中國抑郁障礙防治指南

中國抑郁障礙防治指南1抑郁障礙的概念抑郁障礙是一種常見的心境障礙，可由多個因素引發(fā)，以明顯而持久的心境低落為重要臨床特性，且心境低落與其處境不相稱，臨床體現(xiàn)能夠從悶悶不樂到悲哀欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運動性激越；嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有重復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)能夠緩和，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁障礙重要涉及：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥最少有10％的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時應(yīng)診療為雙相障礙。2抑郁障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀2.1國際抑郁障礙流行病學(xué)抑郁障礙的流行病學(xué)研究已有大量報道，由于抑郁癥診療概念及分類上的意見分歧，特別是早期的研究未將單相抑郁癥和雙相障礙分開，故所報道的患病率和發(fā)病率數(shù)字相差甚遠。1984美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)在其建立的流行病學(xué)調(diào)查地(epidemiologiccatchmentarea，ECA)進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抑郁癥的終身患病率為4.9％，惡劣心境為3.3％(Regier，1988)。1994年的另一項調(diào)查表明，抑郁癥的終身患病率17.1％，(其中男性為12.7％，女性為21.3％)，惡劣心境為6％(Kessler，1998)。世界衛(wèi)生組織(WHO,1993)的一項以15個都市為中心的全球性合作研究，調(diào)查綜合醫(yī)院就診者中的心理障礙，發(fā)現(xiàn)患抑郁癥和惡劣心境者達12.5％。在10個國家和地區(qū)(涉及美國、加拿大、黎巴嫩、韓國、中國臺灣等)的對38000個體的社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各國抑郁癥的終身患病率相差懸殊，中國臺灣僅為1.5％，而黎巴嫩高達19.0％；年發(fā)病率在中國臺灣為0.8％，美國新澤西則為5.8％(Myra,1996)。2.2我國(涉及臺灣及香港)抑郁障礙流行病學(xué)20世紀80年代以前，我國精神病學(xué)界對心境障礙的診療概念狹窄，診療率過低。由于ICD-9及DSM-Ⅲ的問世，修訂了心境障礙的診療原則，我國精神病學(xué)界對心境障礙的診療概念也有了新的認識。國內(nèi)調(diào)查也顯示抑郁障礙的患病率呈現(xiàn)上升趨勢。WHO(1993)的多中心全球合作研究中，上海調(diào)查表明，在綜合醫(yī)院內(nèi)科門診的抑郁癥患病率為4.0％，惡劣心境為0.6％。臺灣、香港等地華人的抑郁癥患病率也較低，臺灣人群中抑郁癥終身患病率為1.5％(Myra，1996)，遠低于其它亞洲地區(qū)(韓國2倍于臺灣地區(qū))。在對中國臺灣老年抑郁癥患者的23項橫切面的流行病學(xué)調(diào)查資料的綜合分析顯示，抑郁癥的患病率為3.86％，農(nóng)村的抑郁癥發(fā)病危險率為5.07％，高于都市的2.61％，遠低于西方國家的患病率(Chen，1999)。2.3我國抑郁障礙防治現(xiàn)狀和任務(wù)2.3.1抑郁障礙對患者(生活質(zhì)量)及社會的影響抑郁障礙可明顯影響個體的心身健康、社會交往、職業(yè)能力及軀體活動。抑郁障礙患者與無抑郁障礙者相比，前者對本身總體健康狀況的評價較低，軀體功效受限程度嚴重。評定抑郁癥患者社會功效的兩項為期的隨訪研究顯示，有25％和11％的患者存在軀體及社會功效的減退。抑郁障礙有關(guān)的心理社會功效損害涉及：不能上班，工作能力下降、婚姻不和諧以及親子關(guān)系問題等。最重要的是，抑郁障礙患者的自殺、自傷、甚至殺害親人的危險性增高，2／3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15％～25％抑郁癥患者最后自殺成功。自殺在青年及老年人中發(fā)生率較高，認為可能與酒精和藥品濫用率的增加有關(guān)?，F(xiàn)在研究證明，自殺死亡者中90％～93％患者死前最少符合一種或多個精神障礙的診療，其中重要是抑郁癥，占全部自殺患者的50％～70％。美國的資料顯示，抑郁癥人群中的年自殺率為83.3／10萬，它是普通人群自殺率(11.2／10萬)的8倍，中國的年自殺率已達22.2／10萬(1993年)，并且農(nóng)村自殺率高于都市3～4倍，特別是農(nóng)村年輕女性的自殺率達40～55／10萬，其中相稱部分系抑郁障礙所致。國內(nèi)近來的一項研究，對571例自殺死亡者做心理解剖，發(fā)現(xiàn)63％有精神疾病，40％為抑郁癥(Dhillips，)。2.3.2抑郁障礙的疾病負擔(dān)WHO(1993)的全球疾病負擔(dān)(GBD)的合作研究，分析了1990年、并預(yù)測了各國的疾病負擔(dān)。發(fā)現(xiàn)1990年全球疾病負擔(dān)的前5位排序為：下呼吸道感染、圍產(chǎn)期疾病、腹瀉、AIDS、抑郁癥，抑郁癥列第5位；而在15～44歲年紀組的前10位疾病中，有5項為神經(jīng)精神疾病(抑郁癥、自殺與自傷、雙相障礙、精神分裂癥和酒／藥品依賴)。全球的神經(jīng)精神疾病負擔(dān)中抑郁癥、自殺分別為17.3％、15.9％，高居榜首；抑郁癥占傷殘調(diào)節(jié)生命年(DALY)的4.2，抑郁癥和自殺占5.9，提示抑郁癥、自殺／自傷是精神障礙中造成疾病負擔(dān)損失最大的問題，應(yīng)予以重視。研究還預(yù)測，到抑郁癥將成為繼冠心病后的第二大疾病負擔(dān)源。預(yù)測從1990年至中國的神經(jīng)精神疾病負擔(dān)將從14.2％增至15.5％，加上自殺與自傷，將從18.1％升至20.2％，占全部疾病負擔(dān)的l／5。精神障礙與自殺所占疾病負擔(dān)將名列第1、2位(20.2％)，而惡性腫瘤、心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病分列第3～5位。抑郁癥、自殺與自傷，以及老年癡呆的疾病負擔(dān)明顯增加，而抑郁癥仍是精神疾病負擔(dān)中的最重要問題(1990年為44％，預(yù)測將為47％)。抑郁障礙含有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘的特點，所帶來的后果就是沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。每年抑郁障礙給社會造成的經(jīng)濟損失令人咋舌。美國(1994)總的健康費用中4％用于治療抑郁障礙，高達430億美元；其中僅90億美元(28％)是直接醫(yī)療費用，其它340億美元則是因患者致病或致殘后所造成的多個損失。Kir培及Sorensen(1993)在英國所調(diào)查的成果顯示，抑郁障礙所帶來的間接損失高達30億英鎊，占總經(jīng)濟損失的88％.；而直接治療的耗費，如住院費、綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的就診費用及家庭看護費等，只是其中極少的一部分。2.3.3我們面臨的任務(wù)近年來，抑郁障礙已成為臨床上最常見的一種問題。抑郁障礙如予以及時恰當(dāng)?shù)闹委煟瑒t能提高臨床治愈率，但現(xiàn)在診治的狀況不容樂觀，對抑郁障礙的總體識別率較低，特別是在綜合醫(yī)院。WHO的多中心合作研究顯示，15個不同國家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥的識別率平均為55.6％，中國上海的識別率為21％，遠遠低于國外水平。大多數(shù)抑郁癥狀并未引發(fā)患者、家眷及醫(yī)生的重視，大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被無視，而抑郁障礙引發(fā)的自殺自傷和藥品、酒精依賴問題等的治療／干預(yù)率則更低。抑郁障礙含有高復(fù)發(fā)的特性，近期研究顯示其復(fù)發(fā)率高達80％。因此臨床醫(yī)師要充足認識，及時予以識別和解決，提高對抑郁障礙的識別率，提供不同途徑使他們得到及時對的的診療和治療，改善其預(yù)后，減少直接與間接經(jīng)濟損失。對抑郁障礙的治療要有針對性，自始至終、全方面改善或消除抑郁的核心癥狀，恢復(fù)患者的社會功效(工作、學(xué)習(xí)、生活)，最大程度的減少復(fù)發(fā)。同時應(yīng)提高人群對精神健康的重視意識及對精神疾病的對的認識，糾正不對的的見解，消除患者及家眷的病恥感，促使患者主動就醫(yī)治療。全社會應(yīng)爭取不停改善抑郁障礙的防治，提高患者的治愈率及改善患者的生活質(zhì)量，減少疾病負擔(dān)。3抑郁障礙的危險因素抑郁障礙的發(fā)生與生物、心理和社會因素有關(guān)，在有的病例中某方面的因素對于抑郁障礙的發(fā)生起到重要的，甚至是決定性的作用，而在另某些病例中許多因素對于抑郁障礙的發(fā)生共同產(chǎn)生影響。認識抑郁障礙發(fā)生的危險因素有助于開展對抑郁癥的防止及做到早期識別，同時有助于制訂有針對性的治療方法并判斷患者的預(yù)后。應(yīng)注意，抑郁障礙所含有的負性情緒往往又會促發(fā)其它精神和軀體障礙，而后者又會反過來加重抑郁癥狀或使抑郁障礙的治療及預(yù)后復(fù)雜化。3.1抑郁障礙發(fā)生的危險因素3.1.1遺傳因素抑郁障礙的發(fā)生與遺傳素質(zhì)親密有關(guān)。家系研究發(fā)現(xiàn)親屬同病率遠高于普通人群。血緣關(guān)系越近發(fā)病一致率越高，父母兄弟兒女發(fā)病一致率為12％～24％，堂兄弟姐妹為2.5％。雙生子研究發(fā)現(xiàn)雙卵雙生的發(fā)病一致率12％～38％，單卵雙生為69％～95％；寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)患者的親生父母患病率31％，養(yǎng)父母僅為12％，提示遺傳因素起重要作用。在抑郁癥患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大概有40％～70％的患者有遺傳傾向，即大概將近或超出二分之一以上的患者可有抑郁癥家族史。因此抑郁癥患者的親屬，特別是一級親屬發(fā)生抑郁癥的危險性明顯高于普通人群。有關(guān)其遺傳方式，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認為是多基因遺傳。3.1.2性別因素成年女性患抑郁障礙的比例高于男性，其比例約為2：1。性別差別的因素可能與性激素的影響、男女心理社會應(yīng)激的不同以及對付應(yīng)激的行為模式的不同有關(guān)。女性往往較男性生活更為艱難，碰到應(yīng)激事件更多，常處在負性體驗之中，又缺少有效的應(yīng)付對策。另外，婦女分娩后由于內(nèi)分泌的影響也容易引發(fā)抑郁障礙。3.1.3小朋友期的經(jīng)歷小朋友期的不良經(jīng)歷往往構(gòu)成成年期發(fā)生抑郁障礙的重要危險因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，下列某些經(jīng)歷與成年后患抑郁癥關(guān)系親密：①小朋友期雙親的喪亡，特別是在學(xué)齡前期；②小朋友期缺少雙親的關(guān)愛(例如在小朋友期由于父母的關(guān)系不融洽、父母分居兩地、由于父母的工作或其它因素使小朋友本人長久寄養(yǎng)在祖父母處或全托幼兒園或寄讀學(xué)校等)；③小朋友期受到虐待，特別是性虐待；④小朋友期的其它不良經(jīng)歷(如長久生活于相對封閉的環(huán)境、父母過分嚴肅、無法進行正常的社會交往等)。3.1.4人格因素人格特性中含有較為明顯的焦慮、強迫、沖動等特質(zhì)的個體易發(fā)生抑郁障礙。具體體現(xiàn)為過分疑慮及謹慎，對細節(jié)、規(guī)則、條目、秩序或表格過分關(guān)注，力求完美，道德感過強，謹小慎微，過分看重工作成效而不顧樂趣和人際交往，過分拘泥于社會習(xí)俗，刻板和固執(zhí)；或體現(xiàn)為持續(xù)和泛化的緊張感與憂慮；或在社交場合過分緊張會被別人指責(zé)回絕；或在生活風(fēng)格上有許多限制；或回避那些與人親密交往的社交或職業(yè)活動等。3.1.5心理社會環(huán)境不利的社會環(huán)境對于抑郁障礙的發(fā)生有重要影響，這些不利的環(huán)境能夠歸納為：①婚姻狀況。婚姻狀況的不滿意是發(fā)生抑郁的重要危險因素，離異或分居或喪偶的個體發(fā)生抑郁癥的危險性明顯高于婚姻狀況良好者，其中男性更為突出；②經(jīng)濟狀況。低經(jīng)濟收入家庭中的重要組員易患抑郁癥；③生活事件。重大的突發(fā)或持續(xù)時間在2～3個月以上的生活事件對個體抑郁癥的發(fā)生構(gòu)成重要的影響。重大的生活事件如親人死亡或失戀等狀況能夠作為造成抑郁障礙的直接因素。3.1.6軀體因素軀體疾病，特別是慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其它慢性軀體疾病可成為抑郁障礙發(fā)生的重要危險因素。常見的與抑郁障礙發(fā)生有關(guān)的軀體疾病有：3.1.6.1惡性腫瘤惡性腫瘤的患者中抑郁障礙的發(fā)生率明顯高于普通人群，其因素是多方面的。惡性腫瘤對患者的健康和生命所構(gòu)成的威脅以及患病后來對患者生活質(zhì)量和社會功效的影響、抗腫瘤藥品的不良反映、手術(shù)治療所致的軀體殘缺或生活的不便等，均能夠作為抑郁障礙的重要誘因。3.1.6.2代謝性疾病和內(nèi)分泌疾病甲狀腺功效減退(甲減)患者可出現(xiàn)心境低落、思維緩慢、動作緩慢、記憶力下降、注意力不集中、精神萎靡不振、食欲下降、愛好下降或缺少、嗜睡等癥狀，與抑郁障礙相似。甲減患者的思維、情感和行為克制尤為突出，患者的反映性、警惕性下降，嚴重者能夠出現(xiàn)抑郁性木僵。糖尿病患者中最常見的精神癥狀是情緒低落，且糖尿病患者人群的自殺或自殺未遂的發(fā)生率是普通人群的三倍，因此糖尿病是抑郁障礙發(fā)生的重要危險因素之一。在糖尿病患者中所觀察到的心境低落有兩種狀況，一是體現(xiàn)出有心境低落，但不符合抑郁障礙的診療原則，心境低落對患者的心理及生理影響不大；二是心境低落及有關(guān)癥狀對患者的心理社會功效構(gòu)成明顯的影響，符合抑郁障礙的診療原則。糖尿病患者容易發(fā)生抑郁障礙重要因素為：①糖尿病有關(guān)的飲食限制、增加的自我護理工作量給患者生活帶來諸多不便；②患者對可能出現(xiàn)的軀體臟器的損害和并發(fā)癥過分緊張；③糖尿病造成的軀體臟器損害；④糖尿病的某些病理生理變化容易造成抑郁情緒的產(chǎn)生，涉及血糖紊亂和神經(jīng)內(nèi)分泌的異常。3.1.6.3心血管疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心臟病均可作為產(chǎn)生抑郁障礙的危險因素。部分患者可體現(xiàn)出情緒低落、注意力不集中、記憶力下降、睡眠障礙等；尚有的患者可出現(xiàn)疑病觀念等。同時，抑郁情緒又會對冠心病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生負性影響，涉及增加急性心肌梗死患者的死亡率。3.1.6.4神經(jīng)系統(tǒng)疾病帕金森病、癲癇等疾病均容易伴發(fā)抑郁。調(diào)查表明癲癇患者的抑郁障礙發(fā)生率明顯高于普通人群，自殺的發(fā)生率為普通人群的5倍。最容易出現(xiàn)抑郁的癲癇亞型為強直陣攣發(fā)作和復(fù)雜部分發(fā)作。造成抑郁產(chǎn)生的因素可能有三個方面，一是由于疾病所造成的社會功效受損，生活質(zhì)量的下降以及社會的偏見所帶來的心理問題；二是某些抗癲癇藥品，抗帕金森病藥品的影響；三是可能存在的共同的神經(jīng)生物學(xué)機制的作用。3.1.7精神活性物質(zhì)的濫用和依賴精神活性物質(zhì)的使用和戒斷都可成為抑郁障礙的危險因素，這些物質(zhì)涉及鴉片類物質(zhì)、中樞興奮劑、致幻劑、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥品等。由于酒精使用(飲酒、酗酒)相稱普遍，應(yīng)予特別關(guān)注。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長久飲酒者有50％或以上的個體有抑郁障礙。酒精和抑郁障礙的關(guān)系在不同的個體有不同的狀況，有的個體是在有飲酒史以前已經(jīng)存在抑郁，但長久飲酒后來使抑郁更加明顯；而對于有的個體來說，是酒依賴出現(xiàn)后來才出現(xiàn)明顯的抑郁障礙，因此酒精和抑郁之間的因果關(guān)系很難簡樸界定，但在臨床上發(fā)現(xiàn)嗜酒往往和抑郁障礙相隨著。另外，其它精神活性物質(zhì)如阿片類物質(zhì)和抑郁障礙的關(guān)系也與酒精相類似。3.1.8藥品因素某些藥品在治療過程中可引發(fā)抑郁障礙，其中涉及某些抗精神病藥品(如氯丙嗪)、抗癲癇藥品(如丙戊酸鈉、苯妥英鈉等)、抗結(jié)核藥品(如異煙肼)、某些降壓藥(如可樂定、利血平等)、抗帕金森病藥品(如左旋多巴)、糖皮質(zhì)激素(如強的松)等。這些藥品在使用常規(guī)治療量時就可造成部分患者出現(xiàn)抑郁障礙，或使原有的抑郁加重。需提請注意的是，危險因素在許多狀況下是共同發(fā)揮作用的，例如影響婚姻狀況的因素中除了不可抗拒的外界因素外，個體的人格特點也往往影響婚姻關(guān)系。在考察抑郁障礙的危險因素時，應(yīng)具體分析特殊個體存在的問題。證據(jù)表明，陽性家族史、生活事件、人格缺點等因素的聯(lián)合作用可使個體發(fā)生抑郁障礙的危險明顯增高。3.2抑郁障礙所造成的問題3.2.1自殺自殺是故意識的以結(jié)束自己生命為目的的行為，成果是造成個體的死亡。自殺是抑郁癥的常見后果之一，是造成抑郁癥患者死亡的重要因素。中國的自殺率現(xiàn)在為22.2／10萬人口，和抑郁障礙有關(guān)者占自殺的40％～70％左右。如果只是想到自殺，沒有任何行為，這種狀況稱為自殺觀念，有自殺觀念的患者經(jīng)常陷入生與死之間的極度矛盾狀態(tài)中。如果患者不僅有自殺念頭，且已嘗試著采用自殺行動，但未造成患者死亡的后果，臨床上稱為自殺企圖。出現(xiàn)自殺企圖是一種及其危險的信號，應(yīng)予高度重視并采用對應(yīng)的干預(yù)方法。如果患者采用自殺行動，且后果業(yè)已造成當(dāng)事人死亡，則臨床上稱為完全自殺或自殺死亡。有自殺企圖歷史，特別是有多次自殺企圖歷史的個體再次自殺的成功率明顯提高，預(yù)后不良，應(yīng)特別注意，同時也應(yīng)讓親屬知情。處在青春期和老年期兩個年紀組的個體容易出現(xiàn)自殺，在青春期出現(xiàn)自殺企圖的狀況較多，而老年期自殺率較高。因此以上兩個年紀構(gòu)成為自殺的高危人群。3.2.2慢性疼痛慢性功效性疼痛和抑郁障礙親密有關(guān)。慢性功效性疼痛可成為抑郁癥的重要癥狀或就診的主訴，而抑郁癥狀使多個因素所產(chǎn)生的疼痛癥狀明顯加重。部分慢性功效性疼痛的患者在經(jīng)正規(guī)的抗抑郁治療后癥狀得到明顯改善或痊愈。有的患者在含有疼痛癥狀的同時，存在典型的抑郁障礙的癥狀，而有的患者的抑郁癥狀不典型。功效性疼痛常成為臨床各專業(yè)診療、鑒別診療的難點和誤診的重要因素。3.2.3對生活質(zhì)量和社會功效的影響見本章2.3.1。4抑郁障礙的臨床評定及診療分類4.1臨床評定4.1.1病史4.1.1.1發(fā)病年紀應(yīng)注意患者的發(fā)病年紀，普通說來，抑郁障礙的發(fā)病含有一定的年紀特點，研究發(fā)現(xiàn)，青春期、更年期及老年期是三個相對集中的發(fā)病年紀段，但發(fā)生在其它年紀段的患者也不少見。4.1.1.2心理社會因素注意發(fā)病前有無心理社會因素，特別是某些創(chuàng)傷性生活事件，如親人亡故、婚姻變故、職業(yè)變動等。但需要注意的是，某些人在發(fā)生所謂的生活事件時業(yè)已含有某些癥狀，即已處在疾病的前驅(qū)期。4.1.1.3軀體疾病在許多軀體疾病的人群中患抑郁障礙的比例大大增加，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科住院的患者中有22％～33％診療患有抑郁癥及有關(guān)心理障礙；20％～45％的癌癥患者在不同的病程和療程中發(fā)生抑郁或廣泛性焦慮障礙；40％的帕金森及33％的中風(fēng)患者出現(xiàn)抑郁癥；約1／3的心肌梗死患者產(chǎn)生短暫的抑郁反映；22％的晚期腎病患者；37％的脊柱損傷患者；14％～18％的糖尿病患者伴有抑郁癥(Stevens，1995)。由此能夠看出，抑郁癥在患軀體病的人群中相稱常見。需要注意的是，臨床醫(yī)生在評定患者時應(yīng)注意發(fā)病前的心理社會因素及／或軀體因素與臨床癥狀之間的關(guān)系，并在制訂治療康復(fù)計劃時有所考慮。4.1.1.4既往發(fā)作的臨床體現(xiàn)應(yīng)理解患者以往與否含有類似的發(fā)作，某些患者以往可能含有類似的發(fā)作。同時要注意以往發(fā)作的臨床特點、發(fā)病年紀、有無誘因等。特別應(yīng)注意以往有無輕躁狂或躁狂發(fā)作，如有輕躁狂或躁狂發(fā)作，則應(yīng)診療為雙相障礙。另外，醫(yī)生應(yīng)同時詢問以往發(fā)作過程中有無自殺觀念及自殺企圖，以作為本次診療評定及制訂治療方案的參考。4.1.1.5發(fā)作的頻度應(yīng)具體詢問并統(tǒng)計以往發(fā)作的頻度，普通說來，發(fā)作的次數(shù)越多、程度越嚴重，往往預(yù)示著患者的預(yù)后較差。4.1.1.6既往治療辦法及療效如果以往曾經(jīng)有過類似發(fā)作，還需要理解以往采用何種治療辦法、藥品的劑量、起效的時間、療程、重要不良反映等。同時要理解間歇期的社會功效與否恢復(fù)到病前水平。4.1.1.7過去史及個人史理解患者的過去(既往)史及個人史，特別注意有無軀體疾病以及治療軀體疾病的藥品，由于某些藥品有可能造成抑郁障礙，常見如抗高血壓藥、抗腫瘤藥、類固醇類藥等。在個人史方面，要注意患者有無酗酒或濫用藥品的狀況。另外，理解患者的人格特點對于理解患者的發(fā)病及癥狀特點也有協(xié)助。4.1.1.8家族史某些患者可能含有抑郁障礙的家族史，也有些患者家族中有人患有其它精神障礙或有自殺企圖或自殺死亡者，應(yīng)對此作具體理解和統(tǒng)計，并畫出家系圖。另外，研究發(fā)現(xiàn)，如果家族中有雙相障礙的家族史，那么，患者最后將出現(xiàn)躁狂發(fā)作的可能性就會增加，而對這樣的患者，最佳采用心境穩(wěn)定劑等進行治療。4.1.2體格檢查對懷疑為抑郁障礙的患者均應(yīng)做全方面的體格檢查(涉及神經(jīng)系統(tǒng)檢查)，以排除軀體疾病的可能，同時也有助于發(fā)現(xiàn)某些作為患病誘因的軀體疾病。4.1.3實驗室檢查對懷疑為抑郁障礙的患者，除了進行全方面的軀體檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還要注意輔助檢查及實驗室檢查。特別注意血糖、甲狀腺功效、心電圖等。迄今為止，尚無針對抑郁障礙的特異性檢查項目，但下列實驗室檢查含有一定的意義，可視狀況予以選擇性使用。4.1.3.1地塞米松克制實驗地塞米松克制實驗(DexamethasoneSuppressionTest，DST)：口服地塞米松可克制下丘腦.垂體.腎上腺素(HPA)的ACTH分泌，測定血漿皮質(zhì)醇的含量，如含量下降，表明功效正常，為地塞米松實驗陰性；如服用地塞米松后血清皮質(zhì)醇含量不下降，則為地塞米松克制實驗陽性。實驗辦法為：在晚11點給患者口服地塞米松lmg，次晨8點、下午4點及晚11點各取血1次，測定其中皮質(zhì)醇含量。如果皮質(zhì)醇含量等于或高于5ug／dL即為陽性。此實驗的臨床實用價值仍有許多局限性：①敏感性不夠，只有45％的抑郁癥患者為陽性。②特異性也不夠，有許多地塞米松克制實驗陽性者并沒有明顯抑郁癥臨床體現(xiàn)，而其它精神病患者本實驗也能夠陽性。但此實驗可用于預(yù)測抑郁癥的復(fù)發(fā)。4.1.3.2促甲狀腺素釋放激素克制實驗促甲狀腺素釋放激素克制實驗(Thyrotropin-releasingHormoneSuppressionTest，TRHST)被認為是抑郁癥的生物學(xué)指標。實驗辦法為先取血測定基礎(chǔ)促甲狀腺素(TSH)，然后靜脈注射500mg促甲狀腺素釋放素(TRH)，后來再在15、30、60及90分鐘分別取血測定TSH。正常人在注射，TRH后血清中的TSH含量能提高l0～29mIU／mL，而抑郁癥患者對TRH的反映則較遲鈍(上升低于7mIU／mL)，其異常率可達成25％～70％，女性患者的異常率更高。如果將DST及TRHST結(jié)合一起檢查比單獨檢查可能對抑郁障礙的診療更故意義。4.1.4精神檢查4.1.4.1精神檢查的普通原則精神檢查醫(yī)生同患者進行接觸與談話的技巧，是提供診療根據(jù)的重要環(huán)節(jié)。在精神檢查時，醫(yī)生應(yīng)以親切、同情、耐心的態(tài)度來看待患者，消除患者與醫(yī)生之間的妨礙，建立較為合作的關(guān)系，從而得到臨床上的第一手資料。另外，醫(yī)生還要根據(jù)患者的年紀、性別、個性、職業(yè)、病情和檢查當(dāng)時的心理狀況，采用靈活的談話方式以獲得最大的效果。精神檢查之前，醫(yī)生對如何檢查及檢查那些內(nèi)容應(yīng)做到心中有數(shù)。首先要熟悉病史，以病史中提供的異?，F(xiàn)象及可能的病由于線索，有重點地進行檢查。另首先也不應(yīng)受病史及某些資料的限制，在檢查時還要注意當(dāng)時的體現(xiàn)及交談中發(fā)現(xiàn)的新狀況，進一步探索，做到機動靈活，克服刻板公式化。精神檢查分自由交談法和詢問法兩種。自由交談法的優(yōu)點在于交談的氛圍比較自然，且有的患者為獲得醫(yī)務(wù)人員對他的同情，可將其病態(tài)內(nèi)容毫無保存地流露出來，此法也有局限性之處，患者往往吐露某些與病情無關(guān)的內(nèi)容，有時會掩蓋了醫(yī)生需要理解的其它狀況。詢問法雖也慣用，但往往會使患者感到是在受醫(yī)生的“審問”，特別是當(dāng)問到那些以“是”與“否”來回答的問題時，患者的感觸更為明顯。詢問法檢查時，患者回答的內(nèi)容與否真實須加分析，由于有韻患者是接受了醫(yī)生暗示，或為了滿足醫(yī)生的規(guī)定而回答的，因而，要盡量避免這一弊端。對那些不肯暴露思想的患者，更應(yīng)循循善誘，注意交談辦法和方式。臨床上可將以上兩種辦法結(jié)合起來進行，這樣可獲得較抱負的效果。這樣既能使患者在自然的氛圍中不受拘束地交談，同時，又可在醫(yī)生有目的的提問下使談話不致離題太遠，做到重點突出。精神檢查應(yīng)在比較安靜的環(huán)境中進行，盡量避免外界的干擾，家眷或親友不適宜在場。為了減少患者疲勞，每次檢查最佳不超出一小時，住院患者可多次進行。門診檢查時能夠?qū)?yīng)縮短。時間太長會使患者覺得不耐煩，時間太短則往往得不到需要的資料。精神檢查時，醫(yī)生既要傾聽，又要注意察言觀色。觀察的重要性有時并不亞于談話。要認真觀察患者的表情、姿勢、態(tài)度及行為，并善于發(fā)現(xiàn)患者的細微變化。通過觀察不僅能夠發(fā)現(xiàn)某些癥狀(如幻覺)，并且還可評定情感反映的性質(zhì)和強度，有助于判斷患者的整個精神狀態(tài)。醫(yī)生除傾聽和觀察患者的敘述與否真實，有無隱瞞，有無新的問題以及如何將檢查引向進一步外，還應(yīng)判明各癥狀之間的互有關(guān)系。對于某些口頭體現(xiàn)較差而書寫能力較好的患者，能夠讓他書寫，也涉及入院前的信件及日志等，從中可發(fā)現(xiàn)患者的抑郁心境及其它癥狀，有時對診療很有參考價值。精神檢查普通不做統(tǒng)計，但在門診時由于時間急迫，能夠邊問邊做統(tǒng)計，但醫(yī)生仍應(yīng)注意讓患者感覺到自己對患者的談話很有愛好傾聽，不能讓患者覺得醫(yī)生只顧自己書寫病歷而對他(她)的談話漠不關(guān)心。小朋友患者進行精神檢查時，應(yīng)當(dāng)注意小朋友的特點，在陌生的環(huán)境中，患兒往往和醫(yī)生不能較好地接觸，或者不樂意深談自己體驗，因而要掌握接觸小朋友的技巧。對腦器質(zhì)性患者的精神檢查，要特別注意其意識、定向力、注意、記憶、言語、情感、智能及其有關(guān)功效如數(shù)字的運用等方面的檢查。4.1.4.2交談技巧對于懷疑有抑郁障礙的患者進行精神檢查時，一定要善于發(fā)現(xiàn)患者的情緒癥狀。由于許多患者在就診時往往否認自己有情緒癥狀，反而主訴許多軀體癥狀，對此應(yīng)予以足夠的警惕。在檢查過程中，醫(yī)生不要過于性急，要盡量讓患者自己主動訴說癥狀，盡量不予以啟發(fā)誘導(dǎo)。普通說來，由患者主動訴說出有關(guān)的癥狀對診療意義更大。在交談中，醫(yī)生要向患者體現(xiàn)對他的關(guān)心、同情、尊重，同時顯示一定的職業(yè)與專業(yè)能力，以建立互相信任和良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者能夠坦誠地和醫(yī)生進行交談。醫(yī)生則要注旨在精神檢查中擬定患者的重要癥狀，對某些含糊不清的回答，醫(yī)生須耐心重復(fù)詢問，直至能夠精確地理解患者的回答。如果時間允許，應(yīng)予以患者一定時間讓其自由談話，并兼用開放式(open-ended)詢問和封閉式(dose-ended)詢問，以協(xié)助理解更多的信息。對某些普通認為難以回答或讓人難堪的問題(如有關(guān)自殺的問題，與性有關(guān)的問題等)，醫(yī)生不要回避詢問，但在詢問的時候要注意方式，并盡量放在談話的后期進行。需要注意的精神檢查結(jié)束之前，應(yīng)讓患者有提問的機會并對某些重要問題做出解答，對患者的病情，醫(yī)生應(yīng)表達相稱的自信與把握，對患者的擔(dān)憂予以勸慰。4.1.4.3精神檢查的重要內(nèi)容即使對于懷疑為抑郁障礙的患者，也應(yīng)進行全方面的精神檢查，涉及普通體現(xiàn)(意識、定向力、接觸狀況、日常生活體現(xiàn)等)、認識過程(涉及感知覺、注意力、思維障礙、記憶力、智能、自知力等)、情感活動、意志及行為體現(xiàn)等。特別應(yīng)注意患者的情緒活動。抑郁障礙的典型癥狀涉及情緒低落、思維緩慢和意志行為減少，習(xí)慣稱“三低”癥狀，其中以情緒低落最為重要。典型癥狀可見早晚有所變動，含有晨重夕輕的變化。在精神檢查時應(yīng)注意以下某些方面：4.1.4.3.1情緒情緒低落(抑郁心境，depressedmood)是抑郁障礙的核心癥狀?；颊叽蠖鄶?shù)時候顯得情緒悲哀、口角下垂，嚴重者能夠出現(xiàn)典型的抑郁面容，額頭緊鎖，雙眉間呈“川”字形。患者感覺心情壓抑、“提不起精神”，覺得自己簡直猶如“烏云籠罩”，?？奁瑹o愉快感。在情緒低落的背景上，患者的自我評價往往減少，感到自己能力低下，不如別人，什么事也干不好或干不了。與此同時，患者能夠產(chǎn)生無用、失望或絕望感，患者感到個人的一切都很糟糕，前途暗淡，一切毫無但愿。部分患者有深深的內(nèi)疚甚至罪惡感?；颊吣軌蚋械缴顩]故意義，覺得人生沒故意義。不僅沒故意義，活著就等于受罪造孽，生不如死?；颊呷菀桩a(chǎn)生自殺觀念、自殺企圖或自殺身亡。對此應(yīng)高度警惕。4.1.4.3.2愛好絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)愛好減退(decreasedinterest：)及愉快感缺少(lackofpleasure)，患者經(jīng)常無法從日常生活及活動中獲得樂趣，即使對以前非常感愛好的活動也難以提起愛好。因此，患者經(jīng)常放棄原來喜歡的某些活動(如體育活動、業(yè)余收藏、社會交往等)，往往連日常工作、生活享有和天倫之樂等都一概提不起愛好，體會不到愉快，行為退縮。4.143.3疲勞感、活力減退或喪失患者感到自己整個的“人”已經(jīng)垮了、散了架子?；颊咦鍪裁?涉及自理生活)都需別人催促或推他(她)一把，否則就根本不想動。早期患者經(jīng)常有“力不從心”的感覺，但到了后來，即使想掙扎著做些事情，但總是堅持不下去。一位患者形象地說自己簡直就是“一灘爛泥——扶不起來?！倍鄶?shù)抑郁癥患者會有不同程度的疲乏感，且通過休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力。對工作感到困難，經(jīng)常不能完畢任務(wù)。有時，疲勞感也可能與睡眠障礙有關(guān)。尚有某些患者出現(xiàn)無助感(helplessness)，患者感覺很痛苦，諸多患者難于體現(xiàn)。不少患者不肯就醫(yī)，他們確信醫(yī)師及其別人對他們的病情愛莫能助，由于他感到與全部其別人都不同，似乎已經(jīng)離開了人世間，掉進了深山的谷底，一切已無法挽回，誰也救不了自己。某些患者感到度日如年、極度孤單，與周邊人(涉及家人)有疏遠感。4.1.4.3.4思維及言語抑郁障礙患者往往思維活動減慢、言語活動減少。思考過程困難，某些簡樸的問題也需要較長時間才干完畢。決斷能力明顯減少，變得優(yōu)柔寡斷、猶豫不決，甚至對某些日常小事也難以做出決定。抑郁癥患者說話常非常緩慢。由于回答下列問題需很長時間，且常以簡樸的言語作答，故與之交談很困難。4.1435食欲、體重及睡眠多數(shù)抑郁患者體現(xiàn)為食欲減退，他們進食極少。由于進食量少且消化功效差?；颊呓?jīng)常體重減輕。也有少數(shù)患者體現(xiàn)為食欲增加。大多數(shù)抑郁癥患者有某種形式的睡眠障礙。能夠體現(xiàn)為人睡困難。睡眠不深、易醒，典型體現(xiàn)為早醒。入睡困難的患者經(jīng)常伴有煩躁、焦慮癥狀。同樣，臨床上也可見到少數(shù)患者出現(xiàn)睡眠過多。41.4.3.6焦慮或激越癥狀諸多抑郁癥患者有焦慮、緊張等癥狀。患者憂心忡忡、坐立不安，不停地走動、來回踱步、搓手、無目的動作等。老年抑郁癥患者這類癥狀往往更為突出。4.1.4.3.7性欲低下性欲低下在抑郁癥患者相稱常見，對性生活無規(guī)定及快感缺少。臨床上這類癥狀常被無視或遺漏，但這類癥狀的識別不僅有助于診療，也有助于全方面理解患者的病情。4.1.4.3.8自殺觀念、自殺企圖與自殺由于情緒低落，自我評價低，患者很容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，因此抑郁癥患者很容易產(chǎn)生自殺觀念，他們腦子里重復(fù)回旋與死亡有關(guān)的念頭，甚至思考自殺的時間、地點、方式等。抑郁癥患者的自殺觀念經(jīng)常比較頑固，重復(fù)出現(xiàn)。在自殺觀念的驅(qū)使下，部分患者會產(chǎn)生自殺企圖，常采用的方式涉及服藥(毒)、上吊、跳樓等，但其中某些經(jīng)急救而脫險，而另某些則有可能自殺死亡。對于曾經(jīng)有過自殺觀念或自殺企圖的患者應(yīng)高度警惕，醫(yī)生應(yīng)重復(fù)提示家眷及其照顧者將防止自殺作為首要任務(wù)。4.14.3.9其它癥狀除上述癥狀外，抑郁障礙還可含有其它多個癥狀，涉及多個軀體不適主訴，常見的主訴涉及頭痛、頸痛、腰背痛、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、咽喉腫脹、口干、便秘、胃部燒灼感、消化不良、腸胃脹氣、視力含糊以及排尿疼痛等等?；颊呓?jīng)常由于這些癥狀到綜合醫(yī)院重復(fù)就診，接受多個檢查和治療，不僅延誤診療治療，且浪費醫(yī)療資源。由于文化背景、教育程度及個人習(xí)慣不同，不同的人對抑郁癥的描述可能有所不同，下列某些描述情緒的詞語或描述可能提示抑郁癥，對此應(yīng)引發(fā)重視(附表2-1，Preskom，：1999)。常見與抑郁癥狀有關(guān)的詞語與描述患者慣用詞語別人的觀察與描述心情不好消極壓抑消極愉快不起來懶惰絕望很沉悶沮喪愛哭泣空虛喜怒無常很難過沒有笑容很無助效率下降對什么都沒愛好憤世嫉俗憤世嫉俗有關(guān)自殺觀念的檢查：對于業(yè)已表露出抑郁癥狀的個體，醫(yī)生一定不要無視對自殺觀念的檢查，諸多醫(yī)生在這一點上做得不夠，怕自己的問話會冒犯患者，甚至等于是給患者“提了醒”，事實上這種緊張都是不必要的。只要醫(yī)生問得比較方略，大多數(shù)患者會對醫(yī)生的關(guān)心報以感謝，感到醫(yī)生真正體會、理解其痛苦的感受。醫(yī)生能夠問：“您與否感到活得很累?您有無覺得活著沒什么意思(義)?”如果患者承認自己覺得生不如死，醫(yī)生就能夠接著問患者有無采用過具體的行動?同樣，如果患者的回答是必定的，則醫(yī)生需要進一步詢問患者有無具體計劃；如果有計劃，那么計劃內(nèi)容是什么，有無采用實際行動等。如果評定發(fā)現(xiàn)患者有明顯的自殺觀念或有強烈的自殺企圖，則建議住院治療。4.2抑郁障礙的診療原則與分類中國精神障礙分類與診療原則(CCMD-3)有關(guān)抑郁障礙的診療原則以下：32抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，能夠從悶悶不樂到悲哀欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很明顯。[癥狀原則]以心境低落為主，并最少有下列4項：(1)愛好喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)重復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲減少或體重明顯減輕；(9)性欲減退。[嚴重原則]社會功效受損，給本人造成痛苦或不良后果。[病程原則](1)符合癥狀原則和嚴重原則最少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性，但不符合分裂癥的診療。若同時符合分裂癥的癥狀原則，在分裂癥狀緩和后，滿足抑郁發(fā)作原則最少2周。[排除原則]排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。32.1輕性抑郁癥除了社會功效無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合32抑郁發(fā)作的全部原則。32.2無精神病性癥狀的抑郁癥除了在32抑郁發(fā)作的癥狀原則中，增加“無幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其它均符合該原則。32.3有精神病性癥狀的抑郁癥除了在32抑郁發(fā)作的癥狀原則中，增加了“有幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其它均符合該原則。32.4復(fù)發(fā)性抑郁癥[診療原則](1)現(xiàn)在發(fā)作符合某一型抑郁原則中，并在間隔最少2個月前，有過另一次發(fā)作符合某一型抑郁原則。；(2)以前從未有符合任何一型躁狂、雙相情感障礙，或環(huán)性情感障礙原則；(3)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁發(fā)作。32.4l復(fù)發(fā)性抑郁癥。現(xiàn)在為輕抑郁符合32.4復(fù)發(fā)性抑郁的診療原則，現(xiàn)在發(fā)作符合32.1輕抑郁原則。32.42復(fù)發(fā)性抑郁癥，現(xiàn)在為無精神病性癥狀的抑郁符合32.4復(fù)發(fā)性抑郁的診療原則，現(xiàn)在發(fā)作符合322無精神病性癥狀的抑郁原則。32.43復(fù)發(fā)性抑郁癥，現(xiàn)在為有精神病性癥狀的抑郁符合32.4復(fù)發(fā)性抑郁的診療原則，現(xiàn)在發(fā)作符合32.2有精神病性癥狀的抑郁原則。32.9其它或待分類的抑郁癥。33持續(xù)性心境障礙33.1環(huán)性心境障礙[癥狀原則]重復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀原則。[嚴重原則]社會功效受損較輕。[病程原則]符合癥狀原則和嚴重程度原則最少2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期。[排除原則](1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其它精神病性障礙的附加癥狀：(2)排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合對應(yīng)原則即診療為其它類型情感障礙。33.2惡劣心境[癥狀原則]持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀原則。[嚴重原則]社會功效受損較輕，自知力完整或較完整。[病程原則]符合癥狀原則和嚴重程度原則最少已2年，但這2年中，極少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期。[排除原則](1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其它精神病性障礙的附加癥狀；(2)排除各型抑郁，一旦符合對應(yīng)的其它類型情感障礙原則，則應(yīng)作為對應(yīng)的其它類型情感障礙。附：國際疾病分類第10版(ICD-10精神與行為障礙分類.WHO，1992)。抑郁障礙分類及診療原則F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作(輕度、中度、重度)。多個形式的典型發(fā)作中，普通有心境低落、愛好和愉快感喪失，造成勞累增加和活動減少的精力減少。也很常見的癥狀尚有稍作事情即覺明顯的倦怠。其它常見癥狀是：(a)集中注意和注意的能力減少；(b)自我評價和自信減少；(c)自罪觀念和無價值感(即使在輕度發(fā)作中也有)；(d)認為前途暗淡消極；(e)自傷或自殺的觀念或行為；(f)睡眠障礙；(g)食欲下降。F32.0輕度抑郁發(fā)作含有典型的抑郁癥狀，全部癥狀都達成不應(yīng)達成重度。整個發(fā)作持續(xù)最少2周。輕度抑郁發(fā)作的患者普通為癥狀困擾，繼續(xù)進行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者的社會功效大概不會不起作用。F32.1中度抑郁發(fā)作整個發(fā)作最少持續(xù)2周。普通，中度抑郁患者繼續(xù)進行工作、社交或家務(wù)活動有相稱困難。F32.2重度抑郁發(fā)作。不伴有精神病性癥狀重度抑郁發(fā)作的患者常體現(xiàn)出明顯的痛苦或激越。如以激越或遲滯這類重要癥狀為突出特性時，上述體現(xiàn)可不明顯。自尊喪失、無用感、自罪感能夠很突出。在極嚴重的病例，自殺是顯而易見的危險。重度抑郁發(fā)作中幾乎總是存在軀體癥狀。抑郁發(fā)作普通持續(xù)2周，但在癥狀極為嚴重或起病非常急驟時，根據(jù)局限性的病程做出這一診療也是合理的。F32.3重度抑郁發(fā)作。伴精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的原則，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵。妄想普通涉及自罪、貧窮或災(zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認對災(zāi)難來臨負有責(zé)任。聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性的聲音；嗅幻覺多為污物腐肉的氣味。嚴重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵。若有必要，妄想或幻覺可進一步標明為與心境協(xié)調(diào)或與心境不協(xié)調(diào)。F33復(fù)發(fā)性抑郁癥重復(fù)出現(xiàn)抑郁發(fā)作中所標明的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂原則的心境高漲和活動過分的獨立發(fā)作。抑郁發(fā)作的起病年紀、嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律。發(fā)作間期普通緩和完全。F34持續(xù)性心境障礙體現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少(即或有的話)嚴重到足以描述為輕躁狂，甚至局限性以達成輕度抑郁。它們一次持續(xù)數(shù)年，有時甚至占據(jù)個體一生中的大部分時間，因而造成相稱程度的主觀痛苦和功效殘缺。但在某些狀況下，重復(fù)和單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁障礙可疊加在持續(xù)的心境障礙之上。F34.0環(huán)性心境障礙見雙相障礙部分。F34.1惡劣心境基本特性為相稱長時間存在的低落心境，無論從嚴重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時間，現(xiàn)在均不符合輕度或中度復(fù)發(fā)性抑郁障礙的原則，但過去(特別是開始發(fā)病時)能夠曾符合輕度抑郁發(fā)作的原則。普通始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時終身。若在晚年發(fā)病，普通為一次獨立抑郁發(fā)作的后果，與居喪或其它明顯的應(yīng)激有關(guān)。F38其它心境障礙F39未特定的心境障礙4.3臨床量表的應(yīng)用4.3.1概述評定抑郁障礙的臨床評定量表較多，但從其性質(zhì)上看，大多可分為自評量表與他評量表兩類。其中屬于前者的有Zung抑郁自評量表(SDS)，屬于后者的有漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。而從功效上看，抑郁癥的評定量表又可分為癥狀評定量表和診療量表。前者只能用于評定某些抑郁癥狀與否存在及其嚴重程度，多用于療效評定，病情觀察及精神藥理學(xué)研究，不含有診療功效，不能作為診療根據(jù)(如貝克抑郁自評量表BDI，漢密爾頓抑郁量表HAMI))。后者是隨著診療原則編制的，為診療原則服務(wù)的量表，使根據(jù)診療原則而進行的診療過程及資料收集原則化。屬于診療量表的工具重要有：①世界衛(wèi)生組織(WHO)編制的《復(fù)合性國際診療交談檢查(CIDI)》(1990)，其根據(jù)的診療原則為ICD一10系統(tǒng)；②DSM一Ⅳ軸I障礙用臨床定式檢查(研究版，SCID-I)(Flrsl.etal，1996，現(xiàn)在已有中文版)，重要與DSM-Ⅳ配套使用；③《健康問題和疾病定量測試法》(RTHD)，這是由我國自主知識產(chǎn)權(quán)的診療評定工具，可與CCMD-3、DSM-Ⅳ、ICD-l0等配套使用。此評定系統(tǒng)分為3個平臺，大眾導(dǎo)醫(yī)臺、臨床平臺和科研平臺。4.3.2抑郁自評量表(SDS)由Zung(1968)編制的抑郁自評量表(SDS)，是使用最廣泛的抑郁癥測量工具之一，特別是在精神科和醫(yī)學(xué)界。它的使用和計分簡便易行，20條題目都按癥狀本身出現(xiàn)的程度分為4級?；颊呖筛鶕?jù)自己的感覺分別做出沒有、極少時間有、大部分時間有或全部時間都有的反映。這個量表題目是平衡的，二分之一題目體現(xiàn)消極癥狀，另二分之一題目反映主動癥狀，很容易評分。也能夠作為臨床檢查目錄使用。SDS使用簡便，在住院患者中測量的效度必定，但進一步使用需要有更多的信度數(shù)據(jù)，特別是再測信度數(shù)據(jù)。由于尚未證明SDS對少數(shù)有嚴重抑郁背景的患者的測量效度，因此如用于非住院患者或非精神科領(lǐng)域要十分謹慎。且推薦的計分原則不能替代精神科診療。4.3.3漢密爾頓抑郁量表(HAMD)HAMD是現(xiàn)在使用最為廣泛的抑郁量表。HAMD屬于他評量表，其原始量表涉及21條題目，只按前17條題目計算總分?，F(xiàn)在有17項、21項及24項三種版本。HAMD的大部分項目采用5級評分(從0到4)，少數(shù)項目采用0～2分的3級評分法。像HAMD這樣的觀察量表較自評量表有某些優(yōu)點，最突出的是能夠測量像遲滯這樣的癥狀。另一種明顯的優(yōu)點是文盲和癥狀嚴重的患者也能夠用此量表評定。HAMD含有較好的信度和效度，它能較敏感地反映抑郁癥狀的變化，并被認為是治療學(xué)研究的最佳評定工具之一，其總分能較好地反映抑郁癥的嚴重程度，病情越輕總分越低。使用不同項目量表的嚴重程度原則不同。如針對17項HAMD而言，其嚴重程度的劃界是：24分以上為嚴重抑郁，17分為中度抑郁，7分下列為無抑郁癥狀。此量表可用于抑郁癥、惡劣心境、抑郁障礙等疾病的抑郁癥狀測量。4.3.4Montgomery-Asberg抑郁量表(MADS)此量表為。Montgomery和Asberg(1979)發(fā)展而成，共l0個項目，取0～6的7級記分法。重要用于評定抗抑郁治療的療效，許多精神藥理學(xué)研究均采用這一量表。這一量表應(yīng)由有經(jīng)驗的?？乒ぷ髡呷卧u定員。除其中第一項為觀察項外，其它均為自我報告評定。抑郁癥的評定量表是臨床診療與評定過程中有用的工具，使用多個量表要適宜掌握各量表的優(yōu)缺點，取長補短。以上介紹的幾個量表中，HAMD最為流行，其它幾個量表各有側(cè)重點。應(yīng)當(dāng)注意，在使用這些量表時，必須結(jié)合病史、精神檢查，并與診療原則和定式檢查相配合，才干發(fā)揮其應(yīng)有的作用。5抑郁障礙的治療5.1抑郁障礙的治療目的(1)提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率，最大程度減少病殘率和自殺率。成功治療的核心在于徹底消除臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。長久隨訪發(fā)現(xiàn)，癥狀完全緩和(HAMD≤7)的思者復(fù)發(fā)率為13％，部分緩和(HAMD減分>50％)的患者復(fù)發(fā)率為34％。(2)提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功效，達成真正意義的治愈，而不僅是癥狀的消失。(3)防止復(fù)發(fā)：抑郁為高復(fù)發(fā)性疾病(>50％)。據(jù)報道，環(huán)境、行為和應(yīng)激能夠變化基因體現(xiàn)。抑郁復(fù)發(fā)可影響大腦生化過程，增加對環(huán)境應(yīng)激的敏感性和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。藥品雖非病因治療，卻可通過減少發(fā)作和減少基因激活的生化變化而減少復(fù)發(fā)，特別對于既往有發(fā)作史、家族史、女性、產(chǎn)后、慢性軀體疾病、生活負擔(dān)重、精神壓力大、缺少社會支持和物質(zhì)依賴的高危人群。5.2抑郁障礙的藥品治療5.2.1藥品的治療原則抗抑郁藥是現(xiàn)在治療多個抑郁障礙的重要藥品，能有效解除抑郁心境及隨著的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60％～80％。根據(jù)對抑郁障礙的基本知識和數(shù)年臨床實踐，抗抑郁藥的治療原則是：(1)診療要確切。(2)全方面考慮患者癥狀特點、年紀、軀體狀況、藥品的耐受性、有無合并癥，因人而異地個體化合理用藥。(3)劑量逐步遞增，盡量采用最小有效量，使不良反映減至最少，以提高服藥依從性。(4)小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反映和耐受狀況，增至足量(有效藥品上限)和足夠長的療程(>4～6周)。(5)如仍無效，可考慮換藥，換用同類另一種藥品或作用機制不同的另一類藥。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才干換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才干換用SSRIs。(6)盡量單一用藥，應(yīng)足量、足療程治療。當(dāng)換藥治療無效時，可考慮兩種作用機制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用。普通不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。(7)治療前向患者及家人闡明藥品性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反映及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑準時按量服藥。(8)治療期間親密觀察病情變化和不良反映并及時解決。(9)根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，心理應(yīng)激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥品治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望獲得更佳效果。(10)主動治療與抑郁共病的其它軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。(11)根據(jù)國外抑郁障礙藥品治療規(guī)則，普通推薦SSRIs、SNRIs、NaSSAs作為一線藥品選用。我國現(xiàn)在臨床用藥狀況調(diào)查，TCAs如阿米替林、氯米帕明、麥普替林等在不少地區(qū)作為治療抑郁癥首選藥品。總之，因人而異，合理用藥。5.2.2抗抑郁藥品的治療方略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，現(xiàn)在倡導(dǎo)全程治療。抑郁的全程治療分為：急性治療、鞏固治療和維持治療三期。單次發(fā)作的抑郁癥，50％～85％會有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以避免復(fù)發(fā)。(1)臨床痊愈(完全緩和)：指癥狀完全消失(HAMD≤7)。(2)復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩和(有效，HAMD減分率>50％)或達成臨床痊愈(癥狀完全消失)，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故常需鞏固治療和維持治療以免復(fù)燃。(3)復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效防止復(fù)發(fā)。辨別復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導(dǎo)意義。(這一段分別寫入下列各節(jié))5.2.2.1急性期治療控制癥狀，盡量達成臨床痊愈。治療嚴重抑郁癥時，普通藥品治療2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為10～20天。如果患者用藥治療6～8周無效，改用其它作用機制不同的藥品可能有效。5.2.2.2鞏固期治療最少4～6個月，在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大。5.2.2.3維持期治療抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，因此需要維持治療以避免復(fù)發(fā)。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)親密監(jiān)測復(fù)發(fā)的早期征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，快速恢復(fù)原治療。有關(guān)維持治療的時間意見不一。WHO推薦僅發(fā)作一次(單次發(fā)作)，癥狀輕，間歇期長(≥5年)者。普通可不維持治療。多數(shù)意見認為初次抑郁發(fā)作維持治療為6～8個月；有兩次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有兩次發(fā)作者應(yīng)維持治療。Goodwin和Jamison建議對于青少年發(fā)病，伴有精神病性癥狀、病情嚴重、自殺風(fēng)險大、并有遺傳家族史的患者，應(yīng)考慮維持治療。維持的時間尚未有充足研究，普通傾向最少2～3年，多次復(fù)發(fā)者主張長久維持治療。有資料表明，以急性期治療劑量作為維持治療的劑量，能更有效避免復(fù)發(fā)。新一代抗抑郁藥不良反映少，耐受性好，服用簡便，為維持治療提供了方便。如需終止維持治療，應(yīng)緩慢(數(shù)周)減量，方便觀察有無復(fù)發(fā)跡象，亦可減少撤藥綜合征。5.2.3抗抑郁藥的種類抗抑郁藥發(fā)展快速，品種多達20余種，下列是現(xiàn)在國內(nèi)外慣用的幾個抗抑郁藥。既往分類多按化學(xué)構(gòu)造進行分類，如雜環(huán)類(HCAs)抗抑郁藥涉及三環(huán)類(TCAs)、四環(huán)類；而今更多按功效(作用機制)來劃分：5-HT再攝取克制劑(SSRIs)如氟西汀等；選擇性5-HT及NE再攝取克制劑(SNPIs)如文拉法辛；NE及DA再攝取克制劑(NDRIs)如安非他酮；5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取克制劑(SARIs)如曲唑酮，奈法唑酮，NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)如米氮平，可逆性單胺氧化酶克制劑(RMAOI)如嗎氯貝胺等。TCAs作為典型抗抑郁藥，仍保存三環(huán)類這個名稱。5.2.3.1SSRIs5-HT再攝取克制荊是近年臨床上廣泛應(yīng)用的抗抑郁藥，含有療效好，不良反映小，耐受性好，服用方便等特點。重要藥理作用是選擇性克制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達成治療目的。對NE、H1、MI受體作用輕微，故對應(yīng)不良反映也較少。5-HT再攝取克制類藥品口服吸取好，不受進食影響，與血漿蛋白結(jié)合高，T1/2約20h左右(氟西汀的去甲基代謝物長達7～15天)，重要經(jīng)腎臟，少數(shù)從糞便排出。(1)適應(yīng)證：多個類型和不同嚴重程度的抑郁障礙。(2)禁忌證：①對SSRIs類過敏者；②嚴重心、肝、腎病慎用；③禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用；④慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用。SSRIs鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服藥，如出現(xiàn)倦睡乏力可改在晚上服，為減輕胃腸刺激，普通在早餐后服藥。年老體弱者宜從半量或1／4量開始，酌情緩慢加量。(3)不良反映：抗膽堿能不良反映和心血管不良反映比TCAs輕。①神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作。少見的嚴重神經(jīng)系統(tǒng)不良反映為中樞5-羥色胺綜合征，這是一種5-HT受體活動過分的狀態(tài)，重要發(fā)生在SSRIs與單胺氧化酶克制劑合用。由于SSRIs克制5-HT再攝取，單胺氧化酶克制劑克制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)含有激動作用，兩者合用可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識變化(譫妄)、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒變化。嚴重者可造成高熱、休克，甚至死亡。因此，SSRIs禁與單胺氧化酶克制劑類藥品及其它5-HT激活藥合用。②胃腸道：較常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘；③過敏反映：如皮疹；④性功效障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失；⑤其它：罕見的有低鈉血癥，白細胞減少。(4)藥品互相作用：①置換作用：SSRIs蛋白結(jié)合率高，如與其它蛋白結(jié)合率高的藥聯(lián)用，可能出現(xiàn)置換作用，使血漿中游離型藥濃度升高，藥品作用增強，特別是治療指數(shù)低的藥如華法令、洋地黃毒苷，應(yīng)特別注意。②誘導(dǎo)或克制CYP(P450)酶：CYP(P450)酶誘導(dǎo)劑如苯妥英，將增加SSRIs類藥品的去除率，減少SSRIs類藥品的血藥濃度，影響療效；而克制劑會減少SSRIs類藥品的去除率，使SSRIs類藥品的血濃度升高，造成毒副反映。5.2.3.2SNRIs為5-HT及NE再攝取克制劑。代表藥品重要有文拉法辛(Venlafaxine)，為二環(huán)構(gòu)造。有速釋制劑(博樂欣)及緩釋制劑(怡諾思，EfexorXR)兩種。含有5-HT和NE雙重攝取克制作用，對M1、Hl、al受體作用輕微，對應(yīng)不良反映亦少。療效與咪帕明相稱或更優(yōu)，起效時間也較快，對難治性抑郁也有較好治療作用。(1)藥理特性：文拉法辛口服易吸取，重要代謝物為去甲基文拉法辛，蛋白結(jié)合率低僅27％，因而不會引發(fā)與蛋白結(jié)合率高藥品之間置換作用。普通型制劑Tl/2短，為4～5h，故應(yīng)分次服藥；但緩釋劑每天服藥一次，重要從尿排出。對肝藥酶P4502D6克制作用小，提示藥品互相作用可能性較少。(2)適應(yīng)證：重要為重性抑郁癥及難治性抑郁癥。(3)禁忌證：無特殊禁忌證，嚴重肝、腎疾病，高血壓，癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其它5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。(4)推薦劑量：最小有效劑量75mg／d，治療劑量為75～300mg／d，普通為150～200mg／d，分2～3次服。緩釋膠囊(怡諾思)每粒75／150mg，有效劑量75～300mg／d，服1次。(5)不良反映：文拉法辛安全性好，不良反映少，常見不良反映有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反映的發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時血壓可能輕度升高。5.2.3.3NaSSAs被稱為NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥，是近年開發(fā)的含有NE和5-HT雙重作用機制的新型抗抑郁藥。米氮平(Mirtazapine，瑞美隆)是代表藥，其重要作用機制為增強NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸a2本身受體及異質(zhì)受體，另外對H1受體也有一定的親和力，同時對外周去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸啦受體的中檔程度的拮抗作用，與引發(fā)的體位性低血壓有關(guān)。有鎮(zhèn)靜作用，而抗膽堿能作用小。(1)藥理特性：口服吸取快，不受食物影響，達峰時間2h，T1/2平均為20～40h，蛋白結(jié)合率85％，重要由尿排出。(2)適應(yīng)證：多個抑郁障礙，特別合用于重度抑郁和明顯焦慮，激越及失眠的患者。起效較快，復(fù)發(fā)率低于阿米替林。(3)禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不適宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與.MAOIs和其它5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。(4)推薦劑量：開始30mg／d，必要時可增至45mg／d，日服1次，晚上服用。(5)不良反映：本藥耐受性好，不良反映較少，無明顯抗膽堿能作用和見之于SSRI的胃腸道癥狀，對性功效幾乎沒有影響。常見不良反映為鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。5.2.3.4TCAs三環(huán)類抗抑郁藥又可再分為叔胺類如咪帕明(Imipramine)、阿米替林(Amitriptyline)、多塞平(Doxepine)和仲胺類，后者多為叔胺類去甲基代謝物如去甲咪帕明(Desipramine，地昔帕明)、去甲替林(Nortriptyline)。馬普替林(Maprotiline)屬四環(huán)類，但其藥理性質(zhì)與TCAs相似。TCAs類口服吸取快，血藥濃度2～8h達峰值，約90％與血漿蛋白結(jié)合，通過羥基化和去甲基代謝，大部分經(jīng)尿排出，T1/2平均30～48h，達穩(wěn)態(tài)時間為5～14天。三環(huán)類抗抑郁藥的重要藥理作用為突觸前攝取克制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達成治療目的。突觸后a1、H1、M1受體阻斷，造成低血壓，鎮(zhèn)靜和口干，便秘等不良反映。(1)適應(yīng)證：多個類型及不同嚴重程度的抑郁障礙。(2)禁忌證：①嚴重心、肝、腎??；②癲癇；③急性窄角型青光眼；④12歲下列小朋友，孕婦，前列腺肥大慎用；⑤TCAs過敏者；⑥禁與MAOIs聯(lián)用。(3)不良反映：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過分鎮(zhèn)靜，記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作；②心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導(dǎo)阻滯；③抗膽堿能：口干，視物含糊，便秘，排尿困難。推薦劑量：TCAs治療指數(shù)低，劑量受鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管不良反映限制。普通為50～250mg／d，劑量緩慢遞增，分次服。減藥宜慢，忽然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過分，引發(fā)失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀。5.2.3.5SARIs重要有曲唑酮和奈法唑酮兩種。藥理作用復(fù)雜，對5-HT系統(tǒng)現(xiàn)有激動作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥匾赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反映，被稱為5-HT受體拮抗和攝取克制劑。5.2.3.5.1曲唑酮(Trazodone，美抒玉)為四環(huán)構(gòu)造的三唑吡啶衍生物，有相對強的H1、a1受體拮抗作用。故有較強鎮(zhèn)靜作用，a2受體拮抗可能與陰莖異常勃起有關(guān)，a1受體拮抗可引發(fā)體位性低血壓。(1)藥理特性：口服吸取好，約1h達峰，蛋白結(jié)合89％～95％，Tl/25～9h，老人11.6h，4天內(nèi)達穩(wěn)態(tài)，重要經(jīng)尿排泄。(2)適應(yīng)證：多個輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，合用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁。(3)禁忌證：低血壓、室性心律失常。(4)劑量和使用方法：起始劑量為50～100mg，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，慣用劑量150～300mg／d，因T1/2短，宜分次服。(5)不良反映：常見者為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引發(fā)陰莖異常勃起。(6)藥品互相作用：可加強中樞克制劑，涉及酒精的克制作用，也不適宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引發(fā)5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用。5.2.3.5.2奈法唑酮(Nefazodone)藥理作用類似曲唑酮，但鎮(zhèn)靜作用、體位性低血壓較曲唑酮輕。其優(yōu)點是不引發(fā)體重加，性功效障礙也較少。(1)藥理特性：口服吸取快，1～3h達峰，達穩(wěn)態(tài)2～5天，T1/2約18h，蛋白結(jié)合率99％。(2)適應(yīng)證：同曲唑酮，特別合用于伴有睡眠障礙的抑郁患者。(3)劑量：300～500mg／d，分次服，緩慢加量。(4)不良反映：常見有頭昏、乏力、口于、惡心、便秘、嗜睡。(5)藥品互相作用：本藥對CYP3A4有克制作用，與由該酶代謝的藥聯(lián)用應(yīng)小心。可輕度增高地高辛血藥濃度。地高辛治療指數(shù)低，兩藥不適宜聯(lián)用。5.2.3.6a2-拮抗和5-HTl、5-HT2拮抗劑重要為米安色林(Mianserin，脫爾煩)，是一種四環(huán)類抗抑郁藥。(1)藥理特性：吸取快，達峰時間3h，達穩(wěn)時間6天，重要由尿排出，T1/2平均為32h?？挂钟舣熜Ш蚑CAs相近或稍遜；含有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用；沒有抗膽堿能作用；沒有心血管毒性作用。(2)適應(yīng)證：多個抑郁障礙，特別合用于有焦慮、失眠的抑郁患者。(3)禁忌證：低血壓，白細胞計數(shù)低的患者。(4)劑量：30～90mg／d，可晚問1次頓服，從小劑量開始。(5)不良反映：本藥抗膽堿能、心血管不良反映小，對肝、腎功效影響小。重要不良反映有頭暈、乏力、思睡。罕見粒細胞減少。5.2.3.7NDRIs是一種中度NE和相對弱的DA再攝取克制劑，不作用于5-HT口重要有安非他酮(Bupropior布普品、丁胺苯丙酮)，為單環(huán)胺酮構(gòu)造，化學(xué)構(gòu)造與精神興奮藥苯丙胺類似。(1)藥理特性：口服吸取快，2h達峰，蛋白結(jié)合率85％，去除T1/2第一時相約l5h。(2)適應(yīng)證：多個抑郁障礙。據(jù)報道該藥轉(zhuǎn)躁風(fēng)險小，合用于雙相抑郁患者。(3)禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用。(4)劑量：：150～450mg／d，緩慢加量，因半衰期短普通分為3次口服，每次劑量不應(yīng)不小于150mg。(5)不良反映：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴重的不良反映為抽搐，發(fā)生率與劑量有關(guān)。本藥的優(yōu)點是無抗膽堿能不良反映，心血管不良反映小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引發(fā)性功效變化，轉(zhuǎn)躁可能性小。但可能會引發(fā)精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作。5.2.3.8阿莫沙平阿莫沙平(Amoxapine：)是苯二氮類的衍生物，對NE攝取克制作用強，5-HT攝取克制作用弱，代謝產(chǎn)物7-羥代謝物對D2受體有較強克制作用，和氟哌啶醇近似?；瘜W(xué)構(gòu)造類似于抗精神病藥克噻平，四環(huán)構(gòu)造、性能和咪帕明相似。(1)藥理特性：口服吸取快，起效快，約1～2h達峰，母藥T1/2為8h，7-羥代謝物為6.5h，重要從尿液排泄。優(yōu)點是鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕。(2)適應(yīng)證：抑郁障礙，特別是精神病性抑郁。(3)禁忌證：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用。(4)劑量：治療劑量范疇為100～400mg／d，起始量50mg／d，3天后視病情緩慢加量，可單次或分次服。(5)不良反映：治療劑量范疇不良反映輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現(xiàn)心律失常，大劑量對D2受體有較強克制，可出現(xiàn)靜坐不能和運動障礙，少數(shù)患者有性功效障礙、溢乳，偶見粒細胞減少。過量時可能致命。5.2.3.9MAOIs不可逆性的MAOIs，即以肼類化合物及超苯環(huán)丙胺為代表的老一代MAOIs，如苯乙肼、環(huán)苯丙胺，現(xiàn)在應(yīng)用較少。新一代MAOIs有嗎氯貝胺(Moclobemide，朗天)，是可逆性選擇性單胺氧化酶A的克制劑?？诜孜。_峰l～2h，T1/2為l～2h，母藥Tl/2為8h。合用于各類抑郁障礙，涉及非典型抑郁、惡劣心境和老年抑郁。無抗膽堿能和心臟傳導(dǎo)克制作用。慣用劑量300～600mg／d，分2～3次服。不良反映有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓減少。MAOIs不能和SSRIs同時應(yīng)用，兩藥的使用問隔時間最少為2周。5.2.3.10其它藥品(1)噻奈普汀(Tianeptine)，商品名達體朗(Tatinol)：其構(gòu)造屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，含有獨特的藥理作用，可增加突觸前5-HT的再攝取，增加囊泡中5-HT的貯存，且變化其活性，突觸間隙5-HT濃度減少，而對5-HT的合成及突觸前膜的釋放無影響。在大腦皮層水平，增加海馬錐體細胞的自發(fā)性活動，并加速其功效克制后的恢復(fù)；增加皮層及海馬神經(jīng)元再攝取5-HT。對皮層下的5-HT神經(jīng)元(例如網(wǎng)狀系統(tǒng))無影響。含有良好的抗抑郁作用。長久服用可減少抑郁的復(fù)發(fā)。對老年抑郁癥含有較好的療效。能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮癥狀，其抗焦慮作用與咪帕明相稱。肝臟首過效應(yīng)小，生物運用度高。半衰期較短，為2.5h。不良反映明顯比傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥輕，如鎮(zhèn)靜、抗膽堿能及心血管系統(tǒng)的不良反映較少，較常見的有口干、便秘、失眠／多夢、頭暈、惡心、激惹／緊張等。推薦劑量為12.5mg，每日三次(37.5mg／d)。腎功效損害者及老年人應(yīng)適宜減少劑量，建議服用25mg／d。(2)黛安神(Deanxit，黛力新)：每片含相稱于0.5mg氟哌噻噸的二鹽酸氟哌噻噸，以及10mg美利曲辛的鹽酸美利曲辛。氟哌噻噸是一種抗精神病藥，小劑量含有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，含有興奮性。此藥含有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。合用于輕、中度的抑郁癥，特別是心因性抑郁，軀體疾病伴發(fā)抑郁，更年期抑郁，酒依賴及藥癮伴發(fā)的抑郁。慣用劑量為每天2片，上午及中午各一片；嚴重病例上午的劑量可加至2片。老年患者上午服1片即可。不良反映少見，可能會有短暫的不安和失眠，不合用于過分興奮或活動過多的患者，因藥品的興奮作用可能加重這些癥狀。禁與單胺氧化酶克制劑合用，宜在單胺氧化酶克制劑停用的2周后換用本藥。長久使用下可能出現(xiàn)錐體外系反映。(3)腺苷甲硫氨酸(Saemesyl一1一methionine，SAMe)：它是一種內(nèi)源性甲基供體，可增加神經(jīng)遞質(zhì)的合成，影響腦內(nèi)兒茶酚胺(DA、NE)，吲哚胺(5-HT、褪黑激素)及組胺等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。靜脈注射含有快速的抗抑郁作用。每天400～800mg肌注或靜脈滴注，15～20天為一療程?？诜?～3片／日(每片400mg)，共4周。合用于各類抑郁障礙，特別是老年抑郁癥及對其它抗抑郁藥不能耐受的抑郁癥患者。不良反映少，較常見有頭痛，口干等。(4)路優(yōu)泰(Neurostan，SWE，LI160)：它是從草藥(貫葉連翹，圣約翰草)中提取的一種天然藥品。其重要藥理成分為Hyperforin和HypencinPerforatum，其藥理機制復(fù)雜，對5-HT、NF、DA再攝取都有明顯的克制作用，并含有相似的效價，這在已知的抗抑郁藥品中極少見。療效與馬普替林、阿米替林相稱，耐受性優(yōu)于阿米替林。合用于輕、中度的抑郁癥。同時能改善失眠及焦慮。由于為天然藥品，即使大量服用也是安全的。在歐洲及美國，該藥作為非處方用藥，劑量為每次300mg，3次／天。有嚴重肝腎功效不全者慎用或減量，出現(xiàn)過敏反映者禁用。不良反映有胃腸道反映、頭暈、疲勞和鎮(zhèn)靜。相對嚴重的是皮膚的光過敏反映。慣用的幾個抗抑郁藥的劑量范疇、重要不良反映及禁忌證＊5-HT再攝取克制劑（SSRIs）氟西汀Fluoxetlne20～60，早餐后頓服，劑量大．可分2次服胃腸道反映，頭痛，失眠，焦慮、性功效障礙禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用帕羅西汀Pamxetine20～60，同上同上，抗膽堿能反映、鎮(zhèn)靜作用較強同上舍曲林Sertraline50--200，同上同上同上氟伏沙明Flumxamlne50--300，晚頓服或午、晚分次服同上，鎮(zhèn)靜作用較強同上西酞普蘭atalopram20~60，早餐后頓服，劑量大，分2次服同上同上＊5-HT／NE再攝取克制劑（SNRIs）文拉法辛Venlafaxine75～300，速釋制劑分2次服，緩釋劑早餐后頓服胃腸道反映，血壓輕度升高，性功效障礙、體重增加少禁與MAOIs聯(lián)用＊NE／特異性5-HT受體拮抗劑（NaSSAs）米氮平Mirtazapine15—45，分1～2次服鎮(zhèn)靜、口干、頭暈、疲乏、體重增加、膽固醇升高，粒細胞減少(罕見)，性功效障礙少禁與MAOIs聯(lián)用，出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)查血象＊三環(huán)類（TCAs）阿米替林Amitriptyline50~250，分次服過分鎮(zhèn)靜，體位低血壓，抗膽堿能不良反映嚴重心肝腎病咪帕明Imlpramlne50~250，分次服同上同上多塞平Doxeplne50~250，分次服同上同上氯米帕明Chomipramine50~250，分次服同上，抽搐同上，癲癇＊四環(huán)類馬普替林Mawotiline50~225，分次服同上，抽搐同上，癲癇米安色林Mianserin30~90，晚頓服頭暈、鎮(zhèn)靜，罕見粒細胞減少低血壓慎用阿莫沙平Amoxapine50~500，分次服EPS，抽搐同上，癲癇＊NE，DA再攝取克制劑（NDRIs）安非他酮Buproplon150～450分次服厭食、失眠、頭痛、震顫、焦慮、幻覺妄想，抽搐。體重增加和性功效障礙少癲癇，精神病，禁與MAOIs、氟西汀，鋰鹽聯(lián)用＊5-HT拮抗/再攝取克制劑（SARIs）曲唑酮1razodone50～300，分次服口干、鎮(zhèn)靜、頭暈、倦睡、陰莖異常勃起低血壓，室性心律失常奈法唑酮Nefazodone50～300，分次服頭暈、乏力、口干、惡心、鎮(zhèn)靜、便秘、體位性低血壓，體重增加和性功效障礙少禁與地高辛terfeanadine聯(lián)用＊單胺氧化酶克制劑（MAOIs）嗎氯貝胺Moclobmide150～600，分次服頭痛、便秘、失眠、體位性血壓、肌陣攣、體重增加低禁與交感胺，SSRIs，SNRI等藥聯(lián)用＊其它噻奈普汀Tianeptine25～37.5，分次服口干、便秘、失眠、頭暈、惡心、緊張孕婦、哺乳期婦女、禁與MAOIs藥聯(lián)用5.2.4抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的療效和不良反映均存在個體差別，這種差別在治療前很難預(yù)測。普通而言，幾個重要抗抑郁藥療效大致相稱，又各具特點，藥品選擇重要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥品不良反映?？挂钟羲幍倪x用，要綜合考慮下列因素：①既往用藥史：如有效仍可用原藥，除非有禁忌證。②藥品遺傳學(xué)：近親中使用某種抗抑郁藥有效，該患者也可能有效。③藥品的藥理學(xué)特性：如有的藥鎮(zhèn)靜作用較強，對明顯焦慮激越的患者可能較好。④可能的藥品間互相作用：有無藥效學(xué)或藥代學(xué)配伍禁忌。⑤患者軀體狀況和耐受性：抑郁亞型：如非典型抑郁可選用SSRIs或MAOIs，精神病性抑郁可選用阿莫沙平。⑥藥品的可獲得性及藥品的價格和成本問題。5.2.5對不同類型抑郁癥的治療建議5.2.5.1伴有明顯激越的抑郁癥的治療抑郁癥患者可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特性。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。在治療的早期，可考慮抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮(1～4mg／d)或氯硝西泮(2～4mg／d)。當(dāng)激越焦慮的癥狀緩和后可逐步停用苯二氮革類藥品，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。抗抑郁藥治療的原則和普通的抑郁障礙的治療相似，確保足量足療程。5.2.5.2伴有強迫癥狀的抑郁癥的治療抑郁癥患者可伴有強迫癥狀，強迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者互相影響。有人認為伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差。藥品治療常使用TCAs中的氯米帕明