神經(jīng)源性膀胱患兒擴容術(shù)后尿流動力學(xué)的變化

神經(jīng)源性膀胱患兒擴容術(shù)后尿流動力學(xué)的變化

許多兒童神經(jīng)源性膀胱（nbd）在胚胎發(fā)育時期（胚胎發(fā)育前12周）受到各種物理和生物因素的刺激，導(dǎo)致神經(jīng)管的發(fā)育不良（ntd），一些是由椎管內(nèi)腫瘤、脂肪瘤或其他疾病引起的。小兒NBD病理生理變化復(fù)雜,治療方式方法眾多,其治療效果及術(shù)后膀胱功能狀態(tài)及形態(tài)改變需要客觀、科學(xué)評價。本研究對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科收治的48例接受雙側(cè)髂腰肌盆底加強+回腸漿肌層膀胱擴大術(shù)NBD患兒的術(shù)前、術(shù)后尿流動力學(xué)檢查,部分腎功能、逆行泌尿系造影結(jié)果進行分析比較,進一步了解小兒NBD的病理生理變化過程,對膀胱逼尿肌與外括約肌協(xié)同失調(diào)的成因進行更近一步探討,以評價手術(shù)療效,指導(dǎo)治療,達到改善患兒癥狀,提高生存質(zhì)量的目的。1材料和方法1.1手術(shù)后的nd檢查NBD患兒48例,男23例,女25例。年齡6~18歲,平均年齡(8.0±7.5)歲。病因:神經(jīng)管發(fā)育畸形41例,包括脊髓脊膜膨出修補術(shù)后、隱形脊柱裂、骶骨發(fā)育不良等;另外7例為腰骶部椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后。48例術(shù)前行逆行造影檢查,均為NBD典型“寶塔樣”或者“圣誕樹”樣改變,其中3例出現(xiàn)雙側(cè)膀胱輸尿管反流,15例出現(xiàn)單側(cè)反流,余未見明顯反流征象。血常規(guī)及尿常規(guī)檢查未見明顯異常,全部患兒血肌酐及尿素氮在正常范圍或在腎功能代償期范圍內(nèi)。1.2手術(shù)方案1.3殘余尿量及尿壓應(yīng)用瑞典Medtronic尿動力儀行尿流動力學(xué)檢查。檢查前囑患兒排尿,取仰臥位,經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入8F雙孔測壓管,抽出膀胱內(nèi)尿液,測定殘余尿量。以10~20ml的灌注速度向膀胱內(nèi)灌注37℃生理鹽水,至患兒出現(xiàn)強烈的排尿欲或者漏尿后停止灌注,記錄逼尿肌反射類型、膀胱容量、逼尿肌壓力及膀胱順利性。用牽拉器以3.5cm/min的速度將測壓管向尿道外拉出,同時以2ml/min的灌注速度灌注生理鹽水,測定尿道壓力及功能性尿道長度。同時記錄患兒在灌注及出現(xiàn)排尿時括約肌肌電活動情況。1.4統(tǒng)計處理應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進行分析,定量資料采用t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2術(shù)后陰道順應(yīng)性比較患兒術(shù)后平均隨訪6個月~4a,通過對術(shù)前術(shù)后尿流動力學(xué)檢查結(jié)果進行分析比較:最大膀胱容量增加(32.55±59.51)ml,P=0.001<0.05,殘余尿量下降(46.77±85.92)ml,P=0.001<0.05,膀胱順應(yīng)性升高(5.65±11.46)cmH2O,P=0.002<0.05,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。通過行回腸漿肌層膀胱擴大術(shù)+雙側(cè)髂腰肌盆底加強術(shù),術(shù)后膀胱逼尿肌與括約肌失協(xié)調(diào)得到不同程度改善,容量增加,殘余尿量降低有助于防止膀胱內(nèi)高壓的發(fā)生,減緩腎功能惡化。排尿前逼尿肌壓力降低(8.81±16.45)cmH2O,最大尿道閉合壓降低(22.94±36.32)cmH2O,較前明顯改善,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3手術(shù)方法2:雙側(cè)髂腰肌盆底懸吊加強+回腸漿肌層人類器內(nèi)固定術(shù)大部分小兒NBD患者由胚胎時期神經(jīng)管發(fā)育缺陷如脊髓脊膜膨出、隱性脊柱裂等病變,少部分由于椎管內(nèi)腫瘤、脂肪瘤或者外傷所致。若病變累及逼尿肌中樞部神經(jīng)脊髓中樞及S2~S4的神經(jīng)根,則可引起膀胱尿道功能障礙,較常見的有尿失禁、反復(fù)出現(xiàn)的尿路感染以及膀胱高壓所導(dǎo)致的上尿路擴張、反流、結(jié)石、腎盂腎炎和腎功能衰竭等。此類患者行逆行泌尿系造影提示:膀胱容量增大,呈現(xiàn)“寶塔樣”或者“圣誕樹”等典型改變,并出現(xiàn)多發(fā)膀胱小憩室,存在不同程度的腎積水,膀胱順應(yīng)性下降;尿流動力學(xué)提示:神經(jīng)源性逼尿肌收縮乏力,膀胱逼尿肌過度活動。NBD最常用的治療為擴尿道治療、清潔導(dǎo)尿以及外科手術(shù),然而手術(shù)治療的效果存在一定的爭議。Buson等首先報道了保留膀胱黏膜的單層腸漿肌層膀胱擴大術(shù),這種方法是將膀胱自行擴大術(shù)與腸漿肌層擴大術(shù)相結(jié)合,既避免膀胱自行擴大容易發(fā)生膀胱內(nèi)膜攣縮和穿孔的缺點,又不易出現(xiàn)全層消化道膀胱成形術(shù)因保留消化道黏膜而產(chǎn)生的代謝紊亂、酸堿失衡等并發(fā)癥,同時支配膀胱的植物神經(jīng)來自S2~S4灰質(zhì)中外側(cè)區(qū)域,與支配腸黏膜的回腸副交感神經(jīng)同源,所以應(yīng)用漿肌層覆蓋膀胱黏膜可在一定程度上增加膀胱排空能力,且可比單純逼尿肌切除獲得更大的膀胱容量。我們在臨床上采用保留膀胱黏膜雙層漿肌層補片膀胱擴大術(shù)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),膀胱容量及膀胱順應(yīng)性增加,充盈末逼尿肌壓下降,膀胱輸尿管反流得到不同程度的改善。小兒NBD的治療目的是建立滿意膀胱排空功能和維持安全的膀胱儲尿壓來預(yù)防上尿路損害,避免尿路感染,并且達到滿意的排尿控制。我們在隨訪過程中發(fā)現(xiàn),患兒大小便失禁癥狀得到明顯改善,術(shù)后尿流動力學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)患兒最大膀胱容量增大及殘余尿量不同程度的減少,尿控時間明顯延長,絕大部分患兒的尿控時間≥30min,提高了患兒的生存質(zhì)量,部分患者復(fù)查膀胱造影提示:膀胱形態(tài)良好,輸尿管未見明顯反流。復(fù)查腎功能未見明顯惡化,彩超檢查提示腎積水及輸尿管擴張較前不同程度減輕。NBD患兒癥狀的出現(xiàn)多是一個慢性和隱匿的過程。由于膀胱長期處于高壓狀態(tài),阻礙了輸尿管排尿,最終導(dǎo)致腎盂積水。另外,殘余尿增多,膀胱順應(yīng)性下降,輸尿管防反流的活瓣作用受損,造成膀胱輸尿管反流,也可引起輸尿管擴張,腎積水。由于上尿路損害是膀胱內(nèi)壓升高的晚期失代償表現(xiàn),是一漸進性的、比較隱匿的過程,僅靠臨床現(xiàn)難以診斷。筆者曾遇1例NBD患者入院時已有重度貧血、全身浮腫及血尿素氮升高等慢性腎功能損害的臨床表現(xiàn),多次行血液透析,失去了手術(shù)機會。因此,我們認為對NBD應(yīng)強調(diào)綜合治療的觀點,遵循保護腎功能、防止尿路感染和改善膀胱的貯尿和排尿功能的原則,術(shù)前應(yīng)進行系統(tǒng)的檢查,綜合評定盆底、上尿路、膀胱功能,據(jù)此慎重選擇手術(shù)方式。綜上所述,在NBD患兒中,行雙側(cè)髂腰肌盆底懸吊(加強)+回腸漿肌層膀胱擴大術(shù)治療后,膀胱容量、膀胱順