急診循環(huán)功能監(jiān)測(cè)(年會(huì))

急診重癥病人的

循環(huán)監(jiān)測(cè)北京協(xié)和醫(yī)院急診科王仲Wangzhong523@1病例女性，37歲異位ACTH瘤術(shù)后11天轉(zhuǎn)病房后出現(xiàn)“喘憋”，不能平臥血壓低、心率160bpm尿少診斷？處理？2病例2男性，53歲6年前心肌梗死病史大便后突然出現(xiàn)“喘憋”，不能平臥血壓低，心率148bpm尿少診斷？治療？3病例3女性，56歲尿毒癥5年，透析治療，近來因故透析不規(guī)律突然出現(xiàn)“喘憋”，不能平臥血壓低，心率130bpm無(wú)尿診斷？治療？4他們是“心衰”嗎？“憋氣”心率快尿少水腫5急診科的鑒別手段臨床判斷胸片試驗(yàn)性治療6常用監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、T、CVP利：概貌，一般夠BP=CO×TPRCVP多因素決定：心、BV、大靜脈張力SpO2取決于呼吸與循環(huán)7CHF的臨床診斷面色灰、神情焦慮、BP高脈搏時(shí)強(qiáng)時(shí)弱、心率快CXR心界大、心尖搏動(dòng)點(diǎn)移位二尖瓣與主動(dòng)脈瓣區(qū)S3,S4肺底細(xì)羅音或哮鳴音頸靜脈擴(kuò)張、肝大、肝頸回流外周水腫、腹水心臟衰弱的表現(xiàn)，低EF臨床癥狀診斷:>90%特異性,但敏感性僅10-30%8休克的臨床診斷BP低、HR快皮膚花斑病史早期診斷困難復(fù)雜休克低BV性合并心源性感染性合并低BV，再合并心源性，等9肺水腫要利尿!組織灌注不足要補(bǔ)液!10為什么會(huì)“喘憋”，不能平臥肺彌散功能障礙急性肺水腫重癥肺炎ARDS心功能不全通氣血流比例失調(diào)急性肺栓塞肺不張其他嚴(yán)重貧血休克？11確定可能的原因的手段

——循環(huán)監(jiān)測(cè)12水負(fù)荷試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單迅速判斷有加重心衰的危險(xiǎn)需密切臨床觀察13中心靜脈壓判斷前負(fù)荷及心功能簡(jiǎn)單易行肘靜脈壓中心靜脈壓不同部位的壓力判斷有差異呼吸機(jī)的影響14超聲方法：經(jīng)食道超聲超聲心動(dòng)超聲心輸出量測(cè)定（USCOM）無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確間斷性無(wú)法實(shí)施隨時(shí)測(cè)量15超聲(尤PE)作為循環(huán)監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充容量：原理（雙平面）V=4/3abc測(cè)定和計(jì)算LVEDVI50~90ml/M2(成人)LVESVI14~34ml/M2SVI40~50ml/M2EF=SV/LVEDV0.53~0.79流速波形:測(cè)定和計(jì)算PAP室壁運(yùn)動(dòng)、瓣膜功能16阻抗法體外監(jiān)測(cè)技術(shù)無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)不受條件限制準(zhǔn)確性上有爭(zhēng)議17阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸電生物阻抗技術(shù)組織各有不同導(dǎo)電特性，其中血液導(dǎo)電性最好電信號(hào)傳導(dǎo)在胸腔走捷徑—充滿血液的主動(dòng)脈體表電極片發(fā)與測(cè)電信號(hào)，以阻抗變化換算容量與CO再依據(jù)輔助測(cè)量和計(jì)算其它血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)臨床應(yīng)用：頸、胸部?jī)蓚?cè)各貼一對(duì)電極優(yōu)缺點(diǎn)體表因素、換算連續(xù)、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉18阻抗法監(jiān)測(cè)的參數(shù)SV、HR、TPRVI心縮速度指數(shù)、LVET左室射血時(shí)間CO、STR收縮率、心室作功BP測(cè)或算19Swan-Ganz導(dǎo)管實(shí)時(shí)測(cè)量多項(xiàng)參數(shù)綜合分析公認(rèn)的“心臟功能和循環(huán)監(jiān)測(cè)的可靠指標(biāo)”操作復(fù)雜需要在X-線下或壓力監(jiān)測(cè)下放置導(dǎo)管導(dǎo)管經(jīng)過心腔價(jià)格較高20Fick’s法測(cè)CO（CaO2-CvO2）×CO=（FiO2-FeO2）×MV

（FiO2-FeO2）×MVCO=

CaO2-CvO2金標(biāo)準(zhǔn)，麻煩也有用CO2的（FiO2-FeO2）×MVCaO2CvO221SWAN-GANZ

肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管（PAC）溫度感受器接CO測(cè)定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀測(cè)PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀測(cè)CVP30cm7F全長(zhǎng)110cm22漂

浮

導(dǎo)

管23在導(dǎo)管頭端測(cè)溫從而

（熱稀釋法）測(cè)心輸出量（CO）血溫時(shí)間注冰水溫度改變的面積與導(dǎo)管（材料、長(zhǎng)度等）、注射液體的溫度、量、導(dǎo)熱等血液流量（CO）有關(guān)固定導(dǎo)管、液體等條件，則只CO與面積相關(guān)24經(jīng)漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓（PAWP）PAS-G導(dǎo)管LALVPV肺毛細(xì)血管AB管道通暢內(nèi)有流體沒有流動(dòng)壓力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打氣囊WP25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CO加PAP、CVP、WP再加BP和HRΩ定律F=P/RTPR（I）、PVR（I）、SV（I）、LVSWI、RVSWI26血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV=CO/HRTPR=79.9×（MBP-CVP）/COPVR=79.9×（MPAP-PAWP）/COLVSW=0.0136×1.05×SV×(MBP-CVP)RVSW=0.0136×1.05×SV×(MBP-CVP)體表面積（BSA）:查表計(jì)算BSA=0.007184×H0.725×W0.425(Hcm,Wkg)指數(shù)：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSATPRI=TPR/BSA,PVRI=PVR/BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA27Picco技術(shù)在歐洲使用普遍也被認(rèn)為是對(duì)心臟和循環(huán)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)需要插中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管除可以監(jiān)測(cè)（計(jì)算）常用的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，還可以監(jiān)測(cè)血管外肺水需要建立中心靜脈和動(dòng)脈置管有出血的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)格較高28PiCCO技術(shù)

PulseindicatorContinousCO近年新開發(fā)CO：熱稀釋，連續(xù)容量性前負(fù)荷：GEDV副產(chǎn)品ITBV（胸腔內(nèi)血量）GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不間斷容量反應(yīng)PVPI（肺血管通透性指數(shù)）29PiCCO裝置CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousing

ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePULSIONdisposablepressuretransducer

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

TemperatureinterfacecablePressurecable30怎樣變成連續(xù)的？ArterialPulseContourAnalysist[s]P[mmHg]31P(t)P(t)SystoleDiastoleRiseofthebloodpressurecurvedependentonthecharacteristicComplianceoftheAortaFallofthebloodpressurecurvedependentonthecharacteristicComplianceoftheAorta主動(dòng)脈順應(yīng)性的影響32IndividualaorticcomplianceC(p)Measuredbloodpressure

(P(t),MAP,CVP)ReferenceCOvaluefromthermodilution結(jié)合熱稀釋將

脈搏波圖形面積變成持續(xù)CO33

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVV>10%：心臟有能力提高CO，只是回心血量不足Onlyapplicableincontrolledmechanicallyventilatedpatients每博博出量差異大臨床有意義

SVVariation(SVV)34

PPmaxPPminAmJRespirCritCareMed2000SVV來自PPV

PulsePressureVariation(PPV)35

PiCCO監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 正常范圍

單位 CI 3.0–5.0l/min/m2 SVI 40–60ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5*m

MAP 70–90mmHg GEF 25–35% CFI 4.5–6.51/min HR 60–901/min GEDVI 680–800ml/m2 ITBVI 850–1000