張剛 淺談膀胱癌診斷治療

淺談膀胱癌診斷和治療張剛2015-05-30意義與目的

膀胱癌診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一

有利于膀胱癌各種診治方式的效果判定

有利于各地區(qū)膀胱癌診治結(jié)果的比較

提高膀胱癌的診療水平，維護(hù)患者的利益

膀胱癌的流行病學(xué)

膀胱癌的診斷

膀胱癌的診斷、治療策略

非肌層浸潤性膀胱癌的診療及隨訪

肌層浸潤性膀胱癌的診療及隨

膀胱非尿路上皮腫瘤

膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后目錄流行病學(xué)

流行病學(xué)中國發(fā)病率低于西方國家，男：女=3.3:1城市：農(nóng)村=2.4:1分期相同女性的預(yù)后比男性差45歲前處于低水平，45歲后逐年增高。死亡率：60歲前處于低水平，85歲后逐年增高。發(fā)病率：我國呈逐年增長的態(tài)勢種族對膀胱癌的影響迄今沒有確定大部分國家以移行細(xì)胞癌為主，占膀胱癌的90%以上非洲國家以血吸蟲感染的鱗狀細(xì)胞癌為主埃及占75%膀胱癌危險因素

既有內(nèi)在因素，又有外在因素吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)品30-50%的膀胱癌是由吸煙引起危險率增加2-4倍其他的致病因素慢性感染應(yīng)用環(huán)磷酰胺濫用非那西丁止痛藥盆腔放療史長期飲用含砷高的水和氯消水咖啡人造甜味劑染發(fā)飲酒2.3倍大量攝入脂肪、膽固醇、紅肉、豆類食品正常膀胱細(xì)胞惡變開始于細(xì)胞DNA改變含芳香胺類化合物是主要致癌物上尿路上皮腫瘤是膀胱癌的重要危險因素診斷

早期檢測與癥狀

體格檢查影像學(xué)檢查：超聲、IVU、CT/MRI、…

尿細(xì)胞學(xué)

其它標(biāo)記物：NMP22、端粒酶、…

膀胱鏡/活檢診斷性電切

熒光膀胱鏡膀胱癌臨床表現(xiàn)

間歇性全程性無痛血尿是最常見的癥狀血尿的程度與惡性程度并不一致，血尿分鏡下血尿和肉眼血尿也有以尿急、尿頻、尿痛即膀胱刺激癥和盆腔疼痛引起，常與膀胱原位癌和浸潤性膀胱癌有關(guān)其他癥狀有輸尿管梗阻所致的腰肋部疼痛、下肢水腫、盆腔腫塊、尿潴留、還有體重減輕、腎功不全、腹痛、骨痛等體檢觸及盆腔包塊是局部進(jìn)展期腫瘤的證據(jù)，體檢在TaT1作用不大影像學(xué)檢查

1.超聲檢查作為一線檢查，通過三種途徑（經(jīng)腹直腸尿道）進(jìn)行。經(jīng)腹敏感性63-98%特異性99%。經(jīng)直腸可以清楚顯示膀胱三角，輸尿管、前列腺。經(jīng)尿道需要在麻醉下進(jìn)行。超聲檢查無法診斷膀胱原位癌。彩色多普勒可以顯示腫瘤基底部血流信號影像學(xué)檢查

2.泌尿系平片和靜脈尿路造影：為常規(guī)檢查以期發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤，對于T1期高級別腫瘤，浸潤性膀胱腫瘤或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤以及腎積水征象仍有價值。影像學(xué)檢查

3.計算機(jī)斷層成像：評價膀胱癌浸潤范圍（特別是膀胱外腫瘤浸潤范圍）1）.64-128排螺旋CT可以發(fā)現(xiàn)1-5MM腫瘤，但原位癌仍不能發(fā)現(xiàn)，不能很好了解輸尿管情況，不能區(qū)分非肌層浸潤性膀胱癌（T1/Ta),不能區(qū)分淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移還是炎性2）.CTU（CT尿道成像）優(yōu)點是可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的IVU,提供更多信息。缺點是射線暴露量大影像學(xué)檢查3）.CT仿真膀胱鏡是膀胱鏡禁忌癥的替代和補(bǔ)充辦法，準(zhǔn)確率高達(dá)88%，>5mm腫塊能識別，可以顯示小于2mm粘膜異常。4）.CT優(yōu)點是術(shù)前分期準(zhǔn)確率高達(dá)87.7%，能準(zhǔn)確估計腫瘤浸潤深度，直觀觀察腫瘤起源，向周圍浸潤情況，和輸尿管情況，三維重建和CT仿真膀胱鏡能清楚顯示腫瘤大小形態(tài)以及與輸尿管開口關(guān)系。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查內(nèi)鏡檢查（一）內(nèi)鏡檢查（二）診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)膀胱癌組織病理學(xué)分級膀胱癌組織分型1.尿路上皮癌（移行細(xì)胞癌）90%以上鱗癌3-7%腺癌<2%小細(xì)胞癌混合型癌癌肉瘤轉(zhuǎn)移癌膀胱癌組織分級膀胱癌組織分級一般按WHO2004乳頭狀瘤乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級乳頭狀尿路上皮癌，高級膀胱癌分期膀胱癌分期按2009TNM非肌層浸潤性膀胱癌（Tis/T1/Ta),肌層浸潤性膀胱癌（T2以上),說明：原位癌Tis一般分化差，向肌層浸潤幾率高，屬于高度惡性腫瘤治療

非肌層浸潤腫瘤的治療

肌層浸潤性腫瘤的治療尿流改道非肌層浸潤腫瘤的治療

危險度分級

手術(shù)治療

TUR（基底肌層活檢）再次（T1腫瘤？）激光、光動力術(shù)后輔助治療——灌注原位膀胱癌的治療根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險及預(yù)后的不同，非肌層浸潤膀胱癌分為以下3組：低危非肌層浸潤膀胱癌：單發(fā)、Ta、G1（低級別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時具備以上條件才是低危非肌層浸潤膀胱癌）高危非肌層浸潤膀胱癌：多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3（高級別尿路上皮癌）、Tis中危非肌層浸潤膀胱癌：除以上兩類的其它情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta-T1、G1-G2（低級別尿路上皮癌）、直徑>3cm等預(yù)后分級手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道激光手術(shù)其它治療選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)二次TUR的情況其它手術(shù)治療術(shù)后輔助治療建議所有非肌層浸潤腫瘤術(shù)后輔助性膀胱灌注治療膀胱灌注治療包括：膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療灌注化療灌注免疫治療肌層浸潤腫瘤的治療

1.根治性膀胱切除術(shù)2.尿流改道術(shù)3.保留膀胱的綜合治4.化療5.膀胱癌的放療6.不能根治性膀胱癌的治療7.隨訪