新甲型H1N1流感重癥與危重病人的護理

PAGEPAGE4新甲型H1N1流感重癥與危重病人的護理一、H1N1的高危人群（一）以下人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應當給予高度重視：1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；5.年齡≥65歲的老年人。（二）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學檢查有肺炎征象；7.LDH、CK-MB等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎疾病明顯加重。在重癥病例中，病人一般在出現(xiàn)癥狀后3至5天內(nèi)病情開始惡化。這種惡化的速度很快，許多病人24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，需要立即收入重癥監(jiān)護室。（三）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。美國和墨西哥的資料：H1N1的病人需要住院0.3-0.6%，需要住入ICU0.05-0.1%（全國人口總數(shù)），中國人的比例可能會低一些，但由于我國人口基數(shù)大，所以我們要早做好準備，來應對重癥和危重癥病人的增加。目前許多醫(yī)院都在擴大監(jiān)護床位數(shù)，并配備監(jiān)護和治療設備，但要在短期內(nèi)培養(yǎng)大量的監(jiān)護護士卻不容易，所以我們在提前做好準備，做好培訓。在衛(wèi)生部28日組織的全國甲型H1N1流感醫(yī)療救治培訓班的講座中，有關(guān)專家提到，重癥甲流病人的護理和一般危重癥病人的護理有一定的差別，主要是針對一甲流傳染性強，交叉感染防護更應嚴格，呼吸道防護和手消毒更應嚴格。對參加醫(yī)護工作的所有人員及密切接觸過的病人應進行癥狀監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)交叉感染者，以防止疫情在醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)、蔓延。二是其救治和護理尚需摸索經(jīng)驗，還需要進一步探索。二、重癥與危重病人的護理護理病人時，護士需要24小時在病人身邊監(jiān)護，要注意四大重點：一要保證氣道通暢;二要保證對呼吸功能的監(jiān)護和支持;三要監(jiān)護病人的循環(huán)功能并給予支持;四要注意藥物的安全使用，要遵醫(yī)囑及時準確有效應用各種藥物，并觀察藥物的療效和不良反應。在進行氣道的有創(chuàng)操作和吸痰時，護士要特別注意進行有效的防護，而且要減少對危重癥不張、減少肺損傷和感染機會。無創(chuàng)通氣是指經(jīng)鼻/口鼻面罩，而不需要經(jīng)有創(chuàng)性人工氣道進行的氣道正壓機械通氣。在SARS流行期間，發(fā)揮了很大的作用，同樣在H1N1流行期間我們也可以使用無創(chuàng)通氣。要取得良好的通氣效果，正確的護理是很重要的。三、無創(chuàng)呼吸機的使用和護理無創(chuàng)通氣適用于清醒、合作、耐受性好的病人。護理主要包括以下幾個方面。（1）病人方面：病人初次接受面罩無創(chuàng)呼吸機治療時，病情危急容易產(chǎn)生不適應感覺，認為面罩罩住鼻腔，氣悶，不知道怎樣呼吸為好，易產(chǎn)生緊張情緒。做好心理上的護理。在應用BiPAP無創(chuàng)通氣前詳細介紹其對病人的益處，告訴病人在治療期間如何配合，放松平靜地呼吸就能引發(fā)BiPAP呼吸機按自己的呼吸節(jié)律進行輔助呼吸。對病人和家屬做好解釋工作，使其樹立信心。（2）意識清醒且能合作的病人，取仰臥位或坐位，嗜睡病人為避免舌根后墜而取側(cè)臥位。使用BiPAP呼吸機不需要建立人工氣道，是經(jīng)病人的呼吸道進行通氣，所以保持氣道通暢。（3）確保通氣回路密閉性：根據(jù)病人臉形選擇密閉程度好的鼻罩或全面罩。鼻罩適用于神志清醒，能閉嘴呼吸的病人。對需要高壓力支持或張口呼吸者，應使用全面罩。用尼龍頭帶密閉固定于病人面部，并隨時調(diào)整面罩位置及尼龍帶的松緊度，以防漏氣，各輸氣管道應連接緊密，防止脫落，設置好報警,確保呼吸機運轉(zhuǎn)正常。（4）在通氣治療期間，要嚴密注意病人血氣、SPO2、意識及呼吸情況，保證使病人得到足夠的通氣和氧合。保持呼吸道通暢。在治療過程中，經(jīng)常給病人翻身拍背，鼓勵其咳嗽，清除積痰。保持呼氣口通暢,出氣孔不要對著醫(yī)護人員，避免感染。（5）給予心理支持，減輕病人的焦慮:許多病人因病情危重，又被隔離，而易產(chǎn)生悲觀情緒，再加上不適應面罩通氣，幽閉恐懼癥，很易產(chǎn)生焦慮而導致病情加重。所以護士應關(guān)心、安慰病人，提供心理支持，包括陪伴病人，提供指導等，增加病人的安全感，使病人與呼吸機更好的同步。（6）合并癥的護理：在BiPAP治療期間，護士應密切觀察可能發(fā)生的危及病人生命的合并癥，主要包括誤吸、心肺并發(fā)癥、通氣不足導致的意識改變等。在使用全面罩時,護士尤其應該注意病人是否存在誤吸的危險,注意觀察病人的表情、SPO2、BP等。無創(chuàng)治療期間，盡量減少病人經(jīng)口進食，或在進食一小時后再進行無創(chuàng)治療。對于應用過高IPAP、EPAP的病人，護士要注意觀察血液動力學指標的改變。若病人在治療期間出現(xiàn)不能耐受面罩、病情惡化、意識水平下降、呼吸窘迫、紫紺等情況時，應立即停止無創(chuàng)通氣，進行氣管內(nèi)插管進行有創(chuàng)通氣。（7）減少無創(chuàng)通氣帶給病人的身體不適。主要包括：鼻摩擦壓力，刺激性角膜炎、胃腸脹氣、粘膜干燥等。措施包括：面罩大小合適，配帶時松緊度適宜，面罩與皮膚接觸部分墊三角型泡沫墊或給病人貼上貼膜。護士要經(jīng)常觀察鼻梁和鼻翼兩側(cè)的皮膚是否發(fā)紅，有無破損，必要時調(diào)整面罩位置。防止刺激性角膜炎的關(guān)鍵是無創(chuàng)通氣時嚴防鼻梁根部漏氣，如出現(xiàn)角膜炎，可滴用抗生素眼藥水。胃腸脹氣一般可以通過胃腸減壓來解決。無創(chuàng)通氣需要我們投入更大的護理人力。四、有創(chuàng)機械通氣的使用和護理如果病人不能耐受無創(chuàng)通氣或病情惡化，無創(chuàng)通氣效果不好應及時進行氣管插管，使用有創(chuàng)機械通氣。這時的護理主要是：（1）基礎護理：病室要自然通風或有條件的話安置在負壓病房，根據(jù)病情選擇漱口液每天進行兩次口腔護理，尿管護理，皮膚護理，翻身拍背，預防壓瘡。無負壓病房要通風良好。（2）人工氣道的管理。首先是氣管插管的安全性評價，這是病人的生命線，每班檢查插管的深度，氣管插管(ETT)深度：成人經(jīng)口：門齒22土2cm；兒童:口唇12土(年齡/2)。隨時判斷插管的位置，可以通過看兩側(cè)的胸廓起伏是否一致，聽診呼吸音，或是通過X-ray等方法。氣囊的管理：每班監(jiān)測氣囊壓20~25cmH2O。采用最小閉合容量技術(shù)(MOV)為進行氣囊充氣，不需要常規(guī)放氣囊。氣道濕化：氣道溫度保持320（3）設好報警上下限，保證病人機械通氣的安全。在治療過程中要盡量避免引起呼吸機相關(guān)的肺損傷，對于ARDS的病人可實施保護性肺通氣策略，小潮氣量通氣、高PEEP，必要時實施肺復張策略和俯臥位通氣，這是要注意監(jiān)測氣道壓的變化。此外還要預防VAP：病人沒有禁忌癥時要保證半臥位:床頭抬高30~45度；正確清除氣囊上滯留物，防治反流；采用無菌吸痰技術(shù)；及時倒棄呼吸機管道內(nèi)的冷凝水，防止返流入病人氣道；有效的氣道濕化；每日進行喚醒實驗，評估病人的自主呼吸能力，盡早拔除氣管插管，或?qū)嵤┯袆?chuàng)無創(chuàng)序貫治療。3.另外在呼吸支持方面，對于危重癥病人，有條件時也可以實施體外膜氧和技術(shù)，來挽救病人的生命，提高生存率。五、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護和護理重癥H1N1病人也可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭，我們也要加強監(jiān)護，觀察并評估病人的中心靜脈壓，必要時放置漂浮導管或PICCO進行血流動力學的監(jiān)測。評估外周循環(huán)和灌注時注意觀看：外周四肢是否溫暖，毛細血管充盈時間<2sec，尿量>0.5ml/kg/hour。保持靜脈通路的開放，遵醫(yī)囑給與補液和升壓藥，合并休克時給予相應抗休克治療。維持出入量平衡，避免加重肺水腫。六、其他臟器的監(jiān)護腎功能：包括肌酐、尿素氮測定、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時尿量的監(jiān)測等。重癥者腎功能急劇惡化時可進行持續(xù)腎臟替代治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。保持水電解質(zhì)的平衡：根據(jù)研究重癥甲流病人在治療中?？沙霈F(xiàn)低鉀血癥，原因不清楚，或許與抗病毒藥物有關(guān)，我們要注意鉀的測定，及時準確的進行補鉀。注意由此引起的心律失常。之前我們提到重癥與危重癥甲型H1N1流感病人護理的不同之處就是要加強病人和醫(yī)務人員的防護：這類病人最好單間或同類病人放置一起治療，床單位之間距離一米以上。要求有自然通風或有機械通風。醫(yī)護人員在接觸病人時保持一米以上的距離，戴外科口罩，方法要正確，光滑面朝外，密合良好，濕了或超過四小時更換。為防止H1N1通過氣溶膠傳播的可能，專家建議在進行氣管插管、氣管鏡檢查或吸痰時盡量戴N95口罩和護目鏡。嚴格實施手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后要洗手或進行快速手消毒，必要時穿隔離衣。吸痰時可使用一次性密閉式吸痰管，呼吸機呼出氣端加裝過濾器，呼吸機排氣口應放置在出風口附近，減少病毒的污染。實施分組護理，甲型H1