冠心病合并糖尿病的調(diào)脂治療

冠心病合并2型糖尿病

調(diào)脂治療策略糖尿病正在全球逐漸蔓延開(kāi)來(lái)北美

1、2千3百萬(wàn)(8)

2、3千6百萬(wàn)(10)非洲

1、7百萬(wàn)(2.5)

2、1千5百萬(wàn)(3)歐洲

1、4千8百萬(wàn)(8)

2、5千9百萬(wàn)(9)西太平洋

1、4千3百萬(wàn)(3)

2、7千6百萬(wàn)(4)中東

1、1千9百萬(wàn)(7)

2、3千9百萬(wàn)(8)南美

1、1千4

百萬(wàn)(5.5)

2、2千6百萬(wàn)(7)東南亞

1、3千9百萬(wàn)(5.5)

2、8千2

百萬(wàn)(7.5)1:2003年發(fā)病率(%)

2:2025年發(fā)病率(%)總數(shù)

1、1億9千4百萬(wàn)(5)

2、3億3千3百萬(wàn)(6)DiabetesAtlascommittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003

中國(guó)的糖尿病人群逐年增加中國(guó)糖尿病20032千3百萬(wàn)(3%)20254千6百50萬(wàn)(4%)糖尿病前期20033千3百萬(wàn)(4%)20255千4百萬(wàn)(5%)DiabetesAtlascommittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003

歐洲心臟調(diào)查：

冠心病人群中高血糖的比例2/3EurHeartJ2004;25:1880-1890NGT:糖耐量正常；IGT:糖耐量低減IFG:空腹血糖受損；DM:糖尿病2008ADA公布ACCORD結(jié)果

強(qiáng)化降糖不能降低心血管事件標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療HR=0.9(0.78·1.04)95%CIP=0.16主要終點(diǎn)事件發(fā)生率%NEnglMed2008;358:2545-25590510152025301234560中國(guó)心臟調(diào)查：

冠心病人群中高血糖的比例約78%EurHeartJ2006;27:2573-2579IGR:糖調(diào)節(jié)受損；DM:糖尿病國(guó)內(nèi)大城市醫(yī)院糖尿病病人就診狀況世界著名的英國(guó)ISIS調(diào)查公司2004年的調(diào)查結(jié)果糖尿病冠心病的等危癥NEnglJMed1998;339:229-234隨訪7年事件發(fā)病率%2型糖尿病與心血管病關(guān)系30%患2型糖尿病的人未經(jīng)確診50%近期診斷為2型糖尿病的人已有臨床并發(fā)癥的表現(xiàn)許多最近診斷為2型糖尿病的患者已有微血管并發(fā)癥

糖尿病患者中冠狀動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的心肌缺血常為無(wú)癥狀性糖尿病使CHD風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍65-80%的2型糖尿病患者死于心臟病LDL-c水平是糖尿病冠心病的

最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)LDL-c每升高10mg/dL，冠心病危險(xiǎn)增加12%HDL-c每下降10mg/dL，冠心病危險(xiǎn)增加22%StrongHeartStudy對(duì)4549位受試者（包括2034糖尿病患者）進(jìn)行評(píng)估：BarbaraV,etal.ArteriosclerThrambVacBiol,2000;20:830-835UKPDS研究：

LDL-c是糖尿病最重要的CHD危險(xiǎn)因素%CHD危險(xiǎn)上升LDL-c每升高1mmol/L57HDL-c每升高1mmol/L-15收縮壓每升高1mmHg15HbA1c水平每升高1%11吸煙也是導(dǎo)致CHD危險(xiǎn)的主要因素以上數(shù)據(jù)表明有必要降低LDL-c，以減少糖尿病患者的CHD危險(xiǎn)膽固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危險(xiǎn)性高于膽固醇水平高的非糖尿病患者每10000人/年的心血管死亡率DiabetesCare1993;16:434-444總膽固醇（mmol/L）＞＜糖尿病他汀治療的薈萃分析18686例糖尿病患者，來(lái)自14個(gè)他汀臨床研究，平平均隨訪3.4年LDL-c每降低1mmol/L，全因死亡減少9%(p=0.02)，血管性死亡減少13%(p=0.001)，非血管死亡無(wú)顯著變化。LDL-c每降低1mmol/L，主要事件減少21%

心?；蚬诿}死亡減少22%

冠脈血管重建需求減少25%

卒中減少21%每治療1000例糖尿病患者，可挽救42個(gè)生命建議：所有糖尿病有心血管事件的高?；颊呔鶓?yīng)使用他汀Lancet.2008Jan12;371(9607):117-12514他汀類(lèi)藥物降低糖尿病患者卒中發(fā)生率HPSCARDS辛伐他汀40mg/日與安慰劑比較p=0.01阿托伐他汀10或40mg/日與安慰劑比較p=0.011.Lancet2002;360(6):7-242.DiabeticMedicine2002;19:201-21112他汀類(lèi)臨床研究總結(jié)他汀類(lèi)藥物在減少冠心病與中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)方面與非糖尿病患者的有效性相似4S、HPS、PROVE-IT、TNT等研究的糖尿病亞組分析顯示：高TG、低HDL-c的2型糖尿病仍殘留較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病血脂紊亂的特點(diǎn)血清甘油三酯（TG）水平升高高密度脂蛋白（HDL-c）水平偏低小而密低密度脂蛋白（sLDL）顆粒增多低密度脂蛋白（LDL-c）水平正常或輕度升高糖尿病血脂異常的降脂策略控制好血糖飲食治療，必要時(shí)減輕體重控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素首先降低LDL-c多種指南一致推薦：

糖尿病患者要積極降低LDL-c水平NCEPATPⅢ(2004)1ADA2(2007)中國(guó)成人血脂異常防治指南3首要目標(biāo)LDL-cLDL-cLDL-c次要目標(biāo)非HDL-cHDL-c-第三目標(biāo)-TG-1.Circulation.2004;110:227-2392.ADA.DiabetesCare.2007;30:S4-S413.中華心血管雜志2007;35(5):229-419血脂異?；颊唛_(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值

及治療目標(biāo)mg/dL（mmol/L）危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危:10年危險(xiǎn)性＜5%TC≥6.22(240)TC≥6.99(270)TC＜6.22(240)LDL-c≥4.14(160)LDL-c≥4.92(190)LDL-c＜4.14(160)中危:10年危險(xiǎn)性5-10%TC≥5.18(200)TC≥6.22(240)TC＜5.18(200)LDL-c≥3.37(130)LDL-c≥4.14(160)LDL-c＜3.37(130)高危:CHD或CHD等危癥或10年風(fēng)險(xiǎn)性10-15%TC≥4.14(160)TC≥6.22(240)TC＜4.14(160)LDL-c≥2.59(100)LDL-c≥4.14(160)LDL-c＜2.59(100)極高危:ACS，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11(120)TC≥6.22(240)TC＜3.11(120)LDL-c≥2.07(80)LDL-c≥4.14(160)LDL-c＜2.07(80)中華心血管雜志2007;35(5):229-419中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）

糖尿病合并冠心病為極高危狀態(tài)，LDL-c應(yīng)

＜80mg/dL(2.07mmol/L)中華心血管雜志2007;35(5):229-419中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）糖尿病伴心血管病，無(wú)論基線LDL-c水平如何均提倡采用他汀類(lèi)，LDL-c降至80mmg/dL(2.07mmol/L)，或較基線降低30-40%無(wú)明確冠心病時(shí)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-c＜100mg/dL。首選他汀無(wú)心血管病的糖尿病人其基線LDL-c＜100mg/dL(2.59mmol/L)時(shí)，是否起用降LDL-c藥物必須由臨床判斷LDL-c作為首要治療目標(biāo)：中華心血管雜志2007;35(5):229-419中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）TG150-199mg/dL時(shí)，治療措施是非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒等TG200-499mg/dL時(shí)，如高危病人，他汀合并一種貝特類(lèi)或煙酸非HDL-c為次級(jí)目標(biāo)，比LDL-c目標(biāo)值高30mg/dLTG＞500mg/dL，首選貝特類(lèi)或煙酸降TG高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：中華心血管雜志2007;35(5):229-419中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）HDL-c低于40mg/dL是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。HDL-c低的病人如果HDL-c水平較高，治療的首要目標(biāo)是LDL-c。LDL-c達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目標(biāo)是糾正低HDL-c治療性生活方式的改變，包括戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝人和增加不飽和脂肪酸的攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-c生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)低HDL-c血癥作為治療目標(biāo)：中華心血管雜志2007;35(5):229-419LIPID研究：

他汀類(lèi)降低糖尿病患者CHD風(fēng)險(xiǎn)05101520253001234567安慰劑普伐他汀CHD發(fā)生率（%）年Diabete