鄧中甲方劑學(xué) 瀉下劑

瀉下劑瀉下劑概述1.定義2.分類3.使用注意凡以瀉下藥為主組成，具有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用，治療里實(shí)證的方劑，統(tǒng)稱為瀉下劑。概述·定義瀉下劑熱結(jié)——————寒下寒結(jié)——————溫下燥結(jié)——————潤(rùn)下水結(jié)——————逐水積滯+正虛———攻補(bǔ)兼施概述·分類瀉下劑?瀉下劑為何經(jīng)常配伍理氣藥概述瀉下劑有形之結(jié)氣機(jī)阻滯燥屎、水飲、痰、濕、瘀血……加重概述概述·使用注意瀉下劑(1)表證未解而里實(shí)已成者，或先表后里，或表里雙解；(2)年老體弱及病后正虛而有里實(shí)者，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施；(3)得效即止，進(jìn)食易消化食物；(4)孕婦慎用。寒下劑溫下劑潤(rùn)下劑逐水劑攻補(bǔ)兼施劑分述瀉下劑分述·寒下適應(yīng)證：

里熱與積滯互結(jié)之實(shí)證（積滯包括：燥屎、瘀血、水飲、宿食等）瀉下劑分述·寒下臨床表現(xiàn)：

大便秘結(jié)、腹?jié)M或脹或痛，甚或潮熱，苔黃、脈實(shí)等瀉下劑分述·寒下常用藥物：

以寒下藥物大黃、芒硝等為主，還常配伍行氣藥枳實(shí)、厚樸等，若氣滯血瘀較甚者，還常加入桃仁、丹皮等活血化瘀藥。瀉下劑大承氣湯《傷寒論》組成：大黃四兩（12g）芒硝三合（6g）厚樸八兩(24g)枳實(shí)五枚（12g）寒下·大承氣湯瀉下劑寒下·大承氣湯瀉下劑用法：先煮厚樸、枳實(shí)，后下大黃，最后溶入芒硝“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩?！敝髦危?1)陽(yáng)明腑實(shí)證；(2)熱結(jié)旁流證（熱結(jié)為本質(zhì)，旁流為假象）；(3)里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。寒下·大承氣湯瀉下劑功效：峻下熱結(jié)主證病機(jī)分析：陽(yáng)明腑實(shí)證熱實(shí)互結(jié)于胃腸痞：自覺胸脘悶塞不舒滿：脘腹脹滿，按之有抵抗感燥：腸中燥屎干結(jié)不下，舌苔黃燥實(shí)：腹痛拒按，大便不通，脈實(shí)有力寒下·大承氣湯瀉下劑寒下·大承氣湯燥屎+瀉下劑熱邪（熱結(jié)）腸道津液腸道熱傷津液熱深厥深熱擾神明氣機(jī)阻滯實(shí)熱阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢筋脈失養(yǎng)而攣急寒下·大承氣湯方解：君：大黃——瀉熱通便臣：芒硝——瀉熱通便，軟堅(jiān)潤(rùn)燥

二者相須配伍，峻下熱結(jié)佐：厚樸、枳實(shí)——行氣散結(jié)，消痞除滿？急下存陰瀉下劑寒下·大承氣湯證治要點(diǎn)：痞、滿、燥、實(shí)，舌、脈瀉下劑《溫病條辨》所言：“承氣非可輕嘗之品，……舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實(shí)，的系燥結(jié)痞滿，方可用之?！爆F(xiàn)代應(yīng)用：現(xiàn)代常用于急性急性單純型腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎，急性胰腺炎等見便秘、苔黃、脈實(shí)者；以及某些熱性病過程中出現(xiàn)高熱、神昏譫語(yǔ)、驚厥、發(fā)狂等而見陽(yáng)明腑實(shí)證者。寒下·大承氣湯瀉下劑隨證加減：1.氣虛，加人參適量；2.津虧，加玄參、生地寒下·大承氣湯瀉下劑使用注意：體虛慎用中病即止寒下·大承氣湯瀉下劑附方：小承氣湯（？用法）大黃、枳實(shí)、厚樸功效：輕下熱結(jié)調(diào)胃承氣湯大黃、芒硝、甘草功效：緩下熱結(jié)寒下·大承氣湯？三承氣湯之比較瀉下劑三承氣湯之比較共同點(diǎn)不同點(diǎn)大承氣湯三方均有大黃，均有瀉下熱結(jié)的作用，均可治療陽(yáng)明腑實(shí)證硝黃枳樸并用，且厚樸量倍于大黃，而大黃后下，瀉下與行氣并重，其功峻下熱結(jié)，主治痞滿燥實(shí)四證俱備之陽(yáng)明腑實(shí)證小承氣湯無(wú)芒硝，厚樸量為大黃之半，且三藥共煎，瀉下熱結(jié)之力較大承氣湯為弱，為輕下熱結(jié)，主治痞滿實(shí)而不燥之陽(yáng)明腑實(shí)輕證調(diào)胃承氣湯雖有硝黃，但無(wú)枳樸，并加入甘草，且大黃與甘草同煎，瀉下熱結(jié)之力較大承氣湯為弱，其功緩下熱結(jié)，主治燥實(shí)而無(wú)痞滿之陽(yáng)明腑實(shí)證病例介紹粘連性腸梗阻是臨床較常見的疾病，每因飲食不節(jié)而發(fā)病，往往因梗阻出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘，病人不敢進(jìn)食、嘔吐等導(dǎo)致消瘦、脫水、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等，從中醫(yī)理論分析，本病屬腑氣不通，故可采用大承氣湯加味以通腑除脹。張氏在常規(guī)禁食、補(bǔ)液、抗炎的基礎(chǔ)上用本方加味：體質(zhì)強(qiáng)壯，精神狀態(tài)好，患病時(shí)間短，脈洪有力者，藥用大黃15g，芒硝30g，枳實(shí)15g，厚樸15g，萊菔子20g；患病時(shí)間長(zhǎng)，體質(zhì)消瘦，脈細(xì)無(wú)力者，藥用大黃15g，芒硝30g，枳實(shí)15g，厚樸15g，紅參20g，天冬20g，麥冬15g，玉竹20g；如腹痛較重拒按，脈洪有力,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑者，藥用大黃15g，芒硝30g，枳實(shí)15g，厚樸15g，赤芍15g，當(dāng)歸15g，紅花10g，桃仁5g。治療粘連性腸梗阻66例，結(jié)果全部病例均在用藥后解除梗阻而獲痊愈，其中有46例經(jīng)3年隨訪未見復(fù)發(fā)〔6〕。[張樹峰，等.大承氣湯加味治療粘連性腸梗阻66例報(bào)告.中醫(yī)藥信息,1995,（3）：46]寒下·大黃牡丹湯瀉下劑大黃牡丹湯《金匱要略》組成：大黃四兩（12g）丹皮一兩（9g）桃仁五十個(gè)（12g）冬瓜子半升（30g）芒硝三合（9g）功效：瀉熱破瘀，散結(jié)消腫寒下·大黃牡丹湯瀉下劑臨床表現(xiàn)右下腹疼痛拒按，或右足屈而不伸，伸則疼甚，甚則局部腫痞，或時(shí)有發(fā)熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)主治：腸癰初起寒下·大黃牡丹湯瀉下劑癥狀分析疼痛：熱結(jié)于里，氣滯血瘀所致。少腹腫痞：乃是濕熱與氣血互阻，內(nèi)結(jié)成癰所致。時(shí)有發(fā)熱，自汗惡寒：是腸癰已成，榮衛(wèi)稽留于內(nèi)而不衛(wèi)外使然。寒下·大黃牡丹湯瀉下劑其總的病機(jī)為濕熱郁蒸，氣血凝滯，結(jié)于腸中，腸絡(luò)不通所致。寒下·大黃牡丹湯瀉下劑大黃——瀉腸中濕熱瘀毒。芒硝——軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃瀉下。桃仁、丹皮——涼血祛瘀。冬瓜子——清熱化濕，排膿消癰。方解寒下·大黃牡丹湯瀉下劑證治要點(diǎn)：少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，舌苔黃，脈滑數(shù)。寒下·大黃牡丹湯瀉下劑臨床應(yīng)用：常用于急性單純性闌尾炎屬于實(shí)熱血瘀者，亦可用于婦科急性盆腔炎等寒下·大黃牡丹湯瀉下劑使用注意：腸癰潰后；老人、孕婦、產(chǎn)后，忌用寒下劑溫下劑潤(rùn)下劑逐水劑攻補(bǔ)兼施劑分述瀉下劑分述·溫下適應(yīng)證：

因寒成結(jié)之里實(shí)證臨床表現(xiàn)：

大便秘結(jié)，脘腹脹滿，腹痛喜溫，手足不溫，脈沉緊等。瀉下劑組成：大黃三兩（9g）附子三枚，炮（9g）細(xì)辛二兩（3g）溫下·大黃附子湯瀉下劑大黃附子湯《金匱要略》功效：溫里散寒，通便止痛。主治：寒積腹痛溫下·大黃附子湯臨床表現(xiàn)：便秘腹痛，脅下偏痛，發(fā)熱，手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊。瀉下劑病因病機(jī)：里寒積滯內(nèi)停，陽(yáng)氣不運(yùn)所致溫下·大黃附子湯癥狀分析：瀉下劑腹痛----寒邪入內(nèi)，陽(yáng)氣不通，氣血被阻。便秘----寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣不運(yùn)，腸道傳化失職，傳送無(wú)力。脅痛----寒邪凝于厥陰，氣滯而脅下痛。發(fā)熱----陰邪壅滯，陽(yáng)氣被郁。手足不溫----陽(yáng)氣不能布達(dá)四肢。附子----溫里散寒，止腹痛君大黃----瀉下通便臣細(xì)辛----助附子溫里散寒止痛佐溫下·大黃附子湯瀉下劑方解：溫下·大黃附子湯瀉下劑1.用方要點(diǎn)

本方主治寒積，以便秘腹痛，手足不溫，苔白膩，脈弦緊為證治要點(diǎn)2．使用注意

有實(shí)熱或陽(yáng)亢者不能使用。組成：大黃五兩（15g）當(dāng)歸、干姜各三兩（各9g）附子、人參、芒硝、甘草各二兩（各6g）溫下·溫脾湯功效：攻下寒積，溫補(bǔ)脾陽(yáng)瀉下劑溫脾湯《備急千金要方》主治：脾陽(yáng)不足，冷積內(nèi)停。溫下·溫脾湯病因病機(jī)：脾陽(yáng)（氣）不足，運(yùn)化失常；或又食生冷，阻于腸間。瀉下劑主證病機(jī)分析：脾陽(yáng)（氣）不足，運(yùn)化失常；或又食生冷，阻于腸間腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲冷積阻于腸道脾陽(yáng)(氣)不足溫下·溫脾湯瀉下劑溫下·溫脾湯方解：附子、干姜——溫陽(yáng)散寒大黃——蕩滌積滯人參、甘草——益氣補(bǔ)脾組成特點(diǎn)：四逆湯（附、草、姜），加人參、大黃

（溫、下、補(bǔ)三法兼?zhèn)洌a下劑溫下·溫脾湯制（藥）性存（藥）用：如大黃與溫里藥相伍，其寒性受溫藥之制而行瀉下之用。證治要點(diǎn)：便秘或久痢赤白，腹痛，手足不溫，脈沉弦。瀉下劑隨證加減：腹中脹痛，加厚樸、木香；腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸溫下·溫脾湯瀉下劑寒下劑溫下劑潤(rùn)下劑逐水劑攻補(bǔ)兼施劑分述瀉下劑分述·潤(rùn)下適應(yīng)證：腸燥便秘之證病因病機(jī)：熱邪傷津，或素體火盛，腸胃干燥；腎陽(yáng)不足，或病后腎虛，關(guān)門不利。瀉下劑麻子仁丸《傷寒論》組成：麻子仁二升（20g）芍藥半斤（9g）枳實(shí)半斤（9g）大黃一斤（12g）厚樸一尺，炙（9g）杏仁一升(10g）潤(rùn)下·麻子仁丸功效：潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便瀉下劑主治：腸胃燥熱，津液不足，脾約便秘潤(rùn)下·麻子仁丸脾約：胃中燥熱，脾受約束，津液不得四布，但輸膀胱，致小便頻數(shù)，腸失濡潤(rùn)，見大便秘結(jié)瀉下劑潤(rùn)下·麻子仁丸方解：君：火麻仁——潤(rùn)腸通便臣：大黃——通便泄熱

杏仁——降氣潤(rùn)腸白芍——養(yǎng)陰和里佐：枳實(shí)、厚樸——下氣破結(jié)佐使：蜂蜜——潤(rùn)燥滑腸，調(diào)和藥性瀉下劑服法特點(diǎn)：丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度（意在緩下，實(shí)屬潤(rùn)腸通便為主之劑）潤(rùn)下·麻子仁丸瀉下劑潤(rùn)下·麻子仁丸證治要點(diǎn)：大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃組成特點(diǎn)：

小承氣湯，加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜

瀉下劑隨證加減：痔瘡便秘，加桃仁、當(dāng)歸；痔瘡出血，加槐花、地榆；傷津較甚，加生地、玄參、石斛潤(rùn)下·麻子仁丸瀉下劑現(xiàn)代應(yīng)用：

常用于習(xí)慣性便秘、老人與產(chǎn)后便秘、痔瘡術(shù)后便秘等屬腸胃燥熱者。潤(rùn)下·麻子仁丸瀉下劑使用注意：1．本方雖然為緩下之劑，但藥多破滯，故體虛，年老者不宜常服；2．孕婦不宜服用。潤(rùn)下·麻子仁丸瀉下劑寒下劑溫下劑潤(rùn)下劑逐水劑攻補(bǔ)兼施劑分述瀉下劑分述·攻補(bǔ)兼施適應(yīng)證：里實(shí)積滯（陽(yáng)明腑實(shí)或熱結(jié)旁流）而正氣內(nèi)虛（氣血不足或陰液虧損）臨床表現(xiàn)：

既有腹?jié)M便秘的癥狀，又有氣血不足或陰津虧虛的癥狀瀉下劑黃龍湯《傷寒六書》組成：大黃9g

芒硝6g枳實(shí)9g厚樸9g甘草3g人參6g當(dāng)歸9g生姜三片大棗二枚桔梗一撮攻補(bǔ)兼施·黃龍湯功效：

瀉熱通便，益氣養(yǎng)血瀉下劑主治：陽(yáng)明腑實(shí)，氣血不足攻補(bǔ)兼施·黃龍湯瀉下劑主證病機(jī)分析：陽(yáng)明腑實(shí)證邪實(shí)自利清水，色純青，或大便秘結(jié)，脘腹脹滿，腹痛拒按，身熱口渴，譫語(yǔ)，甚則循衣摸床，撮空理線，神昏肢厥，舌苔焦黃或焦黑因下失下氣血不足正虛身疲少氣，脈虛攻補(bǔ)兼施·黃龍湯瀉下劑攻補(bǔ)兼施·黃龍湯瀉下劑方解：大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸（即大承氣湯）——瀉熱通便人參、當(dāng)歸——補(bǔ)氣養(yǎng)血

扶正以利祛邪，使下不傷正桔?！_肺氣而通腸腑生姜、大棗——和胃補(bǔ)脾，扶助胃氣甘草——和中，調(diào)藥配伍特點(diǎn)：攻補(bǔ)兼施，寓補(bǔ)于攻；升降并用，寓升于降攻補(bǔ)兼施·黃龍湯瀉下劑證治要點(diǎn)：大便秘結(jié)，或自利清水，腹痛拒按，身熱口渴，體倦少氣，舌苔焦黃，脈虛隨證加減：氣血虛甚者，可去芒硝；陰傷較甚者，可加玄參、生地、麥冬攻補(bǔ)兼施·黃龍湯瀉下劑使用注意：中病即止，慎勿過劑；孕婦忌用攻補(bǔ)兼施·增液承氣湯組成：玄參一兩（30g）麥冬八錢（25g）生地八錢（25g）