神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的治療進(jìn)展

神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的治療進(jìn)展

神經(jīng)源性尿肌過度活動（nd）是指由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的仙女骨干傷寒后的狀態(tài)，主要是由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的仙女骨干傷寒。表現(xiàn)為膀胱無感覺,無主動性排尿,常有尿失禁發(fā)生,尿動力學(xué)上表現(xiàn)為充盈期逼尿肌無抑制性收縮和高逼尿肌壓,對上尿路功能造成威脅,嚴(yán)重?fù)p害SCI患者的健康與生活質(zhì)量。在脊髓病變后,由于損傷的平面、程度不同從而造成下尿路功能障礙的模式不同,本文主要闡述神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的診斷和相關(guān)的干預(yù)治療的研究近況。1診斷1.1胱覺異常,排尿病史詢問應(yīng)包括脊髓損傷的時間、部位、方式,目前有無急迫性尿失禁等下尿路癥狀,膀胱感覺有無異常,排尿方式,有無相關(guān)的性功能障礙癥狀,排便癥狀,以及有無不平衡排尿、尿路感染、結(jié)石形成等并發(fā)癥。體格檢查應(yīng)包括一般檢查,脊髓損傷水平的感覺、運動功能,鞍區(qū)及肛周的感覺及相關(guān)神經(jīng)支配的完整性,泌尿生殖系統(tǒng)及下肢的神經(jīng)反射檢查。1.2尿急感染失cicNDO常見于骶上脊髓損傷。脊髓休克期過后,隨著腱反射的恢復(fù),表現(xiàn)為留置導(dǎo)尿管周圍出現(xiàn)溢尿,或者間歇導(dǎo)尿(CIC)期間出現(xiàn)尿失禁、無法控制的尿急。因NDO常伴有DSD,還可表現(xiàn)為不平衡排尿,殘余尿增加,反復(fù)尿路感染等。1.3損傷平面矛盾的改變脊髓損傷后尿流動力學(xué)檢查的意義在于該種檢查對損傷類型及定位優(yōu)于影像學(xué)定位,對下尿路功能障礙作出及時診斷和早期干預(yù)有重要意義。逼尿肌反射隨損傷水平而改變,骶髓以上損傷多呈逼尿肌反射亢進(jìn),以下多呈反射減退,但也可能表現(xiàn)為與損傷平面矛盾的改變。Jalesh等對50名SCI患者的損傷平面與尿動力學(xué)診斷的相關(guān)性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):頸髓損傷患者中,15%出現(xiàn)逼尿肌無反射(AD),85%出現(xiàn)NDO和DSD;胸髓損傷患者中幾乎都有NDO,其中90%同時出現(xiàn)DSD;腰髓損傷患者中,40%出現(xiàn)AD,30%出現(xiàn)NDO,30%同時出現(xiàn)NDO和DSD;骶髓損傷者,64%出現(xiàn)AD,也有部分尿動力學(xué)正常。脊髓休克期歷時約6~12周,此時膀胱反射消失,尿動力學(xué)檢查在些期間無意義。NDO在尿動力學(xué)上表現(xiàn)為充盈期逼尿肌不自主收縮,高壓儲尿。常規(guī)檢查陰性者必要時行影像尿流動力學(xué)檢查,尿動力學(xué)影像檢查對神經(jīng)源性排尿功能障礙或疑似病例很有幫助。在影像尿動力學(xué)上,還可注意是否出現(xiàn)膀胱輸尿管返流或膀胱憩室。2治療2.1抗地震藥物的相互作用NDO的保守治療主要包括藥物治療同時配合間歇導(dǎo)尿(CIC)。治療理念是通過藥物來抑制逼尿肌收縮,通過CIC來解決因DSD所致的不平衡排尿。藥物治療中作為一線用藥是抗膽堿藥,其中包括托特羅定、索利那新、曲司氯胺,奧昔布寧等,其作用機制是通過拮抗外周M受體、盆神經(jīng)節(jié)內(nèi)N1受體及中樞膽堿能受體而抵制膀胱收縮?？鼓憠A藥的副作用主要包括口干、眼干、視力模糊、同時加重便秘(多數(shù)病人因神經(jīng)損傷有便秘癥狀)。2012年P(guān)riyaM等對抗膽堿藥治療NDO的系統(tǒng)評價和Meta分析表明,抗膽堿藥能有效增加最大膀胱容量(MCC)30%~40%,降低最大逼尿肌壓力(Pdetmax)30%~40%,副作用發(fā)生率最高的是口干。控制NDO通常需要較高、超標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量的藥物用量。若單一藥物增加劑量的療效不佳,可聯(lián)合不同的抗膽堿藥,也可聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥、α受體阻斷劑,以減少副作用。緩釋劑型、片狀及經(jīng)皮途徑給藥在NDO的治療中被證實可減少不良反應(yīng)而不影響療效。抗膽堿藥物的研究將集中在器官選擇特異性、劑型及給藥途徑的改進(jìn)上,以提高療效,減少藥物副作用。ArmstrongEP等發(fā)現(xiàn),索利那新作為新一代高選擇性M3受體阻斷劑,與托特羅定相比療效更強,口干等副作用發(fā)生率較低。CIC應(yīng)在脊髓休克期結(jié)束后盡快施行,以減少泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率,保護(hù)腎功能,提高患者的生活質(zhì)量。推薦使用12~14Fr導(dǎo)管,導(dǎo)尿頻率為4~6次/天,導(dǎo)尿時的安全膀胱容量一般不超過400~500ml、不低于300ml,同時導(dǎo)尿時使用潤滑劑以避免損傷尿道。施行CIC的短期和長期并發(fā)癥有腎結(jié)石、尿路感染、尿道狹窄、與導(dǎo)尿相關(guān)的膀胱腫瘤。目前大多數(shù)研究集中在不同的導(dǎo)尿方式、導(dǎo)尿管材料與尿路感染發(fā)生率的關(guān)系上。2007年發(fā)表的關(guān)于不同的導(dǎo)尿方式遠(yuǎn)期并發(fā)癥的系統(tǒng)評價中,顯示CIC的尿路感染發(fā)生率較低。歐洲泌尿協(xié)會主張不應(yīng)使用抗生素預(yù)防和治療無癥狀菌尿。反復(fù)的尿路感染提示可能存在膀胱高壓、不完全性排尿、膀胱結(jié)石等,應(yīng)給予重視。2.2難治性nd的治療2.2.1btx-a的療效2009年歐洲泌尿協(xié)會推薦BTX-A治療抗膽堿藥物療效欠佳或不能耐受的難治性NDO,證據(jù)等級A級。多項多中心、隨機對照試驗表明,BTX-A能有效改善尿動力學(xué)參數(shù)、減少尿失禁發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量,且200U和300U無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。BTX-A具有長效可逆的去神經(jīng)支配作用,平均療效約9個月。目前有限的文獻(xiàn)表明重復(fù)注射不影響療效,可作為SCI引起NDO的長期治療手段,施行外科手術(shù)前可優(yōu)先考慮。BTX-A傳統(tǒng)上避開膀胱底部和三角區(qū),逼尿肌內(nèi)注射20~30點,也有新的觀點認(rèn)為膀胱底部和三角區(qū)注射BTX-A,不會發(fā)生或加重膀胱輸尿管反流。2.2.2單次給藥后下尿失禁骶神經(jīng)前根刺激(SARS)起源于20世紀(jì)70年代,目的是產(chǎn)生逼尿肌收縮,間斷刺激排尿。由于Brindley電極釋放的刺激電流超過了正常人的疼痛閾值,因此該術(shù)式僅用于完全性SCI引起的下尿路功能障礙者。2011年對37例行SARS術(shù)的患者進(jìn)行7年隨訪發(fā)現(xiàn),87%的患者排尿規(guī)律,73%的患者尿失禁得到改善,同時排便功能、勃起功能也得到改善。但該術(shù)式常需與骶神經(jīng)后根切斷術(shù)(SDAF)一起施行。SDAF術(shù)中完全切斷S2、S3、S4神經(jīng)后根,阻止NDO和DSD的發(fā)生。由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大,具有不可逆性,有可能導(dǎo)致殘存的勃起和射精功能喪失、排便反射消失,因此SARS+SDAF術(shù)在臨床應(yīng)用上受到限制。2.2.3sn的使用2010年,一篇關(guān)于SNS治療神經(jīng)源性下尿路功能障礙的系統(tǒng)評價與Meta分析中顯示,電極植入成功率在經(jīng)皮穿刺體外測試和刺激裝置永久植入兩階段分別是68%和92%,而與SCI相關(guān)的成功率更低,只有35%和77%。永久植入后的并發(fā)癥為24%,主要有電極植入部位感染、疼痛、電極移位、電極失靈,最終被移出。Sievent等認(rèn)為在脊髓休克期使用雙向調(diào)節(jié)的SNM能預(yù)防NDO和DSD的發(fā)生,這將對SCI治療產(chǎn)生巨大影響,有助于了解SCI的病理生理變化。然而目前尚缺乏大量的隨機試驗。2.2.4手術(shù)的必要性和并發(fā)癥壓、大容量的儲尿囊,以保護(hù)上尿路,并達(dá)到理想的控尿狀態(tài)。目前用于治療NDO的有三種術(shù)式:自體膀胱擴(kuò)大術(shù),腸膀胱擴(kuò)大術(shù)和尿流改道術(shù)。自體膀胱擴(kuò)大術(shù),又稱為逼尿肌切除術(shù),始于20世紀(jì)70年代,后經(jīng)不斷改良而來。該術(shù)通過剝除膀胱壁上肥厚增生的逼尿肌,同時保留膀胱粘膜的完整性,形成“人工憩室”,約經(jīng)2年時間逐漸穩(wěn)定,以抑制逼尿肌的不自主收縮。手術(shù)方式有開放和腹腔鏡下手術(shù)。由于該手術(shù)未涉及腸管,術(shù)后療效不佳的患者仍可行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。術(shù)后部分患者可自行排尿,但大多數(shù)患者仍需CIC輔助排尿。臨床上運用這種術(shù)式的證據(jù)等級不高,一篇回顧性研究中表明,在尿動力學(xué)和癥狀改善方面,逼尿肌切除術(shù)不如腸膀胱擴(kuò)大術(shù)改善明顯。腸膀胱擴(kuò)大術(shù),1988年首次出現(xiàn),當(dāng)時腸管材料選用回腸,自那以后相繼有胃、回盲腸、乙狀結(jié)腸等。目前應(yīng)用廣泛的是蛤式回腸膀胱擴(kuò)大術(shù),長期滿意率達(dá)70%~90%。術(shù)中是否需要同時行抗反流再植術(shù)目前存在爭議。若同時合并有尿道括約肌功能不全,需同期行人工尿道括約肌植入術(shù)。術(shù)后可通過腹壓排尿,但約60%患者需CIC輔助排空膀胱。主要并發(fā)癥有尿路感染(43%)、結(jié)石形成(53%)、腸管分泌黏液阻塞尿路、電解質(zhì)紊亂、腸功能紊亂等。腸膀胱擴(kuò)大術(shù)療效確切,然而組織工程技術(shù)培養(yǎng)的膀胱組織,將來可能成為替代性的移植材料。尿流改道術(shù),若上述手術(shù)均失敗,可考慮行此手術(shù)。尿流改道分為可控尿流改道和不可控尿流改道。應(yīng)優(yōu)先考慮可控尿流改道,除當(dāng)患者行動不便自行間歇導(dǎo)尿困難、NDO嚴(yán)重尿失禁等原因無法接受時,可選擇不可控尿流改道。通?？煽啬蛄鞲牡肋x擇皮膚造口術(shù),一些行動不便者也可選擇經(jīng)尿道造口。臍通常是皮膚造口的位置,但造口狹窄率較高。不可控尿流改道最常用的術(shù)式是回腸膀胱術(shù)。對于術(shù)中是否保留膀胱目前