肝病中文幻燈片-上海最好的肝病醫(yī)院

慢性肝病及乙肝的防治上海長(zhǎng)江肝病醫(yī)院于慧群病毒性肝炎簡(jiǎn)介病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。按照病原學(xué)分類(lèi)：甲型肝炎（hepatitis

A）乙型肝炎（hepatitis

B）丙型肝炎（hepatitis

C）丁型肝炎（hepatitis

D）戊型肝炎（hepatitis

E）

庚型肝炎或者輸血傳播病毒？？？病毒性肝炎的基本情況病原學(xué)分類(lèi)傳播途徑發(fā)病病程共同臨床癥狀疾病預(yù)后hepatitis

A糞-口傳播急性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸hepatitis

B血液、體液等腸外傳播慢性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸肝硬化及肝細(xì)胞癌hepatitis

C血液、體液等腸外傳播慢性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸肝硬化及肝細(xì)胞癌hepatitis

D血液、體液等腸外傳播慢性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸肝硬化及肝細(xì)胞癌hepatitis

E糞-口傳播急性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸乙型肝炎的流行病學(xué)HBV的流行乙型肝炎病毒（HBV）感染是世界上最常見(jiàn)的感染性疾病之一

超過(guò)3.5億人存在慢性HBV感染

每年約1百萬(wàn)人死于HBV相關(guān)的慢性肝炎、肝硬化或肝細(xì)胞癌（HCC）WHOFactSheet2000HBV流行與肝細(xì)胞癌（HCC）的發(fā)生HBV攜帶者的全球流行情況HBsAg攜帶者–

流行情況 <2%

2–7%

>8%

資料不全原發(fā)HCC的年發(fā)生率病例數(shù)/100,000

人口 1–3

3–10

10–150

資料不全

WHO1999乙肝病毒感染具有全球性影響患者隊(duì)伍龐大嚴(yán)峻的自然結(jié)局慢性感染一旦形成，要消除就困難/不可能沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)需要以下緊急行動(dòng)來(lái)解決難題免疫接種計(jì)劃

慢性感染患者的治療干預(yù)教育推動(dòng)傳播/感染的預(yù)防HBV:一個(gè)全球性難題HBV的負(fù)擔(dān)預(yù)期壽命下降生活質(zhì)量喪失終生治療HBV感染引起的肝病和并發(fā)癥費(fèi)用高昂HBsAg陽(yáng)性患者:住院機(jī)會(huì)更多住院時(shí)間更長(zhǎng)保健費(fèi)用隨CHB進(jìn)展而增加Pereira.Transfusion2003;Steinkeetal.Gut2002HBV與HIV一樣是通過(guò)接觸血液或體液傳播的。然而，HBV的傳染性比HIV高50-100倍。傳播模式:圍產(chǎn)期的/垂直的兒童-兒童傳播不安全的注射和輸血/輸液性接觸傳播模式WHOFactSheet2000傳播方式的流行情況在高度地方性流行的地區(qū)，如東南亞，圍產(chǎn)期傳播是最主要的傳播形式。在沒(méi)有疫苗接種的國(guó)家，水平傳播常見(jiàn)。在工業(yè)化國(guó)家，通過(guò)性活動(dòng)和注射吸毒傳播常見(jiàn)。WHOFactSheet2000高危人群發(fā)生慢性乙型肝炎風(fēng)險(xiǎn)較大的個(gè)體：新生兒垂直傳播小于3歲的嬰兒免疫功能不全的個(gè)體接受化療的患者血透患者接受移植患者HBV感染轉(zhuǎn)歸決定于感染時(shí)的年齡慢性感染有癥狀的急性感染出生1–6個(gè)月7–12月1–4歲大齡兒童和成年人感染時(shí)的年齡WHO2001感染結(jié)局（%）HBsAg陽(yáng)性患者中，HBeAg陰性乙肝的流行因地區(qū)而不同，并且主要由感染的基因型決定。在地中海地區(qū)高達(dá)90%在亞太地區(qū)約為30–55%

在北歐約為30–50%在美國(guó)高達(dá)40%HBeAg陰性乙肝的流行在全球范圍內(nèi)不斷增加2。1.Hadziyannis,Vassilopoulos.Hepatology2001;2.Funketal.JViralHepat2002HBeAg陰性乙肝的流行狀況乙型肝炎病毒與疾病HBV的特征雙鏈DNA病毒嗜肝病毒4個(gè)開(kāi)放閱讀框架高病毒血癥高感染性

整合到宿主基因組在肝細(xì)胞損害中，宿主免疫應(yīng)答起重要作用Ganem,Prince.NEnglJMed2004DNA聚合酶HBVDNA包含乙肝病毒表面抗原的外部脂質(zhì)包膜內(nèi)部核心蛋白(HBcAg)HBeAgHBsAgHBV的示意圖HBV的病毒蛋白前核殼前體蛋白,HBcAg

和HBeAg核殼C前-S1、前-S2

和HBsAg包膜S閱讀框架蛋白質(zhì)編碼P聚合酶XX

蛋白HBVDNA

多聚酶X蛋白1,

X蛋白2

cccDNAHBVmRNA內(nèi)質(zhì)網(wǎng)高爾基體HBV

復(fù)制周期DNA

依賴聚合酶RNA依賴聚合酶新的細(xì)胞ReproducedfromAntiviralResearch,Vol64,Zoulim,pp1-15,Copyright2004,withpermissionfromElsevier胞核肝細(xì)胞HBV基因型基因型主要流行地區(qū)A歐洲西北部、美國(guó)、中部非洲B臺(tái)灣、日本、印度尼西亞、中國(guó)、越南C東亞、臺(tái)灣、朝鮮、中國(guó)、日本、越南D地中海地區(qū)、印度E西部非洲F中、南美洲G法國(guó)、美國(guó)Kaoetal.JGastroentHepatol2002HBV基因型的相關(guān)含義？與HBV基因型相關(guān)的有：臨床轉(zhuǎn)歸（進(jìn)展到肝硬化和肝癌)前C區(qū)突變的發(fā)生率對(duì)于干擾素治療的應(yīng)答Kaoetal.JGastroentHepatol2002疾病進(jìn)展急性HBV感染90%

新生兒25–30%

兒童<10%成人進(jìn)展的慢性肝炎肝硬化肝細(xì)胞癌死亡失代償肝硬化靜止的攜帶者EASLConsensusGuidelines.JHepatol2003;

Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)慢性感染15–40%爆發(fā)性肝衰竭~2%慢性感染的癥狀和結(jié)局慢性感染期間：血清ALT水平升高肝硬化：不能治愈，但如果活動(dòng)性復(fù)制顯著降低則可停止進(jìn)展代償性肝硬化：

肝硬化，但肝功能殘留失代償肝硬化：肝功能顯著減退肝癌：世界范圍內(nèi)，HBV

是肝癌的首要原因死亡：嚴(yán)重的肝損害導(dǎo)致肝衰竭Hoofnagle,diBisceglie.NEnglJMed1997<<>>HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性/抗HBe陽(yáng)性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無(wú)活動(dòng)的攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性的慢性乙肝HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝免疫耐受階段低病毒復(fù)制階段再激活階段肝硬化無(wú)活動(dòng)的肝硬化免疫清除階段慢性乙肝感染的過(guò)程中/重度慢性乙肝肝硬化HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性/anti-HBe陽(yáng)性HBV自然史：HBeAg陰性乙肝的形成HBV感染的階段復(fù)制/免疫耐受期HBeAg清除低復(fù)制期HBV再活化野生型HBV變異HBVBrunetto.JHepatol1991慢性乙型肝炎的診斷和監(jiān)測(cè)篩查、診斷和治療對(duì)減少疾病負(fù)擔(dān)的重要性確定HBV感染評(píng)估感染狀態(tài)(急性、恢復(fù)或慢性)疾病的級(jí)別和階段監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展肝細(xì)胞癌的早期檢出治療效果治療預(yù)防HBV相關(guān)疾病的并發(fā)癥預(yù)防其它感染感染復(fù)制血清學(xué)診斷的三個(gè)步驟疾病活動(dòng)血清標(biāo)志HBsAg、抗-HBc、抗-HBeHBeAg、HBVDNAALT123HBV感染的診斷：利用血清標(biāo)志急性自限與慢性乙型肝炎患者的病毒和生化標(biāo)志模式B

慢性HBV感染抗原或抗體水平WeekssinceexposureYearssinceexposure05101520482468>10HBVDNAHBeAgAnti-HBsHBsAgAnti-HBcAnti-HBeALTGanem,Prince.

NEnglJMed2004A

急性自限性HBV感染抗原或抗體水平WeekssinceexposureYearssinceexposure05101520482468>10HBVDNAHBeAgAnti-HBsHBsAgAnti-HBcAnti-HBeALT?2004MassachusettsMedicalSociety.AllrightsreservedHBeAg陽(yáng)性慢性乙肝的典型病毒學(xué)和

生物化學(xué)標(biāo)志HBsAg

檢測(cè)2次，間隔至少6個(gè)月HBsAg兩次均陽(yáng)性沒(méi)有出現(xiàn)抗-HBsHBVDNAHBeAg升高、波動(dòng)、異常的ALT慢性HBV感染Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)HBeAg陰性慢性乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)HBsAg陽(yáng)性6個(gè)月以上HBeAg陰性6個(gè)月以上抗-HBe陽(yáng)性6個(gè)月以上血清HBVDNA可檢測(cè)到持續(xù)或間歇升高的ALT排除肝病的其他原因肝組織中有中到重度炎癥壞死，與CHB相當(dāng)Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)以下考慮治療：HBeAg陽(yáng)性、HBVDNA>105cp/mL和ALT>2xULNHBeAg陰性、HBVDNA>105cp/mL和ALT>2xULN以下考慮監(jiān)測(cè)：HBeAg陽(yáng)性、HBVDNA>105cp/mL、ALT≤2xULNHBeAg陰性、HBVDNA>