病例分享22012-3-3南京

病例分析：

冠心病應用β受體阻滯劑

吳某男性1942.06.09出生退休上海人患者于2008年8日活動后出現胸悶，輕微氣促，伴出冷汗與頭昏，自行休息后無法緩解，去居住附近醫(yī)院就診、經服藥后（具體不詳）癥狀沒有改善且進行性加重，出現呼吸困難、夜間不能平臥、惡心等表現。遂來我院急診就診。入院以前無發(fā)熱、發(fā)病以來無胸痛、無昏厥及黑朦等表現既往有高血壓史8余年，血壓最高160/100mg,服用ACEI、CCB、β-block控制血壓尚可。8年前有腦梗否認糖尿病史、否認高血脂史吸煙多年，每天一包左右其兄妹中有多人患高血壓急診查神清、氣促狀、唇紫紺。BP160/90mmg，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音，HR120次/min，心律不齊，AF。雙下肢浮腫+ECG示“快室率AF，左室高電壓，ST-變化”血常規(guī)示“WBC11.2*10^9/L,N46.2%,Hb182g/l,Plt212*10^9/l”血氣分析示“PH7.2，SaO283.7%，PaO27.86kpa”胸片示”雙肺散在片狀模糊陰影”立即予以面罩吸氧、強心、利尿、擴血管、平喘、抗感染等治療，留觀期間曾出現短暫意識喪失一次，無四肢抽搐，二便失禁及口吐白沫，持續(xù)時間約數秒鐘，自行清醒。經上述積極治療，病情逐漸好轉，收入心內科病房討論一：該患者的診斷如何考慮？入院診斷心功能不全原因待查高血壓病心律失常（AF）肺部感染腦梗后昏厥原因待查酸中毒（代謝性？呼吸性？）入院前

ECG入院后

UCG入院后治療一般治療：休息，吸氧，心電監(jiān)測等ASA0.1gqdpo雅施達4mgqdpo?-block12.5mgbidpo來適可40mgqnpo地高辛0.125mgqdpo抗生素控制肺部感染利尿劑速尿、安體舒通討論二：該患者下一步應進行哪些檢查與治療？入院后經藥物治療病情漸好轉，浮腫消退，病情穩(wěn)定，BP140-150/90-96mmhg,HR80-90次/分，加大Betaloc用量為25mgbidpo。并于2008.09.23行CAG術。ＣＡＧ術中（見下張）發(fā)現左主干正常，左前降支中段多處50%狹窄.左回旋支正常，右冠脈遠端85%狹窄。雙腎動脈造影未見狹窄。右冠置入支架一枚術后給予雙聯抗血小板治療，并繼續(xù)應用上述藥物（他汀改為立普妥）一般情況好轉。住院期間給予華法林抗凝治療，因出現皮膚瘀斑及黑便，大便隱血陽性而停用，出院前復查大便隱血轉陰。出院診斷冠心?。校茫尚g后缺血性心肌病NYHAIII-IV高血壓?。O高危）心律失常（陣發(fā)性房顫）肺部感染腦梗后（TIA），昏厥原因待查酸中毒（代謝性？呼吸性？）出院后門診隨訪

繼續(xù)服用上述藥物Betaloc逐漸加大劑量從12.5mgBid→25mgBid→37.5mgBid→50mgBid,加量過程中癥狀漸好轉，血壓心率穩(wěn)定，繼續(xù)加大Betaloc至75mgBid.三周后加至100mgBid口服，2009年10月復查UCG較前好轉。討論三：該患者出院后應如何治療與隨訪？2009年3月ECG顯示“竇性心律，心率60次2009年10月UCG2010年10月不慎感冒、伴咳嗽及發(fā)熱，體溫最高達38.3℃，經治療后體溫下降至正常。但咳嗽加重，咳黃濃痰，一周后出現氣促加重，不能平臥，再次來我院急診，體檢發(fā)現患者氣促狀、半臥位，唇紫紺，BP146/84，雙肺呼吸音粗、右肺聞及濕羅音，心率120次/min、律不齊、AF。收入心內科進一步治療。入院后經積極控制肺部感染、利尿，并加用左西孟旦治療后病情明顯好轉，Betaloc維持100mgBid，出院門診隨訪。出院門診隨訪過程中出現心動過緩，ECG示“竇性心率，50次/min”。遂予減少Betaloc為75mgBid。三天后心率漸恢復至55-60次/min。其他情況穩(wěn)定，於今年復查UCG如下：2011年5月7號UCG示

2011年3月ECG體會：該患者有高血壓，冠心病，心衰。是應用β-block的強適應癥，而且是基本用藥。具體應用中有許多要點必須掌握。治療劑量需在指南指導下個體化。嚴密地觀察病情變化及時調整劑量是避免許多副作用和病情反復需要的。病例分析：慢性心力衰竭合并COPD患者β受體阻滯劑應用基本情況患者陳xx，男性，45歲，籍貫浙江，待業(yè)主訴：活動后氣促兩年余，加重數月現病史：患者自1999年因其他疾病就診時發(fā)現血壓升高、心臟擴大（具體情況不詳），當時劇烈活動后偶有胸悶心悸感，無胸痛及夜間不能平臥，故未重視，也未就診。02年心電圖發(fā)現房顫，03年起出現勞累后感胸悶氣促，有時夜間不能平臥，去居住附近醫(yī)院就診，給予藥物治療，未見好轉且癥狀逐漸加重，逐漸發(fā)展至輕度活動即有氣促，夜間不能平有時伴尿少、雙下肢浮腫?；厩闆r既往史：有慢性支氣管炎反復發(fā)作史數年，以冬天癥狀明顯，有時伴哮喘發(fā)作，大多為感冒誘發(fā)。發(fā)現高血壓數年，間斷服藥有脂肪肝史多年，未治療個人史：吸煙每天一包左右，少量飲酒家族史：其母親有哮喘史，已逝，否認心肌病及冠心病家族史?；厩闆r

2005年入院查體：神志清，自動體位，肥胖體型，呼吸26次/分，血壓150/84mmhg,說話時輕度氣促，雙眼結膜充血，口唇不紺，顏面無浮腫。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈充盈伴輕度怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音及哮鳴音。心界向左下擴大，心音低鈍，心率100次，心律絕對不齊，房顫律，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣區(qū)均可聞及2級收縮期雜音，傳導不明顯。腹略膨隆，無壓痛，肝肋下一指，質軟，輕壓痛，肝頸回流征陽性，雙下肢輕度水腫。NS（?-?）?；厩闆r血常規(guī)：WBC10.2*10^9/L,N82%，Hb165g/l。胸片：右肺門處片狀陰影（考慮感染），雙肺透亮度增加，心影明顯擴大。

pro-BNP7900ng/ml。肝功能：ALT59iu/l，AKP↑。腎功能、電解質：正常范圍內。心電圖示：房顫，室早，ST-T變化?；厩闆r動態(tài)心電圖：持續(xù)性房顫；多源室早4056次/22小時；室早聯發(fā)343次/22小時；短陣室速25陣/22小時；室性逸搏心律3?陣/22小時；室內傳導阻滯。心超：Ao43mm,LA53mm,LVD78mm,LVS65mm,IVS9mm,WP8mm,EF28%。左心擴大伴心功能不全；中重度二尖瓣關閉不全；輕中度主動脈瓣關閉不全；右房增大伴中重度三尖瓣關閉不全，肺動脈高壓；微量心包積液。診斷心功能不全原因待查心律失常（心房顫動，室早，短陣室速）高血壓病慢性支氣管炎伴哮喘發(fā)作，肺部感染脂肪肝存在問題1.心功能不全的原因2.患者存在COPD和哮喘發(fā)作，治療中能否應用β-阻斷劑？何時應用？初始計量多少？如何遞增？目標劑量如何確定？以后再發(fā)作哮喘時，β-阻斷劑如何調整劑量?；厩闆r（時間）入院后給予以下治療：控制呼吸道感染（抗生素）減輕支氣管痙攣，止咳，化痰利尿減輕心臟負荷如速尿、安體舒通強心如氨力農、地高辛抑制左心室重構如ACEI

胺碘酮抑制室性心律失常因當時有支氣管痙攣，暫緩β阻滯劑應用抗凝治療（華法令），并監(jiān)測PT、INR治療經過經上述治療后，患者胸悶、喘憋癥狀明