危重癥患者的早期

危重癥患者的早期識(shí)別主要內(nèi)容早期識(shí)別危重患者的重要性識(shí)別危重患者的癥狀和體征討論危重患者的初始評(píng)估和早期治療早期識(shí)別危重患者的重要性早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)病例分析患者，男性，23歲，入院前25分鐘在建筑工地施工過(guò)程中因不慎從四樓墜落至一樓地面，傷后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、胸痛、憋氣、腹痛等一系列癥狀。早期怎樣識(shí)別危重患者病史的采集——致傷因素、主要癥狀和特點(diǎn)、伴隨癥狀等體格檢查——T37.1，P22次/分，BP：99/67mmhg，SPO2:99%。神清，略躁動(dòng)，查體欠合作，雙瞳3mm，光敏，心音純，心律齊，未聞及心臟雜音，左側(cè)胸壁可見皮膚擦傷及皮下淤血，左側(cè)胸壁可觸及握雪感，第8-10肋有明顯壓痛點(diǎn)，可及骨擦感，胸廓擠壓征（+），左下肺呼吸音弱。左上腹壓痛，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱，2次/分。左腎區(qū)叩擊痛（+）。左髂部可見皮膚擦傷及皮膚瘀斑，骨盆擠壓試驗(yàn)（—)。頸部輕壓痛，脊柱正常生理彎曲，無(wú)包塊、畸形及壓痛。注意

比起年輕患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。

免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)

有些疾病，比如心律失常，可能不會(huì)隨著病程惡化和生理的變化而進(jìn)展，但是卻反應(yīng)了病情的突然改變。

儲(chǔ)備能力受限的患者更容易發(fā)生嚴(yán)重疾病以及遭受更大的臟器損傷。

識(shí)別具有惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。“病人病情有多重？”

回答這一問(wèn)題需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量監(jiān)測(cè)。急性病會(huì)引起生理上一些可預(yù)見的典型反應(yīng)，而這些反應(yīng)又和一定范圍內(nèi)的臨床體征相聯(lián)系。最重要的一步是識(shí)別這些體征，開始生理監(jiān)測(cè)以便量化疾病的嚴(yán)重程度和采取合適的治療措施。臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度，追蹤惡化的趨勢(shì)，尋找出那些最迫切需要治療的問(wèn)題評(píng)估目標(biāo)是為了發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和維持生理的穩(wěn)定并開始尋找病因以及治療。注意正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆。生理異常（如發(fā)熱、低心排）引起的心動(dòng)過(guò)速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。為了防止患者病情的進(jìn)一步惡化，要立即糾正哪些生理問(wèn)題？對(duì)危重病患者作出精確診斷通常是在治療有生命威脅的生理異常之后。采集詳盡的病史，進(jìn)行簡(jiǎn)潔、直接的臨床檢查，全面檢查以及進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查是非常重要的。危重病患者評(píng)估的構(gòu)架階段1初始接觸－最初的數(shù)分（初級(jí)檢查）主要的生理問(wèn)題是什么？

階段2接下來(lái)的檢查（次級(jí)檢查）根本原因是什么？病史主要的病史特點(diǎn)●目擊者、醫(yī)療人員、親屬●主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難、神志改變，虛弱●外傷或沒有外傷●手術(shù)或沒有手術(shù)●藥物治療和/或毒物接觸更多的詳細(xì)的信息●目前的主訴●過(guò)去史、慢性病、手術(shù)史●住院經(jīng)過(guò)（如果能得到）●精神和身體的自主性●藥物和過(guò)敏原●家族史●倫理或法定條款，法規(guī)情況●系統(tǒng)回顧階段1初始接觸－最初的數(shù)分（初級(jí)檢查）主要的生理問(wèn)題是什么？

階段2接下來(lái)的檢查（次級(jí)檢查）根本原因是什么？病史主要的病史特點(diǎn)●目擊者、醫(yī)療人員、親屬●主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難、神志改變，虛弱●外傷或沒有外傷●手術(shù)或沒有手術(shù)●藥物治療和/或毒物接觸更多的詳細(xì)的信息●目前的主訴●過(guò)去史、慢性病、手術(shù)史●住院經(jīng)過(guò)（如果能得到）●精神和身體的自主性●藥物和過(guò)敏原●家族史●倫理或法定條款，法規(guī)情況●系統(tǒng)回顧檢查●血?dú)夥治觯ㄈ绻@取動(dòng)脈血困難可用靜脈血）●血糖●血樣檢查●放射學(xué)檢查●心電圖●微生物學(xué)檢查治療

與上述措施同時(shí)進(jìn)行●確保氣道通暢和足夠的給氧●提供靜脈通道±液體●評(píng)估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)●尋求更有經(jīng)驗(yàn)的建議和幫助修正診斷，評(píng)估反應(yīng)，回顧趨勢(shì)●提供特定的臟器支持●選擇最合適的醫(yī)療地點(diǎn)●取得?？频慕ㄗh和幫助注意嚴(yán)重疾病通常和低心排，呼吸累及和意識(shí)水平的抑制相聯(lián)系。特定的體征往往和潛在的病情相關(guān)?；颊叩闹髟V可能沒有特異性的癥狀，比如不舒服，發(fā)熱，昏睡，厭食或者口渴。器官特異性體征可能與呼吸、心血管、消化系統(tǒng)相關(guān)。在危重疾病的恢復(fù)過(guò)程中，慢性疾病往往很難逆轉(zhuǎn)，而急性癥狀可能成為恢復(fù)速度的限制因素?；颊邞?yīng)該接受完全的體格檢查。初期的體檢應(yīng)該簡(jiǎn)短、直接、關(guān)注基本體征：氣道、呼吸、循環(huán)和意識(shí)水平。隨著治療開始，應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的次級(jí)檢查來(lái)修正先前的診斷，并評(píng)估初始治療的反應(yīng)。一個(gè)完整的體檢是需要在病史和其它檢查發(fā)現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行的。進(jìn)行性惡化或者新的體征出現(xiàn)成為下一步檢查的依據(jù)。需牢記心肺復(fù)蘇的ABCs三個(gè)步驟，即：開放氣道，人工通氣和胸外按壓警惕呼吸情況?。?！呼吸急促可以是肺部、全身性的或代謝性的異常，因此必須進(jìn)行全面的評(píng)估。重點(diǎn)：氣道情況及呼吸系統(tǒng)評(píng)估首先應(yīng)對(duì)患者的口腔和胸部進(jìn)行檢查：也許可以發(fā)現(xiàn)嘔吐物、血凝塊及外部異物等引起的明顯的氣道阻塞的征象。病人的呼吸頻率、呼吸方式及輔助呼吸肌參與呼吸的程度將有助于呼吸窘迫及氣道阻塞的確診。氣道情況及呼吸系統(tǒng)評(píng)估危重病人的單個(gè)最重要的征象是呼吸急促，因此，必須準(zhǔn)確無(wú)誤地計(jì)數(shù)并記錄下患者的呼吸頻率。雖然疼痛和焦慮也可以導(dǎo)致呼吸急促，但是肺部疾病、嚴(yán)重的代謝異常、或者感染也可以使呼吸變得急促，同時(shí)還可看到其他的一些征象，諸如：紫紺，反常呼吸，呼吸的勻度和深度的改變，輔助呼吸肌參與呼吸以及氣道牽曳。氣道情況及呼吸系統(tǒng)評(píng)估呼吸深度的增加（Kussmaul呼吸）也許表明患者存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒。間停呼吸（Cheyne-stokes呼吸）通常表明患者存在嚴(yán)重的腦干損傷或心功能不全。雖然低氧血癥可以導(dǎo)致患者煩躁不安和精神錯(cuò)亂，但是低氧血癥通常也可以使得患者意識(shí)受到抑制雖然通過(guò)脈搏氧定量測(cè)定可以發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度降低，但是如果當(dāng)患者血容量不足、低血壓或體溫過(guò)低時(shí)這樣的評(píng)估往往是不可靠的。喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過(guò)水音）可見于部分氣道阻塞的患者，完全氣道阻塞患者將聽不到呼吸音。氣道和呼吸的評(píng)估框架氣道氣道阻塞的原因創(chuàng)傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣看發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識(shí)水平的改變聽 喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過(guò)水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失感覺氣流減低或消失呼吸通氣不足或氧合降低的原因呼吸驅(qū)動(dòng)抑制：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低：呼吸肌無(wú)力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾?。簹庑兀?，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸看發(fā)紺，意識(shí)水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的改變，血氧飽和度的改變聽呼吸困難，不能言語(yǔ)，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽診呼吸音感覺胸部運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性和幅度，氣管的位置，捻