胍):毒性大，國(guó)外已淘汰。45格華止：真正原廠家產(chǎn)品

全球第一個(gè)研制開(kāi)發(fā)的二甲雙胍（法國(guó)里昂公司）唯一獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)的二甲雙胍品牌

2019年唯一擁有兩種劑型，二重選擇

500mg、850mg

高品質(zhì)的工藝

多重保護(hù)作用的片劑外包膜、 每片獨(dú)立包裝、GMP認(rèn)證

格華止：真正原廠家產(chǎn)品全球第一個(gè)研制開(kāi)發(fā)的二甲雙胍（法46

格華止：通過(guò)減輕胰島素抵抗－

徹底改善糖尿病基本生理、病理紊亂

高血糖胰島素分泌缺陷增加肝糖產(chǎn)生DeFronzo.Diabetes1988;37:667-687+格華止抑制肝糖產(chǎn)生減少糖攝取格華止延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收

格華止分解游離脂肪酸格華止增加葡萄糖利用格華止：通過(guò)減輕胰島素抵抗－

徹底改善糖尿病47格華止：在體內(nèi)、外改善肌肉胰島素敏感性

-

胰島素受體數(shù)目

-

胰島素受體的親和力

-

胰島素受體絡(luò)氨酸激酶的活性

-

葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn):

-

轉(zhuǎn)運(yùn)因子4(GLUT-4)的基因表達(dá)

-

轉(zhuǎn)運(yùn)因子4(GLUT-4)的活性

-

肌肉糖原合成

Cusi&DeFronzoDiabetesReviews,6:89-131,2019格華止：在體內(nèi)、外改善肌肉胰島素敏感性48格華止：卓越而全面的降糖療效

FPGHbA1C59-7860-7020-301.5-2.01.5-2.00.5-1.0PPG8390-10540-50二甲雙胍2000mg/天磺脲類/瑞格列奈阿卡波糖300mg/天AdaptedfromDefronzo自基線改變的數(shù)值mg/dl格華止：卓越而全面的降糖療效FPGHbA1C59-786049格華止：對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的有益作用高血糖

ˉ50-70mg/dl胰島素抵抗

ˉ

15-30%甘油三酯

ˉ

20%膽固醇

ˉ5-8%體重

下降或不增加纖溶系統(tǒng)異常

改善血管作用

有益

Cusi&DeFronzo,DiabetesReviews,6:89,2019格華止：對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的有益作用高血糖 50格華止對(duì)血管的保護(hù)機(jī)理可能是：增加小動(dòng)脈的血管收縮性，灌注性和血管擴(kuò)張性對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的增殖有直接的抑制作用通過(guò)預(yù)防高胰島素血癥和抑制平滑肌細(xì)胞的增殖來(lái)改善內(nèi)皮功能格華止對(duì)血管的保護(hù)機(jī)理可能是：增加小動(dòng)脈的血管收縮性51如何選擇雙胍類藥物?

是體重正常、超重或肥胖伴有胰島素抵抗的2型糖尿病人的首選。

配合胰島素治療，有助于降糖、減少胰島素用量。

與磺脲類、胰島素增敏劑、拜糖平有協(xié)同作用

如何選擇雙胍類藥物?

是體重正常、超重或肥胖伴有胰島素抵抗的52雙胍類藥物的不良反應(yīng)

乳酸性酸中毒：降糖靈—嚴(yán)重，淘汰二甲雙胍—輕，8.4/10萬(wàn)(只在有肝腎功能損害、缺氧性疾病時(shí)發(fā)生)

胃腸道反應(yīng)—惡心、腹瀉、厭食、口中金屬味肝功損害雙胍類藥物的不良反應(yīng)

乳酸性酸中毒：降糖靈—嚴(yán)重，淘汰53雙胍類藥物的禁忌癥急性并發(fā)癥，應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重肝、腎功能損害，妊娠

缺氧性疾病如心衰、慢性肺部疾患，嗜酒胃腸疾病雙胍類藥物的禁忌癥急性并發(fā)癥，應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重肝、腎功能損害，54雙胍類藥物服用注意事項(xiàng)

緩慢加量，開(kāi)始0.253次/日，最大有效劑量—1.5-2.0g/日

為避免胃腸道反應(yīng)，提倡餐中服藥

定期查腎功能：男Cr

>=1.4mg/dl不用女Cr

>=1.5mg/dl不用雙胍類藥物服用注意事項(xiàng)

緩慢加量，開(kāi)始0.253次/日，最55胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類藥物(Thiazolidinediones,TZDs)羅格列酮：文迪亞

吡格列酮：艾丁胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類藥物(Thiazolidin56噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制過(guò)氧化物酶增殖因子激活受體γ(PPARγ)是核受體超家族成員之一，主要分布在脂肪組織、骨骼肌、肝臟中。噻唑烷二酮類藥物是PPARγ特異、高親和力的配體。PPARγ激活后可以調(diào)控PI3K基因、GLUT-4基因和有關(guān)脂肪代謝基因的表達(dá)，參與脂肪、蛋白質(zhì)、葡萄糖代謝，提高動(dòng)物及人對(duì)胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制過(guò)氧化物酶57文迪雅作用機(jī)理示意圖在非糖尿病患者，胰島素與受體的結(jié)合可以使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)存在胰島素抵抗時(shí)，由于GLUT-4（葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子）數(shù)量的減少，細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取減少文迪雅在細(xì)胞核中結(jié)合并激活PPARγ受體，增強(qiáng)了胰島素在細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)，使GLUT-4的數(shù)量增加導(dǎo)致葡萄糖攝取增加，循環(huán)中的血糖和胰島素水平降低文迪雅作用機(jī)理示意圖在非糖尿病患者，胰島素與受體的結(jié)合可以使58噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制降低血游離脂肪酸水平，減少TG在肝臟、骨骼肌的異位沉積，增強(qiáng)這些組織對(duì)葡萄糖的利用，減少肝糖的生成降低血胰島素水平，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能降低血脂、降低PAI-1水平和C反應(yīng)蛋白、改善血管內(nèi)皮功能等，預(yù)防糖尿病大血管病變有效治療微量蛋白尿有效治療多囊卵巢綜合征噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制降低血游離脂肪酸水平，減少TG在肝臟59羅格列酮的循證研究B-細(xì)胞功能改善60%胰島素敏感性提高91%HbA1c

1.5%血壓

3-6mmHg纖溶系統(tǒng)異常改善血管作用有益微量蛋白尿

54%羅格列酮的循證研究B-細(xì)胞功能改善6060胰島素增敏劑應(yīng)用有胰島素抵抗的2型糖尿病類固醇糖尿病多囊卵巢綜合征與胰島素合用，可以使胰島素用量減少30%與磺脲類、雙胍類、拜糖平有協(xié)同作用胰島素增敏劑應(yīng)用有胰島素抵抗的2型糖尿病61胰島素增敏劑服用注意事項(xiàng)禁忌癥：

反復(fù)水腫的病人心功能損害3級(jí)以上肝功能損害副作用：

水腫、體重增加、肝功受損、LDL-C升高服用劑量：

羅格列酮：2-4mg

1-2次/日吡格列酮：15-45mg1次/日胰島素增敏劑服用注意事項(xiàng)禁忌癥：62拜糖平的作用機(jī)制

抑制小腸各種葡萄糖苷酶如麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶等。使淀粉

麥芽糖

葡萄糖的速度減慢。進(jìn)而葡萄糖吸收減慢，緩解餐后高血糖。

拜糖平的作用機(jī)制63拜唐蘋

抑制糖的分解延緩糖的吸收拜唐蘋

寡糖小腸細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)性抑制

－糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血餐后血糖峰值降低拜唐蘋抑制糖的分解延緩糖的吸收拜唐蘋寡糖小腸細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)性64拜糖平的作用機(jī)制抑制

－糖苷酶具有可逆性-不影響葡萄糖總體吸收-不影響能量供給和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收降低餐后胰島素高峰，無(wú)低血糖發(fā)生胃腸道副作用的產(chǎn)生與消失與藥物作用機(jī)制有關(guān)拜糖平的作用機(jī)制抑制－糖苷酶具有可逆性65如何應(yīng)用拜糖平？病情較輕，以餐后血糖升高為主的體重正常、超重或肥胖的病人。特別是那種上餐后血糖高，而下餐前低血糖的病人

肝、腎功能受損的病人配合胰島素治療，有助于降糖、減少胰島素用量。與磺脲類、雙胍類、羅格列酮有協(xié)同作用如何應(yīng)用拜糖平？病情較輕，以餐后血糖升高為主的體重正常、超重66拜糖平的不良反應(yīng)

該藥口服后吸收很少，主要原形從腸道排出。副作用發(fā)生頻率與劑量成正比，隨時(shí)間推移減輕。副作用：胃脹氣50%腹痛8%腹瀉15%便秘5%幾乎無(wú)肝腎功能損害拜糖平的不良反應(yīng)

該藥口服后吸收很少，主要67拜糖平的禁忌癥感染，惡性腫瘤，胃腸疾病如潰瘍病、吸收不良、疝氣

嚴(yán)重肝腎功能損害(如Cr>=3.0mg/dl)妊娠、哺乳期婦女貧血(用拜糖平后糞鐵、鉻排出增多)服用促消化劑時(shí)，降低該藥療效拜糖平的禁忌癥感染，惡性腫瘤，胃腸疾病如潰瘍病、吸收不良、疝68拜糖平服用注意事項(xiàng)

緩慢加量，從25-50mg1-2次/日開(kāi)始，如無(wú)反應(yīng)，漸加量為50mg3次/日，最大劑量300mg/日。

第一口飯后嚼碎服下。

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