針刺配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

針刺配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

中風也被稱為中風。這是一種急性腦病，發(fā)病率高，致殘率高，死亡率高。中風后吞咽障礙是中風常見的并發(fā)癥之一,發(fā)病率根據(jù)中風發(fā)病后評價的時間、診斷方法及標準的不同而不同。中風后吞咽障礙的恢復程度可直接影響腦卒中患者的預后,對腦卒中后吞咽障礙進行早期診斷及有效的干預,是降低腦卒中死亡率、改善康復結局的重要環(huán)節(jié)。由于目前西醫(yī)學對腦卒中后吞咽障礙尚缺乏有針對性、有效的治療方法。因此,如何利用針灸的特色進行治療成為近年研究的重點。相關報道顯示,針灸治療腦卒中后吞咽障礙療效肯定,但缺乏大樣本的臨床隨機研究及統(tǒng)一的治療方案和療效評定的標準。本研究借助現(xiàn)代醫(yī)學對吞咽障礙的療效評價體系,結合中醫(yī)的特色,采用統(tǒng)一的診斷和療效評定標準,以確立針刺治療腦卒中后吞咽障礙的優(yōu)勢治療方案。1臨床數(shù)據(jù)1.1診斷標準中風病診斷標準參照1996年中國中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會提出制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》。1.2排除和清除家庭暴力納入標準:年齡≤80歲;經CT或MRI確診為腦卒中患者;經標準吞咽功能評價量表(SSA)篩查,提示存在吞咽障礙,診斷為中度以上吞咽障礙;意識清醒,簡易智能評價量表(MMSE)評價提示無癡呆,無失語,無精神障礙,能配合檢查及治療的住院患者;簽署知情同意書。排除標準:合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者;有嚴重并發(fā)癥,如呼吸衰竭、心力衰竭、急性心肌梗死、腎功能衰竭、肝功能衰竭、嚴重的肺感染,以及癌癥等對患者生存質量的影響超過腦卒中后吞咽障礙的疾病或狀態(tài)。剔除標準:未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評價和安全性判斷者;受試者依從性差,療程中自行退出者,或合并使用本方案禁止使用的治療方法,或自行中途更換治療方法;發(fā)生嚴重不良事件或并發(fā)癥,不宜繼續(xù)接受試驗而被中止試驗者。1.3病例選擇及分配選取2006年8月~2009年1月的住院患者229例,分別為成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院99例(中心)、解放軍第四五二醫(yī)院63例(中心2)、四川省成都市第二人民醫(yī)院35例(中心3)、四川省綿陽市中醫(yī)院和寧夏醫(yī)科大學附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院共32例(中心4)。采用計算機隨機分組,治療組與對照組的病例數(shù)比例為1∶1∶1,隨機編碼表按病例入選的順序排列;隨機分配方案的隱藏采用完全的分配方案隱藏方法。將入選病例分為3組,治療1組74例,治療2組75例,對照組80例。治療1組中男47例,女27例;年齡44~80歲,平均69歲;病程≤2周26例,>2周48例;缺血性腦卒中58例,出血性腦卒中16例。治療2組中男52例,女23例;年齡41~79歲,平均66歲;病程≤2周21例,>2周54例;缺血性腦卒中58例,出血性腦卒中17例。對照組中男54例,女26例;年齡36~79歲,平均68歲;病程≤2周26例,>2周54例;缺血性腦卒中63例,出血性腦卒中17例。3組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。2方法2.1sdz-型電子針療法內科基礎治療:針對基礎內科疾病如高血壓、冠心病、糖尿病等,以及呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸炎等并發(fā)癥,予相應的內科常規(guī)處理。對照組(康復訓練):根據(jù)吞咽功能評價結果,選擇相應的康復訓練法。包括舌肌訓練,咽部冷刺激法,呼吸訓練。把訓練方法和注意事項告之并教會家屬,囑家屬協(xié)助治療。治療1組(針刺治療):組方:上廉泉、雙側風池、雙側完骨、雙側翳風、雙側人迎。操作:患者采用坐位,先針刺上廉泉:1.0寸毫針(華佗牌針灸針,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產,型號:H,規(guī)格:0.30×40mm,下同),向咽部直刺0.8寸,行針1min后出針;再針風池:1.5寸毫針向喉結方向直刺1.2寸;完骨:1.5寸毫針,向喉結方向直刺1.0寸;翳風:1.5寸毫針,向喉結方向直刺1.2寸;人迎:1.5寸毫針,直刺1寸。風池、完骨、翳風、上廉泉、人迎進針后,以小幅度(<90°)、高頻率(>120轉/min)捻轉手法行針1min后,用SDZ-Ⅱ型電子針療儀電針夾連接雙側風池、人迎,選斷續(xù)波,頻率15~20Hz,電流強度5mA,或以患者耐受為度。除上廉泉外,余穴留針30min。治療2組(針刺配合康復訓練):針刺治療同治療1組,康復訓練同對照組。療程:3組患者均每日治療1次,連續(xù)治療5次為1個療程,療程間休息2天,連續(xù)治療4個療程。2.2生活質量方面的觀察(1)治療前后分別計算3組患者吞咽障礙特異性生活質量量表積分,以評定患者健康狀態(tài)與生活質量。主要從9個領域和4個單項條目,包括心理壓力、進食持續(xù)時間、進食的愿望、食物的選擇、癥狀的出現(xiàn)情況、恐懼心理、精神健康、社會功能、疲勞及睡眠等10個生活質量方面進行觀察。(2)根據(jù)洼田床邊經典評估方法對患者吞咽功能進行評定,在幫助的人、食物的種類、進食方法和時間3個評定條件下,觀察患者有無不能吞咽、吞咽困難和誤吸等情況。(3)根據(jù)吞咽障礙中醫(yī)評價量表,觀察中風后吞咽障礙患者整體情況及局部臨床癥狀,對患者常見的10個臨床癥狀:聲嘶語謇、舌強、口角流涎、食物殘留、刺激后干嘔、清嗓/咯痰、吞咽時喉上抬、飲水后聲音改變、進食嗆咳、飲水嗆咳分不同等級進行評分。2.3評估療效的基準2.3.1不同分級的營養(yǎng)狀態(tài)患者顯效:障礙癥狀基本消失,咽水試驗提高1~2級,營養(yǎng)狀態(tài)好,無并發(fā)癥;有效:癥狀明顯改變,咽水試驗提高1級,營養(yǎng)狀態(tài)好;無效:癥狀改變不明顯或無變化,咽水試驗無變化,或>3級。2.3.2功能評分療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》和減分率(尼莫地平法)制定。痊愈:功能評分減少≥90%;顯效:90%>功能評分減少≥67%;有效:67%>功能評分減少≥33%;無效:功能評分減少<33%。2.4統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示,采用方差分析;計數(shù)資料采用卡方檢驗;組間等級資料的比較采用秩和檢驗。3全部試驗設計229例患者中22例病例因脫落、失訪、剔除,未完成全部試驗。本研究采用全分析集(FAS集),故除剔除病例6例外,其余223例病例均納入結果分析。223例中治療1組73例,治療2組75例,對照組75例。3.1治療1組:h,p采用KruskalWallis秩和檢驗。表1示,對照組H=2.696,P=0.260;治療1組:H=1.167,P=0.558;治療2組:H=6.623,P=0.136。各中心洼田吞咽功能療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明各中心的療效判定具有一致性。3.23組比較差異有統(tǒng)計學意義表2示,治療1組總有效率83.56%,治療2組總有效率74.67%,對照組總有效率64.00%,3組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=9.7659,P=0.0076)。治療1組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.134,P=0.002),治療2組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.766,P=0.077),治療1組和治療2組比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.322,P=0.186)。3.33有效率比較表3示,治療1組總有效率83.56%,治療2組總有效率89.33%,對照組總有效率66.67%,3組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=9.4335,P=0.0089)。組與組之間比較:治療1組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.376,P=0.018),治療2組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.854,P=0.004),治療1組和治療2組比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.364,P=0.716)。3.43治療后共生物量治療1組、治療2組、對照組治療前吞咽障礙特異性生活質量量表積分分別為(143.41±39.96)分、(140.79±27.19)分、(140.59±29.51)分,治療后分別為(177.59±29.33)分、(170.31±29.50)分、(159.62±33.19)分。3組治療后均較本組治療前明顯改善(P<0.01),治療后治療1組和治療2組與對照組比較差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。3.5出血、針刺部位疼痛中心1發(fā)生出血4例、血腫1例;中心2發(fā)生出血1例;中心3發(fā)生出血1例、針刺部位疼痛1例;中心4發(fā)生出血2例、針刺部位疼痛1例。各中心發(fā)生不良反應總計10例11人次。在完成全部試驗的207例病例中,197例安全性評價為1級,10例評價為2級。提示針刺配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙安全有效。4針刺聯(lián)合針刺治療法中醫(yī)學認為,中風后吞咽障礙屬“中風”范疇,與“喑痱”、“喉痹”等相類似。人迎穴為足陽明胃經穴,文獻記載其有調和氣血之功,如《靈樞·本輸》主治“飲食難下”,宋代《銅人腧穴針灸圖經》治療“項氣悶腫,食不下”,《針灸資生經》治療“咽喉臃腫”等。風池為足少陽膽經穴,《靈樞·熱病》中記載主治中風偏枯。《針灸甲乙經》中治療“咽喉僂引項筋攣不收”,《類經圖翼》中治療“中風不語,湯水不能入口”。本研究中,針尖是向喉結方向針刺,通過刺激風池穴處的神經,與雙側第1~4頸神經節(jié)、第1~4頸段脊髓前角神經元(Ⅷ,Ⅸ層)、面神經核內側核群、副面神經核等結構建立聯(lián)系,從而發(fā)揮其治療作用。在治療中為避免行針帶來的不安全因素,以及有效控制刺激量,提高療效,在人迎、風池穴上采用了電針。翳風是手少陽三焦經經穴,《針灸甲乙經》云:“不能言,翳風主之。口僻不正,失欠,口不開,翳風主之”?！躲~人腧穴針灸圖經》中治療“口噤不開,喑不能言”;其穴下布有耳大神經、頸外靜脈、腮腺、面神經干、迷走神經、舌下神經、舌咽神經等,針刺可以起到改善局部神經調節(jié)、血管營養(yǎng)、淋巴循環(huán)等作用。完骨為足少陽膽經穴,在《銅人腧穴針灸圖經》中治療“喉痹頰腫”,《針灸甲乙經》記載:“治頭風、耳后痛、煩心及足不收、失履、口歪僻、頭頂搖契、牙車急、齒痛、項腫不可俯仰”;現(xiàn)代研究顯示,完骨和風池均在吞咽、迷走神經感覺纖維支配區(qū)域內,針刺產生的興奮通過傳入神經元到達上運動神經元,上運動神經元把興奮后沖動至效應器(肌肉),使效應器發(fā)生的反應加強,恢復了大腦皮質對皮質腦干束的調節(jié)作用,即重建其吞咽功能,而利于病體康復。上廉泉為經外奇穴,針刺能利咽活絡。適量的針刺刺激可使麻痹的延髓周圍神經運動纖維產生興奮,橫紋肌收縮,從而恢復舌咽部的隨意運動。本研究結果顯示,針刺組和針刺配合康復訓練組的吞咽障礙