協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科門診病史收集登記表test

協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科門診病史收集記錄表（test）第一部分：基本狀況1.您的姓名[填空題]*此項(xiàng)信息與檢索有關(guān)，請您精確填寫_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.您的年紀(jì)段：[單選題]*○18歲下列○18~25○26~30○31~40○41~50○51~60○60以上4.您所在的省份：[單選題]*○湖北○湖南○河北○河南○江西○山西○福建○甘肅○廣東○廣西○貴州○海南○重慶○黑龍江○安徽○香港○北京○江蘇○吉林○遼寧○澳門○內(nèi)蒙古○寧夏○青?！鹕綎|○上?！痍兾鳌鹚拇ā鹋_灣○天津○新疆○西藏○云南○浙江○海外5.身高cm：_________

體重(kg):

_________[填空題]*請?zhí)顚懻麛?shù)，如為小數(shù)請四舍五入。

如50.5kg--->51kg6.職業(yè)[單選題]*○無○農(nóng)牧業(yè)（如農(nóng)民、牧民）○餐飲旅游業(yè)○IT○商業(yè)（如個(gè)體經(jīng)營等）○建筑工程（如建筑公司、裝潢公司等）○文教（如老師、博物館管理員等）○制造業(yè)（如紡織業(yè)、機(jī)械廠等）○交通運(yùn)輸（如鐵路、空運(yùn)、海運(yùn)等）○新聞、出版、廣告業(yè)○金融業(yè)○服務(wù)業(yè)（如剪發(fā)師、美容師）○醫(yī)療衛(wèi)生○公共事業(yè)（如郵政、電信等）○政府、機(jī)關(guān)人員○娛樂○漁業(yè)○體育○軍人○其它7.婚姻狀況[單選題]*○已婚○未婚○分居/離婚/喪偶8.受教育程度[單選題]*○無○小學(xué)○初中○高中或?qū)？啤鸫髮W(xué)本科○碩士或以上9.家庭月收入：[單選題]*○1999元下列○~4999元○5000~9999元○10000元以上10.就診卡號：[填空題]*請?zhí)顚?位數(shù)_________________________________11.過去的2個(gè)星期內(nèi)，您有無出現(xiàn)下列癥狀？[矩陣單選題]*沒有有幾天二分之一以上的天數(shù)幾乎每天1做事情愛好減少○○○○2心情絕望無助，憂郁或悲哀○○○○3難以入睡，易醒或睡太多○○○○4覺得疲勞或沒有力氣○○○○5胃口不好或吃的太多○○○○6覺得自己不好，失敗或讓自己、家人失望○○○○7有困難集中精神，如看報(bào)紙或電視○○○○8行動或說話很慢，以致于別人都能夠注意到；或是煩躁到靜不下來○○○○9有自殺的念頭或想傷害自己○○○○12.在過去2周里，您被下列問題困擾的頻率如何？[矩陣單選題]*根本沒有有幾天超出二分之一天數(shù)幾乎每天1感覺緊張、焦慮或不安○○○○2無法停止或控制擔(dān)憂○○○○3對多種事情緊張?zhí)唷稹稹稹?難以放松○○○○5坐立不安，以至于很難安靜地坐下來○○○○6變得容易憤怒或急躁○○○○7感覺膽怯，仿佛有可怕的事情要發(fā)生同樣○○○○下列問卷由醫(yī)生調(diào)查員填寫完畢，請將手機(jī)轉(zhuǎn)交給負(fù)責(zé)醫(yī)生，謝謝！下列問卷由醫(yī)生調(diào)查員填寫完畢，請將手機(jī)轉(zhuǎn)交給負(fù)責(zé)醫(yī)生，謝謝！13.您與否為醫(yī)生調(diào)查員？[單選題]*○是○否14.請將手機(jī)轉(zhuǎn)交給醫(yī)生調(diào)查員填寫，謝謝配合！[填空題]*_________________________________15.調(diào)查員編號：_________

調(diào)查員姓名：_________[填空題]*下列問卷由醫(yī)生調(diào)查員填寫完畢，請將手機(jī)轉(zhuǎn)交給負(fù)責(zé)醫(yī)生，謝謝！16.既往就診次數(shù)[填空題]*由于現(xiàn)在這個(gè)病去看醫(yī)生的次數(shù)，涉及之前看過的下級醫(yī)院_________________________________17.您與否被醫(yī)生診療為下列狀況/疾??？請選出對應(yīng)的疾病并在橫線上填寫確診年份，如

[多選題]*□無□高血壓_________________*□高血脂_________________*□糖尿病_________________*□貧血_________________*□慢性心力衰竭_(dá)________________*□缺血性心臟病_________________*□腦血管功效異常_________________*□哮喘_________________*□慢性腎臟病_________________*□慢性阻塞性肺病_________________*□痛風(fēng)_________________*□類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎_________________*□骨關(guān)節(jié)炎_________________*□纖維肌痛綜合征_________________*□慢性胰腺炎_________________*□慢性膽囊炎_________________*□慢性肝炎/肝硬化_________________*□炎癥性腸病_________________*□膽石癥_________________*□焦慮癥_________________*□抑郁癥_________________*□惡性腫瘤（癌）□其它疾病18.您被確診的腫瘤名稱：_________

確診時(shí)間：__________年[填空題]*19.請?zhí)顚懩_診的其它疾病名稱及確診時(shí)間。

①______________(疾病名稱）

確診時(shí)間：______年

②______________(疾病名稱）

確診時(shí)間：______年

③______________(疾病名稱）

確診時(shí)間：______年

④______________(疾病名稱）

確診時(shí)間：______年

⑤______________(疾病名稱）

確診時(shí)間：______年

⑥______________(疾病名稱）

確診時(shí)間：______年

[填空題]20.您與否做過手術(shù)？[單選題]*○是○否21.請您填寫具體的手術(shù)名稱及手術(shù)時(shí)間

手術(shù)1：____年

手術(shù)名稱：_______________________

手術(shù)2：____年

手術(shù)名稱：_______________________

手術(shù)3：____年

手術(shù)名稱：_______________________

手術(shù)4：____年

手術(shù)名稱：_______________________

手術(shù)5：____年

手術(shù)名稱：_______________________[填空題]22.您的家族組員與否患有下列疾??？[多選題]*□食管癌、胃癌、結(jié)腸癌□潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病□乳糜瀉□無23.輔助檢查[多選題]*□無□胃鏡、腸鏡_________________*□食管有關(guān)檢測（食管測壓、食管PH監(jiān)測等）_________________*□化驗(yàn)報(bào)告_________________*□影像學(xué)_________________*□其它_________________*□照片另存24.診療：[填空題]_________________________________25.過去三個(gè)月中，您與否覺得咽喉部有哽咽或有東西黏附？[單選題]*○是○否26.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________27.您覺得咽喉部有哽咽或有東西黏附的頻率是？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日一次○每日多次或持續(xù)存在28.在您餐間不進(jìn)食的時(shí)候，覺得咽喉部有哽咽或有東西黏附有多頻繁？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)29.咽喉有哽咽或有東西黏附的感覺影響您的吞咽有多頻繁？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)30.這種感覺一般有多嚴(yán)重？（0-10分）（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1031.近來3個(gè)月內(nèi)，您在吞咽后與否覺得食物或飲料粘附在胸部或通過胸部時(shí)很緩慢？[單選題]*○是○否32.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________33.您出現(xiàn)吞咽后食物或飲料粘附在胸部或通過胸部時(shí)很緩慢的頻率有多少？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在34.這種感覺一般有多嚴(yán)重？（0-10分）（NRS）[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1035.過去三個(gè)月中，您與否覺得胸骨后疼痛（與心臟問題無關(guān)）？[單選題]*○是○否36.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________37.近來3個(gè)月中，您覺得胸骨后疼痛有多頻繁(與心臟問題無關(guān))？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在38.當(dāng)您有胸痛時(shí)，您感覺疼痛像燒灼樣有多頻繁？(占胸痛次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)39.您感到胸痛癥狀時(shí)，伴有吞咽后食物黏附的感覺有多頻繁？(占胸痛次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)40.您胸痛的嚴(yán)重程度有多少？（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1041.近來3個(gè)月內(nèi)，您與否出現(xiàn)燒心（胸部灼燒樣不適或疼痛）？[單選題]*○是○否42.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________43.近來3個(gè)月內(nèi)，您燒心(胸部灼燒樣不適或疼痛)有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在44.在您按照推薦的原則劑量每日2次服用治療抗反流的藥品時(shí)，您與否仍持續(xù)有這種燒心(胸部燒灼樣不適或疼痛)？[單選題]*○否○是○我不懂得由于我沒有嘗試過這樣的治療45.您燒心的嚴(yán)重程度有多少？（NRS）[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1046.近來三個(gè)月，您與否出現(xiàn)食物反流/反酸的狀況？[單選題]*○是○否47.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________48.近來一周，您覺得有東西從胃部向上移動而感到不適有多頻繁？[單選題]*○歷來沒有○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在49.近來一周，您口腔內(nèi)有酸味有多頻繁？[單選題]*○歷來沒有○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在50.您認(rèn)為癥狀的嚴(yán)重程度為NRS[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1051.近來3個(gè)月，您咽下食物后與否有反入口中？（反芻）[單選題]*○是○否52.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________53.近來3個(gè)月，您咽下食物后反入口中有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在54.食物反入口腔之前，您干嘔有多頻繁？(占食物反上來次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)55.這種反芻的嚴(yán)重程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1056.近來3個(gè)月內(nèi)，您與否在進(jìn)食日常餐量后（您正常時(shí)吃的食物量）覺得飽脹不適以致影響您的日?；顒覽單選題]*○是○否57.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________58.近來3個(gè)月內(nèi)，您在進(jìn)食日常餐量后(您正常時(shí)吃的食物量)覺得飽脹不適以致影響您的日常活動有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在59.飽脹感的嚴(yán)重程度有多少？（NRS）[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1060.近來3個(gè)月內(nèi)，您與否由于感到過飽以致于無法完畢日常餐量的進(jìn)食[單選題]*○是○否61.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________62.近來3個(gè)月，您由于感到過飽以致于無法完畢日常餐量的進(jìn)食有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在63.早飽的嚴(yán)重程度是？(NRS)[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1064.近來3個(gè)月中，您與否覺得腹部脹氣或看得出腹部不尋常的大[單選題]*○是○否65.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________66.近來3個(gè)月中，您覺得腹部脹氣或看得出腹部不尋常的大有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在67.這種腹脹的嚴(yán)重程度為(NRS)[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1068.近來3個(gè)月中，您與否感到噯氣不適以致影響您的日?；顒覽單選題]*○是○否69.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________70.近來3個(gè)月中，您感到噯氣不適以致影響您的日?；顒佑卸囝l繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在71.這種噯氣的嚴(yán)重程度為NRS[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1072.近來六個(gè)月，您與否存在食欲下降/無食欲[單選題]*○是○否73.您出現(xiàn)這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________74.近來六個(gè)月，您食欲下降/無食欲有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在75.您認(rèn)為癥狀的嚴(yán)重程度為NRS[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1076.近來六個(gè)月內(nèi)，您與否有腹痛?[單選題]*○是○否77.您腹痛的區(qū)域是？[多選題]*□1□2□3□4□5□6□7□8□978.您出現(xiàn)中上腹痛有多久了？[填空題]*_________________________________79.近來3個(gè)月內(nèi)，您有中上腹部(2)疼痛或燒灼感以致影響您的日?；顒佑卸囝l繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在80.這種中上腹(2)的疼痛強(qiáng)烈程度為(NRS)[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1081.這種中上腹部疼痛或燒灼感在排便后好轉(zhuǎn)或消失有多頻繁？(占疼痛或燒灼感次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)82.您出現(xiàn)右上腹痛有多久了？[填空題]*_________________________________83.近來6個(gè)月，您覺得右上腹疼痛的頻率有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在84.這種右上腹疼痛的強(qiáng)烈程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1085.這種疼痛(右上腹/中上腹)持續(xù)30分鐘或更長時(shí)間有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)86.這種疼痛逐步加重至穩(wěn)定且嚴(yán)重的程度有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)87.這種疼痛在發(fā)作間期可完全消失有多頻繁(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)88.這種疼痛讓您停止日常生活或迫使您立即看醫(yī)生或看急診有多頻繁(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)89.這種疼痛發(fā)生在排便前、排便時(shí)，排便后有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)90.這種疼痛能夠通過體位(從臥位坐起或由坐位站立)而緩和有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○00%(從不)○110%○220%○330%○440%○550%○660%○770%○880%○990%○10100%(總是)91.這種疼痛可在使用減少胃酸的藥品后緩和有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○從沒用過藥○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)92.您出現(xiàn)這種腹痛（3-9）有多久了？[填空題]*_________________________________93.近來6個(gè)月，您覺得腹痛（3-9）有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在94.這種腹痛（3-9）的強(qiáng)烈程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1095.您在排便前后(指排便前、排便過程中或排便剛結(jié)束時(shí))出現(xiàn)的這種腹痛有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)96.當(dāng)您有這種疼痛時(shí)，您的大便比平時(shí)變稀或變干硬有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)97.您有這種疼痛時(shí)，您的排便次數(shù)比平時(shí)增加或減少有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)98.這種疼痛在您的月經(jīng)期加重有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)99.這種疼痛在餐后開始出現(xiàn)或加重有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)100.當(dāng)您有這種疼痛時(shí)，限制或制約您的日?；顒?如上班、家務(wù)勞動和社交活動)有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)101.您的這種腹痛是持續(xù)性的或近乎是持續(xù)性的嗎？(持續(xù)性是指疼痛在人蘇醒的時(shí)候從不消失)[單選題]*○是○否102.近來3個(gè)月內(nèi)，您與否有惡心？[單選題]*○是○否103.您出現(xiàn)惡心有多久了？[填空題]*_________________________________104.近來3個(gè)月，您覺得惡心的頻率有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在105.這種惡心的強(qiáng)烈程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10106.近來3個(gè)月內(nèi)，您與否有嘔吐？[單選題]*○是○否107.您出現(xiàn)嘔吐有多久了？[填空題]*_________________________________108.近來3個(gè)月，您出現(xiàn)嘔吐的頻率有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在109.這種嘔吐的強(qiáng)烈程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10110.近來3個(gè)月，您與否有排便異常？[單選題]*○是○否111.您的排便異常重要是？[多選題]*若選其它請寫明病程、頻率、嚴(yán)重程度□便秘□腹瀉□其它_________________*112.近3個(gè)月，您排過下列哪種大便？[多選題]*□1-2型□3-5型□6-7型113.近來3個(gè)月，在不使用止瀉藥時(shí)，您排干硬便或干球狀便（1型或2型）有多頻繁？[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）114.過去三個(gè)月中，您在未使用瀉藥或灌腸藥劑的狀況下，排便次數(shù)不大于3次/周的狀況有多頻繁？[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）115.近來3個(gè)月，您排便費(fèi)力有多頻繁（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）116.近來3個(gè)月，您與否有排便后未完全排盡的感覺？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○是○否117.近來3個(gè)月，您在排便后有未完全排盡的感覺有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）118.您出現(xiàn)排便不盡感有多久了？[填空題]*_________________________________119.您覺得您排便不盡感的嚴(yán)重程度為(NRS)?[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10120.近來3個(gè)月，您在排便時(shí)有大便不能通過（即堵塞）的感覺有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）121.近來3個(gè)月，為了排出大便，您按壓腹部或肛門周邊或用手摳大便的狀況有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）122.您出現(xiàn)便秘有多久了？[填空題]*_________________________________123.您覺得您的便秘的嚴(yán)重程度是（NRS）？[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10124.您與否正在使用醫(yī)生處方的止痛藥？[單選題]*○是○否125.您的便秘癥狀在您使用醫(yī)生處方的止痛藥后出現(xiàn)變化嗎？[單選題]*○是○否126.在近來3個(gè)月內(nèi)，未使用藥品或其它方式治療便秘的狀況下，您排糊狀便或水樣便（6或7型）有多頻繁？（占全部排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）127.您出現(xiàn)6-7型大便有多久了？[填空題]*_________________________________128.您覺得您的腹瀉的嚴(yán)重程度是（NRS）？[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10129.您近來6個(gè)月與否出現(xiàn)粘液便[單選題]*○是○否130.您近來6個(gè)月出現(xiàn)粘液便有多頻繁（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）131.您出現(xiàn)粘液便有多久了？[填空題]*_________________________________132.在近來3個(gè)月內(nèi)，您不得不沖向廁所排便有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）133.在近來3個(gè)月中，當(dāng)您的大便不正常時(shí)，一般是什么樣的外觀[單選題]*○一般是便秘（圖中1型或2型外觀）○一般是腹瀉（圖中6型或7型外觀）○便秘和腹瀉都有（在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹瀉）○都不是，我歷來或極少有大便異常134.近來3個(gè)月，最令您不適的癥狀是哪個(gè)？[單選題]*○腹痛○糊狀便或水樣便，或一天內(nèi)排便次數(shù)過多○排硬便或多日不排便○脹氣或腹部不尋常的大○上述都不是，但有其它癥狀(請寫出癥狀)135.近來3個(gè)月內(nèi)，您與否出現(xiàn)大便失禁（帶糞質(zhì)）？[單選題]*○是○否136.近來3個(gè)月內(nèi)，您無意中出現(xiàn)大便失禁（帶糞質(zhì)）有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在137.您出現(xiàn)大便失禁有多久了？[填空題]*_________________________________138.您認(rèn)為您的大便失禁有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10139.近來3個(gè)月內(nèi)，在您不排便時(shí)，與否出現(xiàn)直腸的隱痛、疼痛或壓迫感？（直腸是您大腸的最后部分，就在肛門的上方）[單選題]*○是○否140.近來3個(gè)月內(nèi)，在您不排便時(shí)，出現(xiàn)直腸的隱痛、疼痛或壓迫感有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在141.這個(gè)癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________142.您認(rèn)為這個(gè)癥狀有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10143.報(bào)警癥狀[多選題]*□無□大便帶血□黑便□嘔血□體溫升高□體重下降(非刻意）□聲音嘶啞□頸部或咽喉疼痛□勞力時(shí)胸痛/心臟問題有關(guān)疼痛144.（便血）病程：_________

次數(shù)：______

[填空題]*145.（黑便）病程：_________

次數(shù)：______[填空題]*146.（嘔血）病程：_________

次數(shù)：______[填空題]*147.病程：_________

最高體溫：_______

次數(shù)：__________[填空題]*148.（勞力時(shí)胸痛/心臟有關(guān)疼痛）病程：_________

次數(shù)：______[填空題]*149.體重下降_________Kg/_________(月/年）[填空題]*150.（聲音嘶啞）病程：_________

[填空題]*151.（頸部或咽喉疼痛）病程：_________

頻率：_______

與否加重：________

[填空題]*152.腸道外癥狀[多選題]*填寫病程&頻率□無□尿頻、尿急_________________*□夜尿_________________*□顳下頜關(guān)節(jié)癥狀_________________*□咳嗽_________________*□哮喘_________________*□瘙癢_________________*153.軀體化癥狀[多選題]*□無□關(guān)節(jié)/四肢痛□肌肉痛□頭暈□暈厥□頭痛□腰痛□呼吸困難□疲勞或沒有精神□睡眠障礙□心悸□月經(jīng)問題（女性）□同房時(shí)疼痛或障礙□身體發(fā)麻/刺痛□感到身體某一部分軟弱無力□腦袋發(fā)沉/發(fā)輕□口干□一陣陣發(fā)冷/發(fā)熱□手腳發(fā)重154.關(guān)節(jié)四肢痛有多久了？[填空題]*_________________________________155.近來3個(gè)月內(nèi)，關(guān)節(jié)/四肢痛有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在156.您認(rèn)為關(guān)節(jié)/四肢痛這個(gè)癥狀有多嚴(yán)重？[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10157.近來3個(gè)月內(nèi)，肌肉痛有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在158.肌肉痛有多久了？[填空題]*_________________________________159.肌肉痛有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10160.近來3個(gè)月內(nèi)，頭暈有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在161.頭暈有多久了？[填空題]*_________________________________162.頭暈有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10163.近來3個(gè)月內(nèi)，暈厥有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在164.暈厥有多久了？[填空題]*_________________________________165.暈厥有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10166.近來3個(gè)月內(nèi)，頭痛有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在167.頭痛有多久了？[填空題]*_________________________________168.頭痛有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10169.近來3個(gè)月內(nèi)，腰痛有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在170.腰痛有多久了？[填空題]*_________________________________171.腰痛有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10172.近來3個(gè)月內(nèi)，呼吸困難有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在173.呼吸困難有多久了？[填空題]*_________________________________174.呼吸困難有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10175.近來3個(gè)月內(nèi)，疲勞或沒有精神有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在176.疲勞或沒有精神有多久了？[填空題]*_________________________________177.疲勞或沒有精神有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10178.近來3個(gè)月內(nèi)，睡眠障礙有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在179.睡眠障礙有多久了？[填空題]*_________________________________180.睡眠障礙有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10181.近來3個(gè)月內(nèi)，心悸有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在182.心悸有多久了？[填空題]*_________________________________183.心悸有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10184.近來3個(gè)月內(nèi)，月經(jīng)問題有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在185.月經(jīng)問題有多久了？[填空題]*_________________________________186.月經(jīng)問題有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10187.近來3個(gè)月內(nèi)，sex問題有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在188.sex問題有多久了？[填空題]*_________________________________189.sex障礙有多嚴(yán)重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10190.近來3個(gè)月內(nèi)，身體發(fā)痛或發(fā)麻問題有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在191.身體發(fā)麻/發(fā)痛有多久了？[填空題]*_________________________________