脛骨平臺(tái)骨折治療的研究進(jìn)展

脛骨平臺(tái)骨折治療的研究進(jìn)展

脛骨平臺(tái)是一種承受關(guān)節(jié)負(fù)荷的結(jié)構(gòu)。骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，最常見的是道路事故和高血壓瀑布，是由軸向力和側(cè)向力或兩者混合引起的。脛骨平臺(tái)骨折類型多樣性及臨床表現(xiàn)復(fù)雜性與膝關(guān)節(jié)受傷時(shí)所處位置(伸直、屈曲、外翻、內(nèi)翻)等因素相關(guān)。脛骨平臺(tái)骨折嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性,調(diào)查顯示即使大部分患者術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿意,但是運(yùn)動(dòng)水平均會(huì)大幅下降,這對(duì)運(yùn)動(dòng)員更意味著職業(yè)生涯的結(jié)束。因此,脛骨平臺(tái)骨折治療目的是獲得一個(gè)穩(wěn)定的、對(duì)線和運(yùn)動(dòng)良好的無痛膝關(guān)節(jié),并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。本文就近年脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療新進(jìn)展作一綜述。1脛骨蝌蚪的生理傳統(tǒng)的Schatzker分型和AO/OTA分型建立在對(duì)X線片評(píng)估上,臨床上極易忽略對(duì)后側(cè)平臺(tái)骨折的評(píng)估和診斷,為治療帶來困難?；贑T的三柱分型理論,是將脛骨平臺(tái)橫斷面分割為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱等三柱,其劃分以脛骨嵴中點(diǎn)為中心,兩側(cè)沿線分別至腓骨頭前緣和脛骨后內(nèi)側(cè)嵴,向前沿線至脛骨結(jié)節(jié)前緣(圖1)。三柱分型理論將脛骨平臺(tái)骨折分為零柱骨折、內(nèi)側(cè)柱骨折、外側(cè)柱骨折、后側(cè)柱骨折、雙柱骨折、三柱骨折,并強(qiáng)調(diào)對(duì)每柱骨折均需堅(jiān)強(qiáng)固定,以利更方便、更有效地指導(dǎo)臨床治療。三柱固定技術(shù)是一種治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的新概念,尤其適用于伴有脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折的多發(fā)骨折。經(jīng)后側(cè)入路及前外側(cè)聯(lián)合入路用雙鋼板或三鋼板獲得骨折直接復(fù)位和滿意固定,是一種安全有效的固定技術(shù)。三柱分型有助于骨科醫(yī)師更好地理解復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折類型(尤其是累及后柱的骨折),指導(dǎo)骨科醫(yī)師選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方法,從而獲得更優(yōu)良的復(fù)位和更穩(wěn)定的固定,有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),顯著提高治療效果。2微創(chuàng)手術(shù)的部位和手術(shù)時(shí)的“外在地”即特定的患者,作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,脛骨平臺(tái)骨折多為高能量創(chuàng)傷所致,對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有明顯影響,其治療一直是創(chuàng)傷骨科的難題。手術(shù)入路選擇也至關(guān)重要,其關(guān)乎術(shù)中操作及術(shù)后療效。對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折及雙髁骨折,傳統(tǒng)的前外側(cè)、前正中和雙側(cè)手術(shù)入路存在操作受限問題。近年后側(cè)、后外側(cè)入路已成為治療此類高能量創(chuàng)傷所致骨折的新選擇。Yu等報(bào)道采用外側(cè)或后外側(cè)入路同時(shí)部分或全部切除腓骨頭,術(shù)中能給予SchatzkerⅡ型和Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折提供非常良好的術(shù)野,以方便骨折復(fù)位及固定操作,但有少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)偶爾疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及復(fù)位丟失。Frosch等報(bào)道采用改良的外側(cè)或后外側(cè)入路治療AOB3型、C1型、C3型脛骨平臺(tái)骨折,該術(shù)式不切除腓骨頭,可避免不必要的皮膚軟組織及韌帶肌肉損傷,尤其可保護(hù)腓總神經(jīng);中期臨床效果確切,但仍需更多病例隨訪證據(jù)支持。傳統(tǒng)的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)體位為仰臥位,以適應(yīng)前方入路。但在對(duì)脛骨平臺(tái)雙髁骨折等復(fù)雜骨折進(jìn)行復(fù)位時(shí),仰臥位則存在術(shù)野和操作受限等問題,為此有學(xué)者推陳出新并提出俯臥位、漂浮體位。Yu等報(bào)道認(rèn)為,俯臥位后外側(cè)入路可為低能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折提供良好術(shù)野,利于骨折復(fù)位。He等報(bào)道采用后路倒L形入路自后側(cè)直接暴露脛骨平臺(tái)雙髁骨折,直視下使用支撐鋼板固定;該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量均較仰臥位術(shù)式明顯減少,但術(shù)中須細(xì)致分離、保護(hù)好血管及神經(jīng)。Chang等報(bào)道在治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折時(shí)采用仰臥漂浮體位,患者先于側(cè)臥位經(jīng)后正中入路接受2塊重建鋼板固定內(nèi)側(cè)髁,然后改成仰臥位經(jīng)傳統(tǒng)前外側(cè)入路固定脛骨外側(cè)髁;該術(shù)式可同時(shí)充分暴露脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu),極大地方便術(shù)中操作。3手術(shù)治療的現(xiàn)代化3.1mippo技術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定仍然是治療脛骨平臺(tái)骨折的主要手段。脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定手術(shù)目的不僅是骨折復(fù)位,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線,更重要的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。因此,在骨折得到牢固固定以確保愈合的同時(shí),應(yīng)盡量解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面,以允許肢體進(jìn)行早期、無痛、主動(dòng)活動(dòng),減少骨折并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性,骨生物學(xué)因素通常被忽視,體現(xiàn)在手術(shù)切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴(yán)重。與所謂傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則不同,微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)(MIPPO)核心原則在于保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境,尤其是保護(hù)骨折斷端周圍血供。MIPPO以“內(nèi)固定支架”概念,利用肌腱復(fù)位作用及間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位,用普通或特殊設(shè)計(jì)鋼板對(duì)骨折進(jìn)行橋接固定,其優(yōu)點(diǎn)是可最大限度地保留骨折處血供,促進(jìn)骨折愈合,減少感染和再骨折危險(xiǎn)。早期臨床報(bào)道顯示,微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折在內(nèi)的脛骨骨折獲得巨大成功,術(shù)后骨折愈合率高,并發(fā)癥發(fā)生率低,關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性好,臨床療效滿意。Biggi等報(bào)道采用MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板固定治療58例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折,中期臨床療效顯著,術(shù)后優(yōu)良率達(dá)78%;認(rèn)為該術(shù)式具有微創(chuàng)、固定可靠、并發(fā)癥少、療效確切、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn),是治療脛骨平臺(tái)骨折的好方法。Raza等報(bào)道采用MIPPO技術(shù)結(jié)合L型、T型鋼板治療各型各年齡段脛骨平臺(tái)骨折,均取得良好的臨床療效,術(shù)后軟組織并發(fā)癥少,可減少患者術(shù)后疼痛,有利于早期康復(fù);同時(shí)認(rèn)為,青年和老年脛骨平臺(tái)骨折治療原則可以相同,但老年患者常伴有關(guān)節(jié)退行性病變而使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更加嚴(yán)重,臨床療效會(huì)打折扣?？傊?目前中期臨床隨訪報(bào)道顯示,MIPPO技術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折治療是成功的,但仍需進(jìn)一步跟蹤觀察研究其遠(yuǎn)期療效。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究證明,鋼板螺釘固定SchatzkerⅣ型要比單純螺釘固定能提供更穩(wěn)定支撐,但單純螺釘固定方式因具獨(dú)特優(yōu)點(diǎn),仍有臨床適應(yīng)證。Sament等報(bào)道采用閉合復(fù)位經(jīng)皮長(zhǎng)螺釘固定技術(shù)治療56例SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折,術(shù)后平均隨訪2.8年顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折患者滿意率達(dá)90%以上,Ⅴ型骨折滿意率為80%;該術(shù)式創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、出血少、費(fèi)用少,且能獲得不錯(cuò)的臨床效果,但并不適用于脛骨平臺(tái)粉碎性骨折、壓縮性骨折、開放性骨折等。3.2外固定支架的適應(yīng)證高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺(tái)骨折多伴有骨骼、肌肉、皮膚缺損,對(duì)此臨床上多采用外固定支架治療,因?yàn)橥夤潭ㄖЪ芫哂袆?chuàng)傷小、無醫(yī)源性加重破壞骨折端血運(yùn)、更符合骨折愈合生理進(jìn)程等特點(diǎn),這也成為骨科醫(yī)師手中不可或缺的法寶。Laible等報(bào)道認(rèn)為,對(duì)于那些將來可能需要內(nèi)固定的高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺(tái)骨折,仍建議先采用臨時(shí)外固定支架,以促進(jìn)骨折復(fù)位和固定,為軟組織愈合贏得時(shí)間,且無臨床證據(jù)表明將來內(nèi)固定部位的感染來自臨時(shí)外固定支架。Ilizarov外固定支架適用于高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的Ⅱ型、Ⅲ型開放性骨折患者,或內(nèi)固定手術(shù)可能危及生命及大面積污染會(huì)增加感染、致使失去肢體患者。Ilizarov外固定支架的優(yōu)勢(shì)在于二次手術(shù)率低、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少,且骨折愈合率與切開復(fù)位內(nèi)固定相比無明顯差異。elBarbary等報(bào)道采用Ilizarov外固定支架治療30例高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折,同時(shí)對(duì)其中18例骨折輔以最低限度內(nèi)固定,平均隨訪27個(gè)月顯示臨床療效總體滿意率達(dá)90%。組合式外固定支架是將環(huán)形或半環(huán)形張力克氏針與半針外固定支架組合在一起,旨在治療中充分發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)。Babis等報(bào)道采用組合式外固定支架治療33例脛骨平臺(tái)雙髁骨折患者,并經(jīng)小切口用空心螺釘復(fù)位和固定骨折,平均隨訪27個(gè)月顯示均獲得滿意的臨床療效和影像學(xué)表現(xiàn)。Ariffin等報(bào)道采用改良的組合式外固定支架治療33例伴有嚴(yán)重軟組織缺損的SchatzkerⅤ型和Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折,獲得滿意的臨床療效,證明此改良外固定支架可給予骨折碎片提供足夠的穩(wěn)定性,同時(shí)可保護(hù)局部皮膚,但仍存在針道感染,甚至引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)。El-Alfy等也報(bào)道采用組合式外固定支架治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折時(shí)感染率高達(dá)46%,故在考慮采用此型外固定支架治療時(shí)應(yīng)充分審視臨床利弊,以規(guī)避可能發(fā)生的危險(xiǎn)。3.3鞋帶骨水泥壓縮性骨折衰竭骨折(insufficiencyfracture)指發(fā)生于骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上的應(yīng)力性骨折,是一種特殊類型的隱形骨折。由于存在骨質(zhì)疏松、骨骼彈性抵抗力減弱,輕微外力甚至日?；顒?dòng)即可導(dǎo)致衰竭骨折,患者多無明確的外傷史。脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨,且為身體承重區(qū),同時(shí)易受扭曲力作用,因此較容易發(fā)生衰竭骨折。臨床上處理老年骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)衰竭骨折頗具有挑戰(zhàn)性,因?yàn)楹茈y獲得穩(wěn)定固定,而這對(duì)患者早期活動(dòng)又是必要條件之一。Evangelopoulos等首次報(bào)道采用經(jīng)皮骨水泥增強(qiáng)術(shù)治療5例(7平臺(tái))脛骨平臺(tái)衰竭骨折患者,即在術(shù)中透視下經(jīng)皮置入導(dǎo)針,再沿導(dǎo)針將套管輕輕打入至脛骨平臺(tái)面下,然后再通過套管緩慢注入骨水泥,在確保骨水泥不滲透至關(guān)節(jié)的前提下夯實(shí)脛骨近端松質(zhì)骨,術(shù)后患者即可負(fù)重,均訴膝關(guān)節(jié)疼痛減輕;術(shù)后未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,中期隨訪時(shí)無復(fù)位丟失情況;作者將該術(shù)式稱作脛骨成形術(shù)(tibiaplasty),臨床療效表明該術(shù)式是治療老年骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)衰竭骨折的可靠選擇。單純脛骨平臺(tái)壓縮性骨折可發(fā)生于關(guān)節(jié)面任何部分,但通常呈外側(cè)平臺(tái)中心區(qū)域塌陷。對(duì)此型以塌陷為主的骨折,需應(yīng)用支撐鋼板固定,待塌陷部位復(fù)位后以自體骨、異體骨、人工骨填充下方空腔。然而傳統(tǒng)復(fù)位方法及復(fù)位工具均不能使關(guān)節(jié)面獲得完美復(fù)位,且復(fù)位后空腔很小,不能植入足夠骨填充物以提供足夠支撐。球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)(balloontibioplasty)源于經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù),也是基于脛骨成形術(shù)的進(jìn)一步創(chuàng)造。Broome等報(bào)道采用X線透視下可膨脹球囊脛骨成形術(shù)復(fù)位夯實(shí)脛骨平臺(tái)壓縮性骨折,復(fù)位后空腔以可注射型羥基磷灰石材料填充,然后根據(jù)需要使用鋼板支撐固定,結(jié)果顯示此術(shù)式安全有效、微創(chuàng),可獲取更大空腔填塞骨填充物,以提供更穩(wěn)定的支撐。Werner等報(bào)道采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療5例脛骨平臺(tái)壓縮性骨折患者,獲得滿意的臨床效果。Ahrens等經(jīng)尸體實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)的可行性,并在此基礎(chǔ)上結(jié)合角穩(wěn)定鋼板成功治療1例SchatzkerⅡ型脛骨平臺(tái)壓縮性骨折患者,結(jié)果提示該術(shù)式有助于復(fù)位壓縮性骨折并恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面平滑。Pizanis等報(bào)道在X線透視及關(guān)節(jié)鏡直視下采用球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)治療5例SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺(tái)壓縮性骨折,獲得完美復(fù)位后用陶瓷骨水泥填充復(fù)位后空腔,術(shù)中無骨水泥泄漏;術(shù)后平均隨訪1~3年顯示無復(fù)位丟失及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。近期有體外研究和臨床應(yīng)用研究報(bào)道驗(yàn)證球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)的安全性和實(shí)用性,認(rèn)為此術(shù)式能夠使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮性骨折獲得解剖復(fù)位?？傊?球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)在治療脛骨平臺(tái)壓縮性骨折方面已顯示獨(dú)特優(yōu)勢(shì),但臨床報(bào)道病例總數(shù)尚少,隨訪時(shí)間短,仍需進(jìn)一步觀察其并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效。3.4關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮固定脛骨平臺(tái)骨折常伴有半月板、交叉韌帶、軟骨損傷,骨折復(fù)位固定時(shí)必須同時(shí)修復(fù)軟組織損傷。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)對(duì)軟組織破壞嚴(yán)重、創(chuàng)傷大,術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率高。與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位脛骨平臺(tái)骨折、修復(fù)軟組織損傷有更加確切的治療效果,是非常有效且安全的方法,值得臨床大力推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡下既能直觀了解關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨平臺(tái)解剖特點(diǎn)及骨折類型,又可同時(shí)評(píng)估半月板、交叉韌帶和關(guān)節(jié)軟骨損傷程度,還能清除血腫和關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑;既能行半月板切除與修補(bǔ)術(shù)、交叉韌帶修復(fù)與重建術(shù),又可對(duì)骨折復(fù)位或固定情況作出評(píng)估。Siegler等報(bào)道在治療21例脛骨平臺(tái)骨折伴發(fā)髁間棘撕脫骨折患者中先通過經(jīng)皮骨撬撥將塌陷的脛骨平臺(tái)進(jìn)行復(fù)位并使用松質(zhì)骨螺釘固定,然后在關(guān)節(jié)鏡直視下行前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)后平均59.5個(gè)月(24~138個(gè)月)長(zhǎng)期隨訪表明脛骨平臺(tái)骨折及撕脫骨折均獲得令人滿意的效果。Ruiz-Iban等研究表明,關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)脛骨平臺(tái)骨折伴發(fā)半月板撕裂能獲得良好臨床療效,15例經(jīng)治患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下二次探查證實(shí)半月板愈合率達(dá)92%。關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮固定是治療SchatzkerⅠ~Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折的一種選擇,其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后并發(fā)癥少,可評(píng)估術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。中期隨訪結(jié)果表明,